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睾丸肿瘤 黄谋. 一. 病因与流行病学及病理 1. 睾丸肿瘤占男性肿瘤的 1-1.5% ,占泌尿系肿瘤的 5% 。大 部分是生殖细胞肿瘤( 90-95% )。非精原细胞肿瘤高发 年龄 21-30 岁,精原细胞肿瘤 31-40 岁。 2. 危险因素:隐睾或睾丸未降。家族遗传。对侧睾丸肿瘤, 不孕不育。

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1 睾丸肿瘤 黄谋

2 一. 病因与流行病学及病理 1. 睾丸肿瘤占男性肿瘤的 1-1.5% ,占泌尿系肿瘤的 5% 。大 部分是生殖细胞肿瘤( 90-95% )。非精原细胞肿瘤高发 年龄 21-30 岁,精原细胞肿瘤 31-40 岁。 2. 危险因素:隐睾或睾丸未降。家族遗传。对侧睾丸肿瘤, 不孕不育。 3. 病理: 生殖细胞肿瘤(曲细精管内生殖细胞肿瘤、精原细胞 肿瘤、胚胎癌、卵黄囊瘤或内胚窦瘤、绒癌、畸胎瘤 或癌)。 非生殖细胞肿瘤(间质细胞肿瘤 Leydig ,支持细胞肿 瘤 sertoli )

3 一. 病因与流行病学及病理 4. 分期: pTis ,曲细精管内生殖细胞肿瘤( Tis ) pT1 ,局限于睾丸、附睾,不伴血管 / 淋巴管浸润,可侵犯 睾丸白膜,但无鞘膜浸润。 pT2 ,局限于睾丸、附睾,伴血管 / 淋巴管浸润,可侵犯 睾丸白膜,有鞘膜浸润。 pT3 ,肿瘤侵犯精索,有或无血管 / 淋巴管浸润。 pT4 ,肿瘤侵犯阴囊,有或无血管 / 淋巴管浸润。

4 一. 病因与流行病学及病理 N 区域淋巴结: N1 :单个或多个转移淋巴结,最大直径 <2cm 。 N2 :单个或多个转移淋巴结, 2cm< 最大直径 <5cm 。 N3 :转移淋巴结 >5cm 。 S 血清标志物: S1 : AFP<1000ng/ml, HCG<5000IU/L, LDH< 正常值的 1.5 倍。 S2 : 100010000ng/ml, HCG>50000IU/L, LDH> 正常值的 10 倍。

5 二. 诊断 1. 症状及体征:多见于 30-40 岁。无痛性肿块,或阴囊钝痛及 下坠感。 Gynecomastia. 10% 表现为睾丸附睾炎而误诊。 可疑病例超过 B 超检查。 体检:阴囊检查,全身检查(腹,胸,颈部,脑)

6 二. 诊断 睾丸肿瘤病人检查流程: 1. 症状及阴囊、全身查体(腹,胸,颈部,脑)。 2. 血常规,生化,凝血,血型,甲乙丙, HIV , Syphilis. 3. 胸片、心电图(心肺功能,心脏 B 超、动态、平板运动) 4.B 超(肝、泌尿系)。睾丸 B 超、腹膜后淋巴结(敏感性 100% ) 5.CT 6. 瘤标 AFP , HCG , LDH

7 二. 诊断 6.AFP : α-fetoprotein, 半衰期 4-6 天,绒癌及纯精原癌正常。 100% 卵黄囊瘤, 70% 胚胎癌, 50% 畸胎瘤,升高。 7.HCG : human chorionic gonadotropin. 半衰期 24-36h 。 100% 绒癌, 40-60% 胚胎癌, 10-30% 精原细胞瘤,升高。 8.LDH : lactic acid dehydrogenase. 与治疗体积有关。 80% 进展性睾丸肿瘤 LDH 升高。

8 三. 治疗(精原细胞瘤的治疗) I 期精原细胞瘤的治疗 1.Ia 及 I b期精原细胞瘤的治疗:睾丸根治性术后,严密监 测、辅助性放疗、 1-2 周期的单纯顺铂的辅助化疗。 I 期精原细胞瘤: 1.1 睾丸根治术 + 严密监测,要有良好的依从性。 pT1 和 pT2 的患者术后严密监测,复发多在前两年内。 5 年内复 发率为 15-20% 。 1.2 辅助性放疗: 20G 。肾脏和阴囊保护。主动脉旁区。 1.3 辅助性放疗:卡铂。单周或双周 1.4 Is 期精原细胞瘤的治疗:总剂量 20G 的辅助性放疗。

9 三. 治疗(精原细胞瘤的治疗) IIa/IIb 期精原细胞瘤治疗:标准治疗是放疗。( 30,36G )。 6 年无瘤生存率可达 95% , 89% 。 IIb 期肿瘤不愿放疗,可选择 3 个疗程 BEP 或 2 个疗程 EP 。 IIc/III 期: 4 个疗程的 BEP 方案,预后中等的患者, 5 年生存率 80% 。预后差的患者, 5 年无进展生存率 45-50% 。瘤标下 降缓慢,预后不好。 DDP,cisplatin. 依托泊疳 Etoposide , 也叫 VP-16 。博来霉素 BLM ( blaemycin ).

10 三. 治疗(非精原细胞瘤的治疗) I 期非精原细胞瘤的治疗 1. 根治性睾丸切除术: 2. 腹膜后淋巴结清扫术: RPLND , retroperitoneal lymph node dissection, I 期 NSGCT 有 30% 的患者存在腹膜后淋巴 结转移, RPLND 术后需加辅助化疗。无淋巴结转移,不需 特殊治疗。 左侧腹膜后 RPLND ,与左侧结肠旁沟入路,单侧腹膜后 RPLND ;右侧腹膜后组织行双侧腹膜后 RPLND 。 并发症:肾蒂出血,乳糜腹,肺不张,肠粘黏,肠梗阻,肠 瘘,胰腺炎,胰腺瘘。 ulcer ,切口感染及裂开。

11 三. 治疗(非精原细胞瘤的治疗) 3. 辅助化疗: BEP ;顺铂( DDP ),依托泊疳 VP-16 ( etopide ),博来 霉素 Bleomycin ( BLM )。 2-4 疗程 EP 方案: DDP+Bleomycin VIP 方案: VP-16+IFO ( ifosfamide ) +DDP (挽救性治疗 方案) 4. 监测: I 期 NSGCT 进行监测和密切观察亦属于治疗方案的 范畴。定期 --- 体检,肿瘤标志物,胸片,腹部 CT 。

12 三. 治疗(非精原细胞瘤的治疗) IIa 及 IIb 期非精原细胞瘤的治疗:治愈率 98% 1. 瘤标不升高的 IIa 及 IIb 期非精原细胞瘤:可选择腹膜后淋巴 结清扫。 2. 瘤标升高的 IIa 及 IIb 期非精原细胞瘤: 3-4 疗程的 BEP 后, 30% 的患者需行残余肿瘤切除。或 NS-RPLND+2 个疗程的 BEP 。

13 三. 治疗(非精原细胞瘤的治疗) IIc 及 III 期非精原细胞瘤的治疗: 4 个疗程的 BEP 方案。 预后中等的患者, 5 年生存率 80% 。化疗后,胸腹部 CT ,及 瘤标,如均正常,随访。如瘤标正常, CT 发现肿块 3cm ,随访,或手术,或放疗。 预后差的患者,标准治疗为 4 个疗程的 BEP 方案。 5 年无进展 生存率为 45-50% 。瘤标下降缓慢,预后不佳。

14 四. 转移性肿瘤的治疗 1. 肿瘤再评估: 2 个疗程的化疗后,再评估。影像学 + 瘤标。 如 SD 或 PR ,则继续化疗。如进展,推荐在诱导化疗结束 后,肿瘤切除术。如 2 个疗程的化疗后,瘤标仍升高,换 新的化疗方案。或 Salvage chemotherapy 。 2. 残余肿瘤的切除: 精原细胞瘤,残余肿瘤有进展,选择 Salvage chemotherapy 。 必要时手术或放疗。 非精原细胞瘤,残余肿瘤,即使瘤标正常,选择手术。在 化疗结束后 4-6 周手术。

15 四. 转移性肿瘤的治疗 3. 二次手术后巩固治疗: 二次手术后,病理为坏死组织,或成熟畸胎瘤,则随访。 不能完整切除,或组织中含有不成熟畸胎瘤成分,选 2 个疗 程以 DDP , cisplatin 为主的化疗方案。 4. 复发病灶的 Salvage therapy 。 精原细胞瘤: 化疗,以顺铂或卡铂为基础的一线方案中未用过的方案。 VIP , VeIP , TIP 。 VIP 最常用。 放疗, 3cm 复发病灶,化疗 + 放疗。

16 四. 转移性肿瘤的治疗 非精原细胞瘤: 一线化疗后,复发病灶的标准 Salvage chemotherapy 方案有: VIP , TIP , VeLP ,均 4 个疗程。 15-40% 的患者经 Salvage chemotherapy 后可获得长期缓解。 VIP 优于 TIP , VeLP 。 如仍未缓解,高剂量联合化疗。高剂量联合化疗失败,放疗 +GEMOX 方案。

17 四. 转移性肿瘤的治疗 复发病灶的手术治疗: NS-RPLND 和远处转移灶的切除。化疗或放疗后,行 RPLND 。非精原细胞瘤,以顺铂为基础的化疗,完整切 除复发病灶,可再次降低复发率。

18 四. 转移性肿瘤的治疗 脑转移患者: 初次阻断中发现脑转移的患者预后差。复发时发现脑转移, 5 年生存率仅为 2-5% 。首选化疗,联合放疗对患者最有益。

19 五. 随访 1. 体检腹部,阴囊,对侧睾丸。全身查体(腹,胸,颈部, 脑)。 2. 血常规,生化。 3.B 超(肝、泌尿系)。睾丸 B 超、腹膜后淋巴结(敏感性 100% ) 4.CT 5. 瘤标 AFP , HCG , LDH 大多数肿瘤在治疗后 2 年内复发,应密切随访。

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