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腹部 Abdominal examination 腹部检查 Abdominal examination 复旦大学医学院附属中山医院.

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1 腹部 Abdominal examination 腹部检查 Abdominal examination 复旦大学医学院附属中山医院

2 腹部的组成和范围 组成 -腹壁、腹腔及腹腔内脏器 (消化、泌尿、生殖、内分泌、造血及 大血管等)

3 上:膈顶 下:骨盆底 前:肋骨下缘和剑突至 耻骨联合和腹股 沟韧带及腹壁 后:肋骨、脊柱、 骨盆壁和腰肌 侧:第 10 ~ 11 肋骨至 髂嵴和腹壁

4 腹部的体表标志 肋弓下缘 胸骨剑突 腹上角 脐 髂前上棘 腹股沟韧带 耻骨联合 腹中线 腹直肌外缘 第 12 肋骨 肋脊角

5 腹部分区-四区法 通过脐划-水平线和垂直线 将腹部分为四个区 右上腹部( right upper quadrant ) 右下腹部( right lower quadrant ) 左上腹部( left upper quadrant ) 左下腹部( left upper quadrant )

6 腹部分区-九区法 方法: 水平线:肋弓线-两肋弓下缘 的连线 髂棘线-两髂前上棘 的连线 垂直线:两髂前上棘至腹中线连线 的中点上的 2 条垂直线

7 腹部分区-九区法 右上腹部(右季肋部 right hypodriac region ) 上腹部( epigastric region ) 左上腹部(左季肋部 Left hypodriac region ) 右侧腹部(右腰部 right lumber region ) 中腹部(脐部 umbilical reglon ) 左侧腹部(左腰部 left lumber reglon ) 右下腹部(右髂部 right iliac region ) 下腹部(耻骨上部 hypogastric region ) 左下腹部(左髂部 left iliac region )

8 腹部九区及相应脏器 右上腹部 上腹部 左上腹部 -肝右叶、胆囊、结肠 -胃、肝左叶、十二指肠、 - 脾、胃、结肠肠曲 肝曲、右肾、肾上腺 胰头体、横结肠、腹主 胰尾,左肾、肾上 动脉、大网膜 腺 右侧腹部 中腹部 左侧腹部 -升结肠、空肠 -小肠、下垂胃和横结肠 - 降结肠、空、回肠 右肾 腹主动脉、大网膜、 左肾 输尿管、肠系膜及 淋巴结 右下腹部 下腹部 左下腹部 -盲肠、阑尾、回肠末端 -回肠、乙状结肠、 - 乙状结肠、淋巴结 淋巴结、右侧卵巢和输 输尿管、膀胱、 左侧卵巢和输卵管 卵管 (f) 、右侧精索( m ) 子宫( f ) (f) 左侧精索( m )

9 Biliary colic GERD or peptic ulcer hepatic cause Splenic causes(infarct) mesentenic ischaemia Appendicitis diverticular disease tuble Pregnancy IBS Ovarion torsion

10 Purpose of clinical examination To find evidence in support of or against the differential diagnosis you are considering after taking the history. It should be thorough enough so as not to miss other possibilities that you had not considered. To consider causes and effects of each putative diagnosis.

11 视诊( inspection ) 视诊内容: 腹部外形呼吸运动 腹壁静脉胃肠型 腹部搏动腹壁皮肤

12 视诊( inspection ) 腹部外形 正常外形:平坦、饱满、低平 全腹膨隆:前腹壁明显高于肋缘 与耻骨联合水平面 -生理性:肥胖、妊娠晚期

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14 -病理性: 腹腔积液呈蛙腹状:见于肝硬化、心功 能不全、缩窄性心包炎、肾 病综合征、结核性腹膜炎 胃肠胀气呈球形:见于肠梗阻、肠麻痹 巨大包块呈球形:见于巨大卵巢囊肿和 畸胎瘤 肥胖与腹腔积液的鉴别:脐膨出是积液, 脐凹陷是肥胖 腹围的测量方法:空腹、排大小便后软 尺绕脐-周的厘米数

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16 局部膨隆 -部位、外形、搏动、与体位和呼吸运 动的关系 -病因:增大脏器、肿瘤、炎性包块、 局部积液和胀气、腹壁上肿块 和疝等 腹壁上肿块与腹腔内肿块的鉴别 -作屈颈抬肩动作,使腹肌收缩,如肿 块明显则位于腹壁上,反之位于腹腔内

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18 全腹凹陷 - 前腹壁明显低于肋缘与耻骨联合水平 面,严重时呈舟状腹( scaphoid abdomen ) - 病因:消瘦、严重脱水、恶液质、膈 疝、急性弥漫性腹膜炎、膈肌麻痹等 局部凹陷 - 腹壁疝、手术后疤痕收缩

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21 呼吸运动 正常呼吸运动 - 腹式呼吸:男性、儿童为主 - 胸式呼吸:女性为主 腹式呼吸减弱或消失 - 腹膜炎、大量腹水、膈肌麻痹、剧 烈腹痛等 腹式呼吸增强 - 癔病、胸腔积液

22 腹壁静脉 正常人看不清楚、较瘦老年人可见少数 不纡曲静脉 显露 扩张和曲张,严重时呈水母头状 血流方法的检查:选一段无分支的腹壁 静脉进行检查,可鉴别门静脉 高压,上腔静脉阻塞,下腔静 脉阻塞

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25 胃肠型和蠕动波 - 胃型:幽门梗阻 - 肠型:肠梗阻 腹部搏动 - 动脉瘤、三尖瓣关闭不全 腹壁皮肤 - 紫纹、妊娠纹

26 Inspection Asymmetry Distension (fat, fluid, fetus, flatus, faeces) Veins: filling direction, caput medusa Lumps and bumps (masses) Scars (previous surgery) Peristalsis (intestinal obstruction) Striae (Obesity, pregnancy-white, Cushing Syndrome-purple) Pulsation

27 触诊( palpation ) 患者体位 - 低枕仰卧两手平放于躯干两侧 两膝屈曲并稍分开,作缓慢腹式呼吸

28 检查方法: - 手掌温暖平放于腹部,用掌指关节和 腕关节活动,由浅入深,从健康部位 开始逐渐移向病区,多呈逆时针方向。 触诊方法: - 浅部触诊:钩指触诊 - 深部触诊:深部滑行触诊、深压触诊、 双手触诊、浮沉触诊

29 Palpation Superficial palpation is to detect tenderness, rebound tenderness, guarding or rigidity. Deep palpation is to detect organomegaly and masses. Do not hurt the patients!! If the patient with pain, examine the hernial orifices carefully for a strangulated hernia.

30 腹壁触诊内容 腹壁紧张度 胆囊 压痛与反跳痛 脾脏 腹块 肾脏 波动感 胰腺 肝脏 正常腹部可触及脏器

31 Attention During superficial palpation for guarding and tenderness, look at the face to check for reaction to pain.

32 腹壁紧张度 正常柔软,稍有阻力 全腹紧张度增加 - 板状腹:急性胃穿孔 - 柔韧感:结核性腹膜炎 - 腹腔积液、胀气、腹壁紧张度增加

33 腹壁紧张度 局部腹壁紧张度增加 - 腹腔内脏器炎症累及周围腹膜 腹壁紧张度减弱或消失 - 年老体弱、多产妇、慢性消耗性疾病、 放腹水后 - 消失:重症肌无力,腹肌瘫痪

34 压痛与反跳痛 压痛( tenderness ) - 病变所在(腹壁、腹内脏器) 鉴别腹壁与腹内脏器压痛方法 - 抓腹壁法 - 屈颈抬肩后触诊 反跳痛( rebound tenderness ) - 腹膜炎症累及腹膜壁层

35 腹膜刺激征 ( peritoneal irritation sign ) 腹肌紧张、压痛、反跳痛 病因:细菌感染、内脏穿孔或破裂等

36 胆囊点:右腹直肌外缘与肋弓交点 阑尾点( McBurney 点):右髂前上 棘与脐连线外 1/3 与内 2/3 交点

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39 腹 块 - 鉴别 是位于腹腔或腹壁 是肿瘤或脏器肿大 是良性或恶性肿瘤 是炎性或非炎性 - 触诊内容 位置、大小、形态、质地、压痛、搏动、 移 动度与周围脏器关系

40 Causes of abdominal masses Right iliac fossa masses: Appendix abscess Ectopic pregnancy Crohn’s mass Ileocaecal TB Ovarian tumour/tubal pregnancy Carcinoma caecum Amoebic abscess

41 液波震颤( fluid thrill ) - 意义:表示腹腔内大量游离腹水

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43 肝脏触诊( 1 ) 手法 单手、双手、浮沉、钩指触诊 内容 - 大小 正常肋下 <1cm 腹上角 <5cm 肝下移:肺气肿、胸腔积液、内脏下垂 肝肿大:肝炎、肝瘀血、脂肪肝、白血病、肝 脓肿、肝肿瘤 肝缩小:肝坏死、晚期肝硬化

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46 肝脏触诊( 2 ) - 质地:软、中、硬 - 形态:表面、边缘 - 压痛:肝颈静脉回流征,表示右心功能 不全 - 搏动: 鉴别扩张性与传导性搏动方法:手掌法 - 摩擦感:肝周围炎 - 肝震颤:肝包虫病

47 Hepatomegaly size, margins, texture, tender, bruit Cirrhosis (PBC) Metastases/neoplasia Hepatitis Alcoholic liver disease Congestion (Budd-Chiari) Storage disorders

48 胆囊触诊

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50 胆囊肿大:胆囊区触及梨形、卵园形、 张力高的包块 病因:积液、结石、肿瘤 Courvoisier 征: 1. 梗阻性黄疸 2. 胆囊显著肿大 3. 胆囊无压痛 胰头癌压迫总胆管所致

51 胆囊触诊 Murphy 征:左手大拇指压在胆囊点,其余 四指与肋骨垂直,令病人深吸 气,胆囊下降,碰到拇指,产 生疼痛,并中止吸气动作 意义:急性胆囊炎 胆囊压痛:仅有疼痛,而无吸气动作的中 止

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53 脾脏触诊 患者体位:右侧卧位右下肢伸直,左下肢屈曲 内容 - 大小:轻度肿大肋下 <3cm 中度肿大肋下 3cm 至脐水平线 高度肿大 > 脐水平线或超前正中线 病因:慢性肝炎、肝硬化、淋巴瘤、脾囊肿等 - 形态 - 质地 -压痛 -摩擦感

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57 Splenomegaly size(if palpable X2), notch, texture Portal hypertension Myelofibrosis Lymphoma CMV or EB mononucleosis Storage: Goucher’s Anaemia: sickle cell

58 肾脏触诊 患者体位 内容 - 大小:肾下垂指深吸气触及 1/2 以上肾脏者 肿大:肾盂积水、积脓、肿瘤、多囊肾 - 形态 - 质地 - 移动度 - 压痛:肾脏炎症压痛点:肋脊点、肋腰点、 季肋点 尿路炎症压痛点:上输尿管点、中输尿管点

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60 胰腺触诊 位于后腹膜位置深且柔软,脐上 5cm~10cm 呈横形条索状,正常触不到。

61 正常腹部可触及脏器 右肾下极、肝下缘、腹直肌腱划、腹 主动脉、腰椎椎体、乙状结肠、盲肠、横 结肠、剑突

62 叩诊( Percussion ) 正常腹部叩诊音: 肝、脾区呈浊音与实音外均为鼓音 内容 - 肝脏:肝浊音界、叩击痛 - 脾浊音界 -胃泡鼓音区 - 肾区叩击痛 - 腹水叩诊 - 膀胱叩诊

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64 肝脏叩诊 肝上界:(相对浊音界) - 右锁中线第 5 肋间、右腋中线第 7 肋间、 右肩胛线第 10 肋间 变动意义:消失:胃穿孔、气腹、间位结肠 上移:肺实变、膈下脓肿 下移:肺气肿、气胸 肝上下界距离 9cm~11cm 变动意义:扩大:肝炎、肝脓肿 缩小:肝坏死、胃肠胀气 肝区叩击痛:肝炎、肝脓肿

65 脾浊音界 - 左腋中线第 9 ~ 11 肋间约 4cm~7cm 大 小,不超出腋前线属正常范围 肾区叩击痛 - 肋脊角间接叩诊阳性表示肾脏炎症、 结石或结核等

66 振水音 幽门梗阻征( pyloric obstruction ) - 体征:胃型、蠕动波、振水音、胃泡 鼓音区扩大 病因:胃幽门痉挛、狭窄或堵塞

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68 腹水叩诊 - 移动性浊音 鉴别卵巢囊肿和腹水方法 - 浊音的移动性和浊音的部位 - 尺压试验 胃泡鼓音区( Traube ) 胆囊叩击痛 膀胱叩诊

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72 门脉高压征 ( portal hypertension sign ) 腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水 病因:各种病因所致肝硬化 血吸虫病性肝纤维化 肝静脉阻塞综合征( Budd- chiari Syndrome )

73 Percussion It is useful to confirm enlargement of liver It is essential if the abdomen is distended, to differentiate fluid (shifting dullness) from air (tympanitic)

74 听诊( Auscultation ) 方法 - 直接听诊、间接听诊 内容 - 肠鸣音:正常 4 ~ 5 次 / 分 - 心血管杂音 动脉杂音:动脉瘤、动脉狭窄 静脉杂音:克-鲍综合征 ( cruveilhier-Baumgar-Syndrome ) - 振水音 - 摩擦音

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76 肠梗阻征( intestinal obstruction ) - 病因:肠肿瘤、肠粘连、肠蛔虫症等 - 体征:肠型、肠蠕动波、肠鸣音变化

77 Auscultation Bowel sound (volume, pitch, frequency) Bruits Accentuated ausculation (listening with stethoscope over solid structure while lightly scratching over organ edge) can also be used to confirm liver or spleen enlargement.

78 肛门 直肠 方法 - 肘膝位:前列腺、精索检查 - 左侧卧位:体弱、女性检查 - 仰卧位:体弱者、盆腔脏器和膀胱直 肠窝检查 - 蹲位:直肠脱出,内痔、直肠息肉检 查

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81 Rectal Examination Preparation: Make the patient understands what you want to do and why (consent) Have a assistant present ( same sex as patient) Position patient in left lateral fetal position Use xylocaine or jelly on gloved hand

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83 肛门 直肠 视诊:肛门色深、皱折呈放射状 - 肛门闭锁 - 肛周感染 - 肛裂 - 痔:内、外、混合痔 - 肛瘘 - 脱肛(直肠脱垂)

84 Inspect the perianal disorders Excoriation (pruritus ani) Tags (associated with colitis) External haemorrhoids Fistulae (associated with Crohn’s disease)

85 肛门 直肠 触诊: 压痛、光滑度、肿块搏动 - 病变:感染、息肉、脓肿、肛裂、癌

86 Rotate finger to feel for Mass lesions (e.g. cancer, polyps) Edema, induration (inflammatory bowel disease) Abnormalities of the stool (constipation, dirrhoea) Palpate prostate anteriorly in men and the cervix in women

87 Seen on the glove: Fresh blood and pus in patients with cancer or mucosal inflammation Melaena in patients with upper GI bleeding Patients with abdominal pain: Localized tenderness to the palpating finger may help in diagnosing: Appendicitis Pelvic inflammatory disease

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