心衰合并多脏器功能不全 — 矛盾中的艺术 电子科技大学临床医学院 · 四川省人民医院 重症医学科 黄晓波.

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1 心衰合并多脏器功能不全 — 矛盾中的艺术 电子科技大学临床医学院 · 四川省人民医院 重症医学科 黄晓波

2 ICU 医生很累很矛盾

3 病史简介 夏 ** ，男， 72 岁 主诉：反复活动后心前区疼痛 2+ 年， 加重 2+ 天 于 2014 年 1 月 10 日 16:00 入 院

4 病史简介 现病史 2+ 年前活动后心前区疼痛，持续约 1 分钟，伴大 汗、头晕，偶感心悸，自服硝酸甘油后缓解。 2+ 天前活动后再次出现心前区疼痛，当地医院心 电图提示 II 、 III 、 AVF 导联 ST 段抬高，以 “ 急性心 梗 ” 入我院

5 病史简介 既往史 高血压 糖尿病 吸烟 35+ 年， 10 支 / 天

6 病史简介 查体 T 36 ℃， P152 次 / 分， RR 22 次 / 分， BP 126/85mmHg ECG ：心房颤动伴快速心室率， ST 段下移 0.2- 0.5mV （ V5-V6 ）， T 波低平,II 、 III 、 avF 呈 Qr 型

7 病史简介 入院诊断 冠心病 非 ST 段抬高性心肌梗死 心房颤动 心功 II~III 级 高血压 2 级 极高危 2 型糖尿病

8 入院处理 抗聚（拜阿司匹林、泰嘉） 抗凝（低分子肝素） 稳定斑块 （可定） 扩冠 （硝酸甘油）

9 17:25 突发眼球向右凝视，不能正视，口齿 不清，嘴角向右偏斜 心电监护 心率 180 次 / 分，血压 140/79mmHg, ECG 示 房颤心律，血氧饱和度下降至 78% 左右立 即转入 ICU 治疗

10 血气分析： I 型呼吸衰竭 床旁胸片：双肺见斑片影及网状影，考虑 双肺水肿可能大，疑伴有感染 肌钙蛋白： >50ng/ml WBC 21.57*10E9/L N 88.4% BNP 1094ng/ml

11 心肌梗死 ，心功能衰竭 肺部感染？ 呼吸衰竭

12 泰嘉 + 拜阿司匹林抗血小板、低分子肝素抗 凝 新活素持续静脉泵入 无创呼吸机辅助呼吸 哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h 预防感染

13 氧和无明显好转 85-88% 血压 85/62mmHg, 反复房性心律失常 血气分析： PH 7.39 PCO2 4.1kpa PO2 6.5kpa WBC 25.77*10E9/L N 89.4% Cr 187umol/L ，小便 20ml/h

14 氧和差了 血压低了 血象高了 小便少了

15 怎么办？

16 需要考虑机械通气吗？

17 既往观点 目前观点 影响循环 VS 降前负荷 降低氧耗

18 需要辅助装置（ IABP ）吗？

19 超声：提示左室收缩功能极差

20 2013 ACCF/AHA ST 段抬高性心梗指南 药物治疗不能快速稳定病情的 STEMI 后心 源性休克患者推荐使用主动脉内球囊反搏 术（证据级别 B ）

21 插管带机 泵入速尿 10mg/h ：减轻前负荷 血管活性药物维持血压 多巴胺 10ug/kg.min 去甲肾 0.39ug/kg.min

22 1 月 12 日 13 ： 00 安置 IABP 改善心功能，改善冠脉灌注

23 但患者尿量仍极少约 10ml/h 反复检查 IABP 位置正确，肾动脉开口以上

24 怎么办？还继续泵入速尿吗？

25 AKI

26 心肾综合征（ Cardiorenal Syndrome,CRS ） J Am Coll cardiol 2008;52;1527-1539

27 KDIGO 指南 3.4.1 我们推荐不要使用利尿剂来预防 AKI （ 1B ） 3.4.2 我们建议不要使用利尿剂来治疗 AKI ， 除非是在治疗高容量负荷时（ 2C ）

28 何时开始 CRRT ？最佳时机？

29 BUN/Cr ？ 尿量 ？ RIFLE 标准、 AKIN 标准 ？ ICU 住院时间？

30 KDIGO 指南 AKI 伴有多器官功能衰竭就是适应症（ 1B ） 当 AKI 作为多器官功能不全的一部分，需要 提前进入肾脏替代治疗（ 1C ）

31 KDIGO 指南 不要仅使用 BUN 和肌酐的阈值来决定是否 开始 CRRT 而需要考虑更广泛的临床背景、是否存在 可以通过 CRRT 改善的疾病状态，以及实验 室检查的变化趋势

32 * 出现利尿剂抵抗时，可通过超滤等方法除去多余的水负荷 *SOLVD 和 PRAISE 研究证实，大剂量利尿剂增加心衰和 / 或肾衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率 *Crit Care Med,2008,36:S75-88 *Gregg C ， Am J Med 2006 ： 119 ： s17

33 鉴于上述证据，结合临床 12 日 17 ： oo 行床旁 CRRT 在保证血压的前提下稳定缓慢超滤

34 19:00 心率突然降至 49 次 / 分，室性逸搏心律 立即 CPR ，约 4 分钟左右恢复窦性心律 约 50 分钟后患者瞳孔对光反射恢复，但双 侧瞳孔不等大 继续镇静带机

35 1 月 13 日 心率再次下降至 45 次 / 分，并出现长间隙 给予安置临时起搏器

36 后患者反复高热 鉴于全身管路多，给予万古霉素 0.5g q12h 抗感染（计算肌酐清除率及根据万古霉素 血药浓度调整剂量）

37 1 月 16 日循环趋于稳定， 9:00 停用 IABP 9:00 停用镇静剂准备停机拔管

38 17:00 患者未苏醒 查体：双瞳不等大，右 3mm 、左 2mm ，光 反射灵敏；疼痛刺激无反应

39 颅内出血？ 克赛抗凝 IABP 血小板下降至 62*10E9/L 等各种高危因素 镇静剂代谢？ 纳洛酮、氟马西尼促醒无效 …

40 再次外出 CT 确诊 …

41 检查过程中患者口腔内呕出大量暗红色血 液 消化道出血 ……

42 急诊头颅 CT 脑萎缩，白质脱髓鞘改变 左侧小脑半球大片低密度灶，考虑梗塞或 转移等，环池、基底池消失，脑疝待排

43 头颅 CT 片

44 怎么办？

45 再次陷入矛盾中 … 合并 AGI ，大面积小 脑梗塞 出血！！！ 缺血！！！

46 ACS 合并 GIB 的患者预后差，死亡率高达 36.3 % 。但是，导致 ACS 合并 GIB 患者死亡的直接原因不一定是消化道出血本身。 75 % 的死亡原因为感染和多脏器功能衰竭。 肾功能衰竭、出血所致血流动力学不稳定以及输血的潜在危害，都可能 增加死亡的风险。 另外，出血还可诱发血栓形成和炎症状态。而最主要的风险来自出血后 需停用抗血小板和抗血栓药物。 Predictors and outcomes associated with gastrointestinal bleeding in patients with acute coronary syndromes ［ J ］． J Thromb Thrombolysis ， 2007 ， 23 （ 1 ）： 51 － 55 Characterization of gastrointestinal bleeding in severely ill hospitalized patients. Crit Care Med. 2000; 28(1): 46-50

47 再次陷入矛盾中 … 合并 AGI 消化道出血：停用一切抗凝药物？止血？ 脑梗塞：抗凝？ 心梗：抗凝？

48 ACS 抗栓共识 ACS 合并 GIB 时： （ 1 ）避免使用全身性止血药物 （ 2 ）禁食、胃肠减压 （ 3 ）质子泵抑制剂、生长抑素 （ 4 ）内镜下止血，使用内镜时充分镇静，警 惕诱发冠脉痉挛 （ 5 ） DSA

49 中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010

50 禁忌 脑梗溶栓指南 — 溶栓指征 确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持 续存在（超过 1 小时） 没有发现活动出血证据 既往 3 个月内没有心梗， 3 周内无胃肠或泌 尿系统出血等 …

51 脑梗抗凝指南 急性期抗凝尚存在争议，一般不推荐立即 使用抗凝剂 容易复发卒中或长期卧床为避免深静脉血 栓或肺栓塞可酌情使用抗凝剂 抗凝吗？

52 脑梗抗血小板指南 多数无禁忌不溶栓患者应尽早使用阿司匹 林 抗聚吗？

53 暂停一切全身性抗凝药物 止血方案：输入血浆，胃管注入冰盐水 + 凝 血酶冻干粉，注入云南白药等

54 次日消化道出血明显好转 考虑到患者多重血栓因素，给予低分子肝 素 2000iu ih 消化道再次出血 …

55 大会诊，医患沟通 抗栓 VS 不抗栓

56 神经外科会诊：拟行去骨瓣减压术缓解颅 内高压

57 是否采取手术 家属沟通意见：保住生命最重要 神经外科：建议开窗减压 ICU 医生意见：保守治疗

58 再次陷入矛盾中 …… opertation withhold withdraw

59 反复向家属沟通病情，患者预后极差，家 属表示理解，并决定保守治疗，维持目前 现有治疗方式 withhold

60 5 天后患者清醒，意识恢复 ……

61 假如当时行去骨瓣减压术，结局会不一样 吗？

62 Medicine is a science of uncertainty and an art of probability Medcine art may outweigh the surgeon ' s knife or the chemist ' s drug

63 假如患者未清醒，一直处于植物状态，下 一步怎么办？

64 ICU 不能回避的课题 生命支持系统的撤除 --withdraw

65 随着 ICU 的发展, 很多器官功能衰竭、毫无意识的 患者仍然可以靠呼吸机为代表的生命支持系统的 无微不至的照顾下长久地活着 健康和死亡之间存在着一个模糊状态 家属承受着巨大的心理压力

66 治疗不能使患者恢复有意义的生活，该治疗是否 具有医学意义？ 持续进行无效的治疗对患者、家属是否是巨大的 折磨？ 谁有权利对一个人的身体作出去留的决定？（本 人、家人、医生）

67 本人：由于镇静或昏迷无法作出决定 家人：遭受严重心理打击及曾作出各种终末期决 定而变得无比脆弱 医生：良好地与家属沟通，温和的死亡信息给予 方式，耐心地解释脑死亡，甚至富有同情心地讨 论器官捐赠的事宜

68 There is art to medicine as well as science

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