鼻外伤和鼻出血 河南大学第一附属医院 陶学勇. 鼻部生理和解剖 鼻的生理功能 呼吸功能 保护功能 嗅觉功能 共鸣功能.

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1 鼻外伤和鼻出血 河南大学第一附属医院 陶学勇

2 鼻部生理和解剖 鼻的生理功能 呼吸功能 保护功能 嗅觉功能 共鸣功能

3 鼻部解剖 鼻由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分组成 1. 外鼻：鼻根、鼻梁、鼻尖、鼻背、鼻翼、 鼻小柱、前鼻孔。 外鼻软骨支架：鼻外侧软骨、大翼软骨 和鼻中隔软骨。 骨支架：鼻骨、额骨鼻部和上颌骨额突

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7 鼻腔：左右各一，分为鼻前庭和固有鼻 腔。 鼻前庭有皮肤覆盖，富含皮脂腺和汗 腺易发生疖肿 一般所指鼻腔系指固有鼻腔：内侧壁 即鼻中隔，外侧壁有三个鼻甲及相应鼻 道，顶壁前段为鼻骨和额骨鼻突，后段 即筛板分隔颅前窝。

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10 鼻窦：共四对，上颌窦、筛窦、额窦和 蝶窦。 有窦口与鼻腔相通，窦口引流影响鼻腔 及鼻窦功能，鼻内镜鼻窦手术主要的一 个目的就是扩大窦口，促进引流。

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14 鼻骨骨折 鼻窦骨折 击出性和击入性骨折 脑脊液鼻漏 鼻外伤

15 鼻骨骨折 鼻骨骨折程度依外力作用的强度和方向而异， 多为塌陷性骨折，发生部位多在鼻骨下 1/3 与上 2/3 交界处。 临床表现：局部疼痛、肿胀、鼻出血、鼻及鼻 骨周围畸形 ( 鼻梁变宽、鞍鼻 ) 。当鼻粘膜、骨 膜撕裂伤时, 空气经此创口进入眼险或颊部皮下, 发生皮下气肿。因外伤所致的鼻中隔偏曲、脱 位等将导致鼻塞等症状。

16 诊断 结合病史、临床检查所见, 多可做出诊断。 鼻骨正侧位 X 线片或 CT 有助判断鼻骨骨 折的位置等。

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19 治疗 鼻部畸形矫正 复位时间：受伤后 2~3 小时内或受伤后 14 天以内 复位目的：矫正畸形；恢复鼻功能 对闭合性鼻骨骨折的不同类型应采取不同的处理 方法。①无错位性骨折无需复位 ; 错位性骨折, 可在鼻腔 表面麻醉 ( 必要时做筛前神经麻醉 ) 行鼻内或鼻外法复位, 注意进入鼻腔用于鼻骨复位的器械不能超过两侧内毗 的连线, 以免损伤筛板。②对开放性鼻骨骨折, 应争取一 期完成清创缝合与鼻骨骨折的复位等。③鼻中隔损伤 出现偏曲、脱位等情况时, 应做开放复位。对鼻骨粉碎 性骨折, 应视具体情况做固定、鼻腔内填塞等。

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21 鼻窦骨折 较复杂，多合并颅脑外伤，结合病史、 症状和体征, 以及局部检查、 CT 检查，多 可诊断。及时处理相关的脑外科病变。 对于不影响外形及功能的鼻窦骨折可保 守治疗，否则于伤后 7-10 天手术复位。

22 脑脊液鼻漏 定义：脑脊液经颅前窝底、颅中窝底、 其他部位的先天性或外伤性骨质缺损、 破裂或变薄处，流入鼻腔。 分类：外伤性多见 诊断：葡萄糖定量，其含量需在 1.7 mmol/L(30mg%) 以上 定位： CT 、鼻内镜检查 治疗：保守治疗、手术修补

23 鼻出血 鼻出血是鼻腔、鼻窦疾病常见症状之一, 也是某些全身性疾病的症状之一, 但以前 者为多见。由于引起鼻出血的病因很多, 故临床表现多样。可表现为间歇性反复 出血, 亦可呈持续性出血。出血量多少不 一, 轻者仅鼻涕带血或倒吸血涕, 重者可大 量出血, 甚而休克, 反复出血则可导致贫血。

24 多数出血可自止或将鼻捏紧后停止。 出血部位大多在鼻中隔前下方的易出血 区 ( 即利特尔动脉丛〉, 儿童、青年病人多 为该部位为多见。少数严重出血发生在 鼻腔后部,

25 【病因】可分为局部和全身两类 1. 局部原因 (1) 鼻和鼻窦外伤 : 鼻骨、鼻窦骨折及鼻窦气压骤变等损 伤局部血管或粘膜, 鼻或鼻窦手术损伤血管或粘膜未妥 善处理, 挖鼻、鼻腔异物等损伤粘膜血管。 (2) 鼻腔和鼻窦炎症 : 各种鼻腔和鼻窦的感染均可因粘膜 病变损伤血管而出血。 (3) 鼻中隔病变 : 鼻中隔各型偏曲、鼻中隔糜烂、穿孔是 出血之常见原因。 (4) 肿瘤 : 鼻腔、鼻窦及鼻咽恶性肿瘤早期多表现为反复 少量出血, 晚期破坏大血管可致大出血。血管性良性肿 瘤如鼻腔血管瘤或鼻咽纤维血管瘤出血一般较剧。

26 2. 全身病因 (1) 急性发热性传染病 : 流感, 出血热, 麻疹, 疟疾, 鼻白喉, 伤 寒和传染性肝炎等。 (2) 心血管疾病 : 高血压血管硬化。 (3) 血液病 : 如血友病、如血小板减少性紫癜、白血病、 再生障碍性贫血等。 (4) 营养障碍或维生素缺乏 : 维生素 C 、 K 、 P 或钙缺乏。 维生素 C 、 B2 及 P 等能降低毛细血管壁的脆性和通透性， 维生素 K 与凝血酶原形成有关，钙为凝血过程中不可缺 少的物质 。 (5) 肝、肾等慢性疾病和风湿热等 : 肝功能损害常致凝血 障碍, 尿毒症易致小血管损伤, 风湿热患儿常有鼻出血。 (6) 中毒 : 磷、汞、砷、苯等化学物质可破坏造血系统, 长 期服用水杨酸类药物可致血内凝血酶原减少。

27 【治疗】 鼻出血属急诊, 病人常因出血而情绪紧张 和恐惧。 (1) 安慰病人, 使之镇静。 (2) 确定出血部位, 选择适宜的止血方法止 血。 (3) 详细了解病史、临床表现、并做相应 的全面检查以明确出血原因, 进一步治疗 原发病, 以达真正止血。

28 1. 一般处理 病人取坐位或半卧位, 疑有休克者, 应取平卧低头位。 嘱病人尽量勿将血液咽下, 以免刺激胃部引起呕吐, 必要 时给予镇静剂。对于出血量大的病人，应监测生命体 征。 2. 常用止血方法 首先明确出血部位。多在鼻中隔前下部 ( 易出血 区）, 可嘱病人用手指捏紧两侧鼻翼 ( 压迫鼻中隔前下 部 )10~15min, 同时用冷敷前额和后颈, 以促使血管收缩 减少出血, 或用浸以 1% 麻黄碱生理盐水或 0.1% 肾上腺素 的棉片置入鼻腔暂时止血, 以便寻找出血部位。

29 止血方法 (1) 烧灼法 : 适用于找到固出血点者。烧灼前先用浸有 1% 丁卡因和 0.1% 肾上腺素溶液的棉片麻醉和收缩出血 部位附近粘膜, 然后对出血部位进行烧灼。传统的化学 药物常用 30%~50% 硝酸银或 30% 三氯醋酸, 应避免烧灼 过深。近年常用 YAG 激光、射频或微波的方法，较易 控制, 烧灼温和, 损伤小, 配合鼻内镜效果好。 (2) 填塞法 : 用于出血较剧、渗血面较大或出血部位不明 者。 1) 前鼻孔填塞：是常用的止血方法。材料 : 凡士林 油纱条, 抗生素油膏纱条, 碘仿纱条。 方法 : 将纱条一端双叠约 10cm, 一端平贴鼻腔上部, 另一端平贴鼻腔底, 形成一向外开放的 “ 口袋 ” 。然后将 长端纱条填入 “ 口袋 ” 深处, 自上而下、从后向前进行填 塞, 使纱条紧紧填满鼻腔。 2 ）后鼻孔填塞：前鼻孔填塞无效可采用，先用凡 士林纱球填塞后鼻孔，余步骤同前鼻孔填塞。

30 注意无菌操作, 填塞留置期间应给予抗生素, 填 塞时间一般不超过 3d, 最多不超过 5~ ６ｄ。

31 (3) 血管结扎法：对严重出血者采用此法。中鼻甲下缘 平面以下出血者可考虑结扎或栓塞上颌动脉或颈外动 脉 : 中鼻甲下缘平面以上出血者, 则应结扎筛前动脉 : 鼻 中隔前部出血者可结扎上唇动脉。 (4) 血管栓塞法：对严重出血者也可采用此法。通过血 管介入、造影术, 找到出血动脉, 然后栓塞之。

32 (1) 一般治疗 1) 镇静剂：让病人安静有助于减少出血, 对反复出血 者尤重要，常用安定、杜冷丁等。 2) 止血剂： 常用立止血、安络血、抗血纤溶芳酸、 止血敏、 6— 氨基己酸、凝血酶等。 3) 中成药：独一味、一清胶囊、裸花紫珠片、云南 白药等。 4 ）维生素： 维生素 C 、Ｋ ４ 、 P 。 5) 鼻出血严重者须住院观察, 注意失血量和可能出现 的贫血或休克。 ６ ) 鼻腔填塞可致血氧分压降低和二氧化碳分压升高, 致缺氧性脑病，故对老年病人应注意心肺脑功能, 必要 时给予吸氧。 ７ ) 有贫血或休克者应纠正贫血或抗休克治疗。

33 (2) 特殊治疗 1) 鼻中隔前下部反复出血者, 可局部注射硬化剂或 行鼻中隔粘膜划痕, 也可施行鼻中隔粘骨膜下剥离术。