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Philosophy of Dermatology 怎样学好皮肤病 整理

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Presentation on theme: "Philosophy of Dermatology 怎样学好皮肤病 整理"— Presentation transcript:

1 Philosophy of Dermatology 怎样学好皮肤病 由丁香园战友 @tjiaoq 整理 http://www.dxy.cn/bbs/topic/26033072

2 2/20 目录 兴趣 /curiosity 皮肤病分类 皮肤病特点 理论 / 书籍 皮肤病理 实践 / 经验 诊断 / 皮损描述 鉴别诊断 治疗 others

3 3/20 兴趣 /curiosity 这是前提,兴趣是最好的老师。

4 4/20 皮肤病分类 经验一 按照常见病、多发病、较为少见疾病的顺序来看书;若是看见 极为少见的,则可以见到一个学习一个。 经验二 第一类是易诊难治的常见病,诸如银屑病、白癜风、荨麻疹、 慢性湿疹皮炎等。这类疾病诊断容易明确,关键在治疗。 第二类疾病是初看皮损没有特征性或以前接触不多,缺少诊断 思路的疾病。对于这类疾病,首先要仔细观察皮损,抓住某一 主要特征,展开鉴别诊断;通过辅助检查,深入了解疾病;通 过全身体格检查发现皮损外表现;通过病理切片发现特征性病 理变化。 此外疑难病例讨论是拓展视野,提高疾病诊断水平的很好途径。

5 5/20 皮肤病特点 疾病种类多,皮损纷繁复杂,有时光看皮损很难确诊就是这种 疾病。 疾病的鉴别诊断复杂。 治疗效果大多数疾病效果不佳。 入门容易,精通很难。 涉及病理学、免疫学、真菌学、皮肤遗传学、美容学、皮肤外 科学等学科知识。 一些少见病同病异名或者异病同名。 皮肤病临床思维多属形象思维,形象思维的特点决定了对同一 事物思维结果有较大的差异,就是说不同医师对同一皮肤病人 得出不同诊断可能性大(与内科相比)。

6 6/20 理论 / 书籍 皮肤病书本选择一本,可以好好看看,然后就是在实践中反复 的读书,思考,很典型的皮损很少见。 看一个病后,就认真查阅相关知识,如专业书籍有关此病的介 绍和相关文献资料。在看病人当时就查阅基本知识 “ 理论结合 实践 ” 效果更好。在有了一定的积累后,系统地学习一两本权 威专业书籍是很必要的。 在有了一定的积累后,系统地学习一两本权威专业书籍是很必 要的。

7 7/20 皮肤病理 临床表现联系病理改变 由临床表现推测病理改变在正确描述皮损的基础上,下一步要 做的是根据临床表现,推测可能的病理改变,比如:带状疱疹 :从临床上可以看到水疱和红斑,说明病理上可能有位置较深 的水疱(水疱比较厚,紧张),真皮内血管扩张。体癣临床上 有鳞屑说明病理上可能有角化过度或者角化不全。通过较长时 间的训练,可以做到看到临床表现,大体推断出该皮损主要病 理改变的位置(表皮、真皮还是皮下)及性质。对下面的鉴别 诊断有很大的作用。

8 8/20 皮肤病理 最好能熟练掌握皮肤病理,因为那是我们皮肤科大夫的第二只 眼睛,很多皮肤病的诊断需要最后病理诊断来解决。 病理应当系统学习一本书,然后看见病就能想到病理变化。 皮损是皮肤病理发生改变的外在表现形式, 因此大部分皮损和 病理表现是一致的, 但同样的皮损可有不同的病理表现, 而不同 的病理表现也可有相同的皮损, 因此学习皮肤病理, 对诊断皮肤 病相当重要, 这当然要临床和病理结合起来。 要多看皮肤病图谱和病理图谱, 多积累皮肤病类型. 当所在医院门诊量不大时,皮肤科的少见病就比较难以碰到, 但是这时多看皮肤病图谱,对你提高临床(如正确的诊断等) 也很有帮助。 皮肤病入门或更深入最好都能反复多看图谱,各种病例报告。

9 9/20 实践 / 经验 多看皮肤性病图谱,能有好的机会跟着有丰富临床经验的老师 多看实际病例并得到指点当然更佳。 皮肤病是典型的 “ 百闻不如一见 ” 的疾病,病人或医生再怎么描 述,不如你看一眼。 尽量多接触临床,见的多了,必然有感性认识。除了病的典型 特征要掌握以外,对不典型的也应该有足够的认识。培养良好 的临床思维,尤其是鉴别诊断的思维。

10 10/20 诊断 / 皮损描述 Reading the skin is like reading a text. 医生对皮损的观察是 look for, 而不是 look at.

11 11/20 诊断 / 皮损描述 经验一 1. 确定基本皮损。 2. 用尽可能多的形容词修饰基本皮损。 3. 皮损的排列:基本皮损相互之间的关系,如簇集、散在。 4. 皮损分布(皮损在人体表面的分布)。 基本损害:水疱;基本损害的特点 —— 大小:粟 粒至豌豆大;内容物:清澈,部分含血液。疱壁 紧张,部分顶部有脐窝,水疱发生在红斑的基础 上。损害排列(基本损害之间的关系):群集成 簇,多簇水疱沿神经排列。分布:左肩、上臂伸 侧、颈部左侧。 综合上述:左肩、上臂伸侧、颈部左侧可见红斑 的基础上群继成簇的粟粒至豌豆大、内容清澈的 水疱、部分血疱,部分顶部有脐窝。多簇水疱沿 神经呈带状排列。 举例:带状疱疹

12 12/20 诊断 / 皮损描述 经验二 皮肤病临床表现的 “ 七要素 ” ,即人,时,地,皮损,自觉症状, 粘膜、毛发、甲改变,全身症状。 1. 人。包括性别、年龄、职业等; 2. 时。即时间,包括病程急性、慢性、自限性、复发性;好发于 冬季、夏季等; 3. 地。指皮疹的部位,包括伸侧、屈侧,对不对称,曝光不曝光 ,排列方式等; 4. 皮损。种类,主要和次要皮损,各自的特征; 5. 自觉症状; 6. 粘膜、毛发、甲改变; 7. 全身症状。 准确和全面地把握这七要素就能正确诊断,即便是当时不知道为 何病,也方便去查书。此外,看书时也可以从这七要素去把握该 病的特点,不至于看完一个病之后,还觉得乱七八糟。

13 13/20 诊断 / 皮损描述 经验三 八字口诀:位数形色,名列积态 位(部位),数(数目),形(状),(颜)色,名(称), (排)列,(面积体)积,(皮损综合状)态。 如荨麻疹描述:全身 广泛 不规则或条索状 红色 风团 (排列与面 积体积省略) 部分伴抓破结痂 经验四 先定部位,后辨疹型,分清主次,逐一描述。 以水痘为例 —— 部位:全身,以躯干、面部为重; 疹型:红斑、丘疱疹、水疱、脓疱、痂; 主要皮疹:红斑基础上的水疱

14 14/20 诊断 / 皮损描述 在诊断程序上,我们建议: 1. 识别皮疹。首先,检查并确定其基本损害及分布排列规律。 2. 将其进行归类,根据损害的特点判断属于哪一类疾病。 3. 列出初步诊断。 4. 进行鉴别诊断,最后列出证据,得出最后诊断。 其他经验 练好基本功,对各种皮疹损害能准确识别。 询问病史仔细全面且要有针对性。 查体要全面,注意皮疹的特点和细微差别,并特别要注意毛发 、指甲、牙齿和舌等部位。

15 15/20 鉴别诊断 学习鉴别诊断,除了教科书上的鉴别诊断部分,最好读一本鉴 别诊断专著,从皮肤病大师那儿学习鉴别诊断思路。 另外,很重要的是从自己和别人的错误诊断中学习鉴别诊断。 通过准确描述皮损 —— 临床病理联系 —— 该到提出可能的诊断 和鉴别诊断了。皮肤病诊断是以形象思维为主的,开始学习皮 肤病时容易犯的错误是:看病人后,对简单的立刻得出诊断, 对困难的病例,无法立刻作出诊断,则像突然走进死胡同,不 能将疾病进行大体归类,进行鉴别诊断。避免这种结果的办法 是从开始学皮肤病时,从简单的疾病开始,就培养鉴别诊断的 思路,类似内科疾病那样,所以好的皮肤病医生应该形象思维 和逻辑思维并重。 掌握一个病的主要特异病征的特点,如皮肌炎的 helitrope 征 、 Gottron 征。扁平苔藓的紫色多角形扁平丘疹,麻疹的柯氏 斑等。

16 16/20 鉴别诊断 在看到一个病人的时候,往往会有第一印象的诊断,所以,在 描述皮损的时候,看看有没有符合诊断的皮损描述,此外,还 要想到可能相应的鉴别诊断,并做阴性皮损的描述。 鉴别诊断想到越多,可能会越减少漏诊或误诊。 有些疾病的皮损在分布上有特殊的好发部位,单个皮损的形态 或排列方式也有特征,如汗管瘤、粟丘疹、胶样粟丘疹等几种 疾病都可表现为眼周、鼻周丘疹, 有时鉴别非常困难。 以躯干为中心的斑状色素沉着,可以是色素性玫瑰疹、萎缩性 扁平苔藓、特发性多发性斑状色素沉着、色素性荨麻疹,特别 是泛发性固定性药疹、炎症后色素沉着、黑变病等多种疾病的 表现。

17 17/20 治疗 皮肤性病的治疗更是看似简单,实则深奥难测。在作出处理时 脑子里所进行的分析,掺入的知识、经验成分所至的微细差别 就可能出现治疗效果的大不同,尤其是外用药物的使用。 即使同一药物剂型不同,使用时间、方法、部位、地域不同, 与其他药物的配合使用不同等,都可能导致完全不同的疗效。 每一点每一滴都需要在实际工作中细心体会和不断积累。 基于经验上的合理用药和能够依照个体差异的合理用药。 治疗上首先通过对相关药物的学习了解,要形成自己的一套治 疗方案。在应用这套治疗方案不甚满意时,要重视对照治疗。 对照治疗包括同一病人的前后对照,不同病人的同期对照,同 一病人不同部位的同期对照,以及单一用药与联合用药的对照 。要提高这类疾病的治疗,关键在于预期的对照设置,及重视 疗效的对照观察,即所谓要作有心人。 皮肤病的治疗,皮肤病外用药物的原则是很重要的,如不掌握, 将很难治愈皮肤病,这也体现治疗皮肤病的水平。

18 18/20 others 精心治疗的同时还要预防其复发。 进行各种形式的交流是很有益和必要的。比如丁香园的交流, 还有若能有时间和机会参加各种综合或专题会议包括一些医药 公司组织的会议等。

19 19/20 others 皮损的深度的判断与应用 1. 主要累及表皮:皮肤表面纹理改变,鳞屑,水疱,痂,颜色改 变(黑、褐、白)例如:脓疱疮,咖啡斑,白癜风,雀斑、单 纯糠疹。 2. 累及表皮加真皮:皮肤表面纹理改变,鳞屑,水疱,痂,颜色 改变(黑、褐、白和 / 或红),水肿浸润。往往有清楚的边界。 例如:银屑病,异位性皮炎,接触性皮炎, SCLE. 3. 主要累及真皮:皮肤表面纹理正常,皮肤颜色改变,硬度改变。 例如:荨麻疹,环状肉芽肿,血管瘤,蓝痣。 4. 累及皮下,皮肤表面纹理正常,颜色正常或红色,硬度改变。 例如:血管瘤,脂膜炎,结节性红斑。

20 20/20 others 皮损可表现为线状分布的疾病 1. 由于同形反应或自身接种所致的,如银屑病、线状扁平苔藓、 扁平疣、传染性软疣等; 2. 由于先天发育的因素,如线状分布的疣状痣和炎症性疣状痣、 色素失禁等; 3. 由于血管淋巴管的分布关系,如血栓性静脉炎、孢子丝菌病、 淋巴管炎等; 4. 由于外因引起的,如人工性皮炎、接触性皮炎等; 5. 其他原因,如线状苔藓、线状神经性皮炎、单侧线状汗孔角化 症、线状毛囊角化症、带状硬皮病、单侧线状痣样分布的家族 性良性天疱疮、炎症后色素减退、带状白癫风、带状硬化萎缩 性苔藓等。


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