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中国科学院化学研究所 ---- 在职 员工综合保险 福 利 说 明 会 目 录目 录目 录目 录  太平人寿保险有限公司概况  北京市基本医疗保险  保障利益  理赔指南  理赔查询  联系方法.

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2 中国科学院化学研究所 ---- 在职 员工综合保险 福 利 说 明 会

3 目 录目 录目 录目 录  太平人寿保险有限公司概况  北京市基本医疗保险  保障利益  理赔指南  理赔查询  联系方法

4 太平人寿的历史  1929 年太平保险在上海成立。  1951 年上海 15 家私营保险公司合并进入太 平保险,并由国营保险公司参股重组太平保险。当时,公司拥 有 990 多家国内外分支机构。 平保险,并由国营保险公司参股重组太平保险。当时,公司拥 有 990 多家国内外分支机构。  1955 年后,根据国家的统一部署,太平人寿暂停国内业务, 专业经营海外业务。  2001 年 11 月 30 日,太平人寿经中国保监会验收、批准,恢复 营业国内人身保险业务。成为国内第 六 家全国性寿险公司。

5 太平人寿的现在  2003 年 4 月太平人寿保险有限公司成为世界上最大的 共保组织 IGP 在中国大陆唯一的合作伙伴。  2003 年 10 月,中国保监会主席吴定富先生称 “ 太平人寿 已经成为中国保险界的一颗新星 ” ,并确立太平人寿为 企业年金的试点单位。  2003 年 10 月,国际权威机构惠誉国际( Fitch )为太平 人寿做出 BBB +评级,这是迄今为止国际著名评级机 构首次为中国保险业做出最高评级。

6 股东构成 富通国际集团公司 中国保险 ( 控股 ) 有限公司 中保国际控股有限公司 CIIH China Insurance International Holdings Co. Ltd. China Insurance Co. FORTIS Group

7 目 录目 录目 录目 录  太平人寿保险有限公司概况  北京市基本医疗保险  保障利益  理赔指南  理赔查询  联系方法

8 基本医疗保险保障示意图 补充医 疗报销 基 本 医 疗 报 销 50 % 补充医疗报销补充医疗报销补充医疗报销补充医疗报销 小额门诊 2000 元 大额门诊 最高支付 限额 2 万元 补充医疗 报销 基本 医疗 报销 70% 补充医疗报销补充医疗报销补充医疗报销补充医疗报销 基本 医疗 报销 补充医疗报销补充医疗报销补充医疗报销补充医疗报销 住院初段 1300 元 统筹基金 最高支付限 额 7 万元 最高支付限 额 10 万元 门急诊 住院 大额互助基金

9 保障利益  绿洲团体门诊医疗保险  绿洲团体住院医疗保险

10 保险期限 2005 年 4 月 1 日零时 2005 年 12 月 31 日 24 时

11 一、门诊医疗保险 在保险期间内,被保险员工因意外伤害或疾病, 并符合《北京市基本医疗保险规定》,进行门、急 诊治疗,年度免赔额 500 元,按 90% 赔付被保险人 个人支付的合理的门、急诊医疗费用(包括诊疗费、 治疗费、检查费、药费 )。 最高限额为大额医疗费用互助资金最高支付限额。

12 员工医疗保险 —— 门诊与社保接轨 比例 比例类别0-20002000-42000 社保报销(社保中心)50% 最高可报销 20000 商保报销(太平人寿)90% 500 免赔 最高可报销135050%×90%=45%

13 员工医疗保险 —— 门诊与社保接轨 假设贵公司 A 员工,在职。一个保险年度内发生 门急诊医疗费用 5000 元(全部为医保规定范围内), 则 A 员工医疗费用负担情况如下: 医保报销: ( 5000-2000 ) *50%=1500 我公司报销:( 5000-1500-500 ) *90%=2700 员工自己负担: 5000-1500-2700=800 注:因 A 员工个人帐户中还有一定额度,所以 A 员工 实际个人自负额度要小于 800 元。

14 二、住院医疗保险 1 、基本住院医疗保险: 在保险期限内,被保险员工因意外伤害或疾 病,并符合《北京市基本医疗保险规定》,在 指定医院进行住院治疗累计所发生的 0 元以上, 统筹基金最高支付限额以下,应由被保险人自 付的住院医疗费用,本公司按 90% 给付基本住 院医疗保险金。

15 二、住院医疗保险 2 、大额医疗补充保险: 2 、大额医疗补充保险: 在保险期限内,被保险员工因意外伤害或疾 病,并符合《北京市基本医疗保险规定》,在 指定医院进行住院治疗累计所发生的在统筹基 金最高支付限额以上,大额医疗费用互助金最 高支付限额以下,应由被保险人自付的住院医 疗费用,本公司按 90% 给付大额医疗补充保险 金。

16 基本医疗保险统筹基金报销比例 医院 比例 支付段 一级医院二级医院三级医院 统筹 支付 个人 支付 统筹 支付 个人 支付 统筹 支付 个人 支付 起付标准- 3 万元 90%10%87%13%85%15% 3 万以上- 4 万元 95%5%92%8%90%10% 4 万以上-封顶线 97%3%97%3%95%5%

17 住院报销计算说明 — 举例 假设贵公司 A 员工,在职。一个保险年度内在三 级医院因一般疾病住院共 15 天,发生住院医疗费用 10000RMB ,其中自费费用为 1500RMB ,则 A 员 工医疗费用负担情况如下: 医保报销: ( 10000-1300-1500 ) *85%=6120 我公司报销: (10000-1500-6120 ) *90%=2142 员工自己负担: 10000-6120-2142=1738 综上,在此假设前提下, A 员工的实际医疗费用负 担为: 1738 元。

18 注 意 事 项(一)   就诊医院: 1 、自己所选四家社保医院及社保相关规定为准, 11 家 A 类医院(友谊、宣武、人民、北大、北三、同仁、 协和、积水潭、广安门中医、建宫、良乡);急诊可以 到就近公立社保医院就诊治疗,但复诊时须到指定医院 就诊治疗。 2 、被保险人在外地患急性病期间,可在当地区、县 级以上公立医院就诊。

19 注 意 事 项(二)   开药量:急性病不超过 3 天量,慢性病不超过 7 天量(因包装引起 除外)   若因指定医院条件限制而需转院治疗时,必须经原治病医院会诊, 出具转院证明并经保险公司书面同意;   非专科疾病不可在专科医院内就诊治疗。  : 发烧 38 度以上;急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻、各种原因的休 克、严重喘息、呼吸困难、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常、高血 压危象、高血压脑病、脑血管意外、各种原因所致急性出血、急性泌尿道出 积血、尿闭、血闭、肾绞痛、各种急性食物或药物中毒、触电、溺水等意外、 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤、各种有毒动物、昆虫 咬伤、急性过敏性疾病、五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿、突 然视力障碍者以及眼外伤。  急诊: : 发烧 38 度以上;急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻、各种原因的休 克、严重喘息、呼吸困难、急性胸痛、急性心力衰竭、严重心律失常、高血 压危象、高血压脑病、脑血管意外、各种原因所致急性出血、急性泌尿道出 积血、尿闭、血闭、肾绞痛、各种急性食物或药物中毒、触电、溺水等意外、 脑外伤、骨折、脱位、撕裂、灼伤、或其它急性外伤、各种有毒动物、昆虫 咬伤、急性过敏性疾病、五官及呼吸道、食道异物、急性眼痛、红、肿、突 然视力障碍者以及眼外伤。

20 牙科就诊费用算入门诊理赔内,本公司承担员工因龋 病、牙髓病、牙隐裂所引起的补牙、治牙神经、拔牙、 阻生齿治疗及牙周组织疾病,如牙周炎、牙龈炎、根 周炎等治疗(洁牙治疗除外)所发生医保范围内的合 理费用。 员工因牙护理如洗牙、种植牙、牙移植、义齿、镶 牙、牙体缺损修复、烤瓷牙、洁牙等发生的医疗费用, 以及口腔修复、口腔正畸、口腔保健及口腔美容所发 生的费用为保险公司免除责任范围。 社保规定不给予赔付的疾病(例:疣、痤疮),保 险公司也不给予理赔。 注 意 事 项(三)

21 目 录目 录目 录目 录  太平人寿保险有限公司概况  北京市基本医疗保险  保障利益  理赔指南  理赔查询  联系方法

22 门诊理赔流程 员工看门诊 赔款划至员工银行帐户 或 直接交给贵所主管人员 送达《理赔结案通知 书》、《理赔明细表》 将理赔信息传递给 每名申请理赔的员工 粘贴原始单据、填写个 人批次理赔申请书 我公司客服人员或 业务人员定期上门收取 员工可以上网查询 理赔报告等信息 健康保险理赔指南 交给贵院主管人员并由 主管人员负责核实盖章

23 住院理赔流程 员工出院 我公司客服人员或 业务人员定期上门收取 赔款划至员工银行帐户 或 直接交给贵所主管人员 粘贴分割单、填写团险 常规理赔申请书 送达《理赔结案通知 书》、《理赔明细表》 所住医院出具分割单 将理赔信息传递给每名 申请理赔的员工 健康保险理赔指南 交给贵院主管人员并由 主管人员负责核实盖章

24 理 赔 申 请 资 料理 赔 申 请 资 料理 赔 申 请 资 料理 赔 申 请 资 料   员工填写《个人批次理赔申请书》   达到社保起付线的,提供社保分割单   未达到社保起付线的,年底一次性提供医疗费收据、 费用明细清单、药品明细单、相关检查报告、病历本 复印件、底方等所有单据的原件、医保蓝本第一页复 印件。   牙科报销时需提供牙科专用治疗明细 批次(门诊)索赔资料 注:保险公司保留向被保险人索取病历及其他相关资料原件的权利。

25 理 赔 申 请 资 料理 赔 申 请 资 料理 赔 申 请 资 料理 赔 申 请 资 料   员工填写《团险常规理赔申请书》   社保分割单   被保险人身份证明或蓝本首页复印件   出院小结复印件   医疗费原始收据及费用明细 住院索赔资料 注:保险公司保留向被保险人索取病历及其他相关资料原件的权利。

26 理赔时效   批次(门诊)案件 10 个工作日结案+转帐时间 ( 1-2 个工作日)   常规(住院)案件 5 个工作日结案+转帐时间 ( 1-2 个工作日)

27 目 录目 录目 录目 录  太平人寿保险有限公司概况  北京市基本医疗保险  保障利益  服务流程  理赔查询  联系方法

28 点击 www.tplife.com 进入太平人寿公司网页

29 点击 “ 员工福利保障 ” 进入理赔查询界面

30 查询个人理赔信息,点击 “ 个人客户信息查询 ”

31 输入 “ 个人客户代码 ” 和 “ 密码 ” 进入个人理赔查 询界面 注:每位员工专用的 “ 个人客户代码 ” 和 “ 初始密码 ” 将于 2005 年 1 月通过沟通信 的形式发放给员工,保单承保后正式开通理赔网上查询。

32 点击 “ 修改密码 ” ,进入密码修改界面

33 点击 “ 保单号 ” ,进入个人投保该保单的基本情况

34 点击: “ 理赔信息 ” ,进入个人理赔信息界面。

35 目 录目 录目 录目 录  太平人寿保险有限公司概况  北京市基本医疗保险  保障利益  服务流程  理赔查询  联系方法

36 我们的联系方式 客服咨询: 010-85185352 010-85185352 地址:北京市东城区东方广场东配楼 6 层 邮编: 100738 网址: www.tplife.com


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