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手術部位錯誤案例分享 趙子傑 林口長庚紀念醫院 一般外科系 「醫療安全暨品質研討系列」 活動地點：台大醫院第七講堂 ( 台北市常德街 1 號） 時 間： 103 年 11 月 29 日（星期六） 1
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台灣病人安全通報系統之案例 55 歲男性，因左小腿有上下各一個腫塊而就醫。經門診醫 師診察疑為脂肪瘤並在病歷上描述及劃出下方病灶部位及 建議手術；病人於醫師解釋後簽署手術同意書，隨即安排 當日門診手術，並將病人的病歷及治療單等資料轉送手術 醫師。手術醫師閱讀病歷後，詢問病人預定手術部位和請 病人指出病灶處，病人指向上方病灶。該醫師依病人指示 觸摸到一皮下腫塊後劃記和照相存檔，經局部消毒和麻醉 後，取出腫塊予以縫合，局部傷口予加壓包紮後返家。事 隔兩天，病人家屬電話告知門診醫師「原病灶還在」。 2
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台灣病人安全通報系統之案例 病人計畫進行 left ossiculoplasty 手術（左耳）。 由住院醫師進行消毒鋪單之後，手術團隊未執行 皮膚切開前之暫停（ time out ），直接於病人右耳 劃刀進行手術。隨後主治醫師進入手術房一同進 行手術，發現手術部位錯誤，立即將傷口縫合關 閉並重新消毒舖單，進行左耳手術。 3
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台灣病人安全通報系統之案例 門診病人於開刀房報到時，同意書未填寫。由 陪同之先生填寫手術及麻醉同意書後，護理人 員帶病人入手術室準備。 主治醫師抵達後，護理人員及主治醫師未與病 人確認手術部位，未落實門診手術病患安全查 核之核對，主治醫師即自行劃記術前標記。 施打局部麻醉，劃下第一刀後，病人表示： 「不是開眼袋嗎？為何動上眼皮？我不是開雙 眼皮！」。 4
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台灣病人安全通報系統之案例 病人主訴左側第二腳趾疼痛，並核對手術同意書 上註明行左第二腳趾擴創，但手術部位未做部位 標記。 由專助消毒後，專助因接到電話先行離開。主刀 醫師入門診手術室執行手術，手術結束後醫師先 行離開。 流動護士於予傷口包紮時，病人發現慘叫一聲拔 錯足趾甲，病人說：「我是要拔第二腳趾，不是 " 第三腳趾 ” 。 5
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名醫操刀 搞錯左右腳 【聯合報╱記者彭芸芳、曾增勳／連線報導】 2010/06/22 工廠作業員陳能通打籃球右腳踝受傷，昨天中午到 ο ο ο ο 醫院開刀，從手術房推出來，卻發現左腳裹 著紗布，醫師竟然開錯了腳；醫院昨晚將他再推進 手術房，為真正受傷的右腳開刀。 6
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位置錯誤手術之定義 據估計，位置錯誤之手術的發生牽為每 10,000 個手術有 0.09 〜 4.5 個位置錯誤的手術 ( Devine et al. 2010 ) 。 資料來源：趙子傑（ 2013 ）．實用醫療品質管理學．華杏：台北市 7
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位置錯誤之手術 美國醫療機構評鑑聯合會（ Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization; JCAHO ） 的資料顯示，錯誤最常發生於： 1. 錯誤的身體部分（ 76% ） 2. 錯誤的病人（ 13% ） 3. 錯誤的手術步驟或方法（ 11% ） （ JCAHO, 2001 ） 8
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位置錯誤之手術 以臨床專科手術之類別來區分，錯誤最常發生於： 1. 骨科手術 : 41% 2. 一般外科手術 : 20% 3. 神經外科 : 14% 4. 泌尿外科 : 11% 5. 包括顱顏外科、心臟血管外科、耳鼻喉科、眼 科等科別之其他手術 : 14% （ The Joint Commission, 2001 ）。 9
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錯誤手術之危險因素 系統因素 1. 機構缺乏管理機制以確認正確的手術位置。 2. 缺乏查檢表來確定每一項措施均已執行。 3. 排除某些手術團隊成員參與確認，而僅依賴外科 醫師決定正確的手術位置。 4. 異常的時間壓力，如：非計畫的緊急手術。 5. 必須減少手術前準備時間的壓力。 6. 特殊的儀器需求或病人姿勢。 7. 團隊能力和資格認證。 10
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錯誤手術之危險因素 8. 資訊之可用性。 9. 機構之文化，如：外科醫師不可被質疑、缺乏團 隊合作。 10. 手術醫師的特性 。 11. 員工之訓練。 12. 人員編制。 13. 環境之安全性。 14. 照護之持續性。 15. 病人之特性，如：肥胖、先天之異常解剖結構。 11
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錯誤手術之危險因素 流程因素 1. 對病人的評估不足。 2. 照護計畫不足。 3. 對病歷紀錄之檢閱不完整。 4. 手術團隊成員之間溝通不足或不正確。 5. 手術團隊成員與病人和／或病人家屬之間溝通 失效。 12
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錯誤手術之危險因素 6. 同一次手術時，有多個身體部分接受多項手術。 7. 同一手術由多位醫師執行。 8. 確認手術部位時，沒有病人、家屬共同參與。 9. 正確的手術部位沒有標記或標記不清楚。 10. 未遵守程序。 11. 手術開始之前沒有再次查檢病人的資料。 13
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預防位置錯誤手術的策略 一般認為，經由系統設定查檢手術相關項 目的流程並確實執行，可以確保手術病人 的安全。 各機構預防手術發生錯誤之不同作法中， 大部分都強調手術前應確認病人身份、手 術部位、手術方法、手術部位標示及開始 執行手術前團隊成員確認病人、手術位置、 手術方法等。 14
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預防位置錯誤手術的策略 美國的建議作法 通用準則（ universal protocol ）是美國聯合委員會 （ The Joint Commission ）於 2003 年發表，對如何 避免手術部位錯誤、病人錯誤、手術方式 / 步驟錯 誤提供了詳細的指引，之後每年均會修訂。 通用準則包括三大項目： （ 1 ）手術執行前之確認流程 （ 2 ）手術部位標記 （ 3 ）執行前暫停（ time-out ）。 15
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預防位置錯誤手術的策略 澳大利亞的建議作法 步驟 1 ：檢查同意書或手術申請表是正確的。 步驟 2 ：標記手術或處置之部位。 步驟 3 ：與病人共同確認。 步驟 4 ：團隊成員執行「執行前暫停」。 步驟 5 ：確認有適當與可用的診斷影像。 16
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預防位置錯誤手術的策略 手術執行前之確認流程 執行前查對之目的是持續確認手術相關資訊完 備，確保所有相關文件、資訊或設備在執行前 均已準備妥當且標示病人的辨識資料（如：姓 名、出生日期、病歷號）。如果發現有不確定 或差異之資料時，應補齊資料或澄清並校正。 通用準則認為查對的時間、地點進行和負責執 行的人由機構決定，最好在病人意識清醒時進 行查對，並且讓病人參與查對的程序。 17
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預防位置錯誤手術的策略 手術部位之標記 通用準則建議標記手術部位的基本原則如下： 手術的部位有多個可能，而且在不同部位（如：不 同側的器官、不同的四肢、手指、腳趾、脊椎、器 官）進行手術時會產生負面結果之情況，必須標記。 但是，同時對雙側的器官手術時（例如，雙側扁桃 腺摘除或雙側卵巢切除），沒有必要標記。脊椎手 術可利用術中 X 光影像檢查確認或標記部位。 標記應在進行手術之前完成，可能的話，應與病人 一起進行標記。 18
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預防位置錯誤手術的策略 手術部位之標記 標記的位置及形式必須清晰明確，而且由整個機構一 致使用。標記在位於或靠近手術之處，而且必須在皮 膚消毒及鋪上無菌被單之後仍然可以看見。 病人拒絕標記或技術上、解剖學上不可能或無法標記 時，可以用書面記載代替，如：黏膜表面、會陰、牙 齒等。其他的例子包括： 經由皮膚或自然開口（例如，口、肛門）治療單側 內臟器官的微創手術或步驟。 早產兒，因為標記可能造或永久性的紋身。 根據聯合委員會之通用準則，當決定要做手術或處置 的人從做成決定至執行此手術或步驟時就一直與病人 在一起時，不需要做部位標記 19
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以解剖人形圖標記手部位 Knight 與 Aucar 發表利用解剖人形圖來標記手部位， 其做法為手術醫師與病人簽署同意書時，與病人 共同將手術部位標記在解剖人形圖之上。手術前 準備室（等候室）的護理人員與病人確認解剖人 形圖上的手術部位之後進行部位標示，然後病人 送進手術室，接著依手術前暫停程序確認手術部 位及相關項目。 Knight, N., & Aucar, J. (2010). American Journal of Surgery, 200(6):803-807. 20
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預防位置錯誤手術的策略 執行前暫停 執行前暫停的目的為最後一次確認病人、手術或 侵入性處置之部位是正確的。 執行前暫停的內容各機構稍有不同，大部分是以 世界衛生組織之查檢表的內容為主。如：確認病 人、手術或侵入性處置之部位是正確的、是否已 給予預防性抗生素、預期的失血量、有無特殊狀 況等。 21
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預防位置錯誤手術的策略 執行前暫停 聯合委員會之通用準則沒逐項列出，只要求最少 要做到： 確認病人是正確的。 正確的手術部位。 要進行的手術或侵入性處置。 23
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結 語結 語 許多因素會影響能否確認正確的手術（或處置） 部位。 一般的共同看法認為只要正確的執行通用準則或 查檢表，錯誤的手術是可以預防的。 人為因素（ Human factors ）是成功防止錯誤手術 的根本。 每個團隊成員均能體認各種流程措施的重要性並 確實執行，才是杜絕發生錯誤手術的最好方法。 24
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