班 級：幼保三乙 組 員： 4a0i0027 吳珮珊 4a0i0080 劉欣儀 指導老師：陳韻如老師.

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1 班 級：幼保三乙 組 員： 4a0i0027 吳珮珊 4a0i0080 劉欣儀 指導老師：陳韻如老師

2 摘要 鉛中毒常會被延誤診斷或誤診為急性腹痛。 此案例 為 50 歲女士，過去病史有高血壓、及慢 性腎衰竭使用腹膜透析治療，入院前一週病人即 有腹痛、噁心和便秘等情形。入院後病人除腹痛 外合併有四肢無力等情形， 住院期間曾因血氧 偏低緊急插管。 檢驗部分病人呈現貧血 (Hb = 9.3 g/dL) 和血鉛 濃度過高 (Pb = 145.2 μg/dL) 。經由 CaEDTA 治 療後，血鉛濃度由 145.2→98.6→42.3→25.7 ug/dL 。四肢無力及胃腸道不適等症狀皆已改善。 此案例懷疑因長期服用中藥而導致鉛中毒。

3 前言 多數鉛中毒是因為長期曝露於含鉛的環境中，臨 床病人症狀多變，且診斷上無專一性。 若懷疑病人是鉛中毒時，需觀察病人是否有肚子 痛 ( 鉛絞痛 ) 、便秘、高血壓、貧血、牙齒是否有 出現『鉛線』，有些病人會合併有神經系統的障 礙，像是失眠、焦慮、手腳酸麻、全身無力倦怠， 甚至在末期會出現 手足下垂症，嚴重者會出現 腦水腫，合併腦壓增高的症狀。 鉛中毒的治療以 CaEDTA 治療可提高鉛的排除 20-50 倍；若能早期發現鉛中毒，則中毒現象為 可逆。

4 何謂鉛中毒 ? 鉛中毒是接觸鉛或其化合物所導致的一種中毒現 象。 急性鉛中毒會嚴重影響神經系統及消化系 統的運作，嚴重者可致命。鉛的毒性來自於身體 會把它誤當作其他重要的金屬元素，尤其是鈣、 鐵和鋅。這些元素是體內許多化學反應的必須品。 而魚目混珠的鉛影響了這些反應的正常進行。 在各個年齡的人群都可能遭受鉛中毒，而兒童中 毒的可能性更大，通常中毒的途徑是食入及呼吸。 這兩種方式兒童吸收鉛的比例都高於成人。

5 案例報告 一位 50 歲女士，過去病史有高血壓、心肌梗塞、 末期腎衰竭，已使用腹膜透析治療 5 年；入院前 7 天曾出現噁心、嘔吐、腹痛，並曾求診於胃腸科 被診斷為胃潰瘍；此次仍因胃腸不適入院，病人 主訴為便秘、腹脹。本次住院主要診斷為腸阻塞 及胃潰瘍。

6 4/21- 入院治療 4/24- 出現嗜睡、意識改變、全身無力，且無法 自行翻身 4/25- 上述症狀未改善外，病人對疼痛刺激無反 應，且氧氣使用下血氧仍偏低，故緊急插 管治療送至加護病房 病人入加護病房插管後意識恢復，但仍持續四肢 無力且非常焦慮，並進行五項檢查。

7 細菌培養及腦部檢查 (1) 典型肺炎、腹水 培養 (2) 腦部電腦斷層掃描、 核磁共振及腦波 沒有出血或癲癇等異常 情形。

8 生化檢驗值 (1) 顯示病人肝功能 (2) 血氨 (3) 凝血功能 (4) 心肌酵素 皆正常也沒有電解值異 常情形，有異常的部份 為白血球偏高，而血紅 素偏低，懷疑是與末期 腎衰竭有關。

9 由於病人血氨值正常 (ammonia = 28 umol/L) ， 腦部檢查也無異常情形；無法解釋為何病人會四 肢無力；因此於 4/25 會診神內醫師，神內醫師診 斷為格林 - 巴里症綜合症 (Guillan-Barre syndrome, GBS) ，建議以血漿置換術治療。 4/29-5/8- 進行血漿置換術，治療療程結束後病 人焦慮、腹脹，四肢動度皆未改善 此時家屬想以中藥進行治療，並透 露病人在家 中有長期服用中藥；為避免有重金屬中毒的疑慮， 醫師將病人血液送檢。

10 中金屬檢測值 檢驗其他重金屬。如： 鎘、砷、汞、鋁皆於正 常值內，並確定診斷為 鉛中毒後，立即使用 CaEDTA 治療，療程 一次為 5 天

11 鉛濃度與肌力 5/12-5/16 施行第一個 療程血鉛濃度已有明顯 降低，評估應續用 CaEDTA 治療；經由 三個療程治療後

12 腎功能檢驗值及尿量 肌肉無力情形明顯改善， 且腎功能也有改善

13 討論 鉛中毒的特徵包含有肚子痛 ( 鉛絞痛 ) 、便秘、焦 慮、記憶力降低、高血壓、貧血、紅血球會出現 嗜鹼性斑點、牙齒出現『鉛線』、手腳酸麻、全 身無力倦怠，有的病人甚至會出現手足下垂症 1,2 。 本案例在上述症狀中，除紅血球無出現嗜鹼性斑 點、牙齒無出現『鉛線』外，其它症狀皆曾表現。

14 本案例曾一度誤診為格林 - 巴里症綜合症，主要 是因為格林 - 巴里症綜合症的表徵為：漸近式的 運動困難、對稱性的肌肉無力、無反射或反射變 慢、病人可以從輕度肌肉無力到四肢癱瘓、呼吸、 眼球麻痹而危及生命, 此症狀與鉛中毒的特徵有 相似處。 當時以血漿置換術予以治療，治療 10 天後病情並 無改善，經家屬透露想以中藥搭配治療，才發現 鉛中毒的可能，因而改變了治療方向。在鉛中毒 的治療首先會採取遠離含鉛的環境，但若是血鉛 濃度已大於 50 ug/dL 時或有症狀出現時，則會 考慮使用螫合劑，最常使用的螫合劑是 CaEDTA 。

15 因 CaEDTA 經由尿液排出，因此在第一次使用 CaEDTA 時必需觀察病人是否有足夠的尿量， 因此建議不使用於寡尿的病人。 本案例雖為末期腎病，但並非寡尿型末期腎病 ( 表五 ) ，使用 CaEDTA 治療期間，每天尿量約 為 1050-2580 mL 。因病人使用腹膜透析，因此 劑量以 CaEDTA 500 mg qd 治療，當時因無法 取得 dimercaprol (BAL) 故單用 CaEDTA 治療。 首次治療後，四肢動度仍無明顯進步。但血鉛濃 度已大幅下降，因此將再次以 CaEDTA 治療， 經 3 個療程治療後，肌肉無力情形明顯改善，且 腎功能也有改善。

16 中藥與鉛中毒之相關資訊 中藥應用鉛及其化合物當作藥用者有鉛、鉛粉、 鉛霜、鉛丹、密陀僧、黑錫丹等。鉛的化合物能 與蛋白質及其他組織成分化合，形成難溶性的蛋 白化合物，其適量對局部的皮膚黏膜的表面組織， 能呈收斂作用；多量則會發生腐蝕作用。因此， 在其適量作用下，施用於腸炎、下痢、潰瘍、糜 爛的瘡面效果甚佳。中醫常用其作為製造外科用 的膏藥原料，對敷貼瘡瘍、癤腫，能促進其生肌 長肉，加速瘡面癒合。在臨床應用方面，據本草 書上謂其具有鎮心安神、墬痰殺蟲 、消腫、解 金石毒之效，但長期服用有急性和慢性中毒之危 險。

17 血中鉛的主要來源有三個途徑：空氣、食物 及飲水。血中鉛主要的來源還是食物，食物 鉛中毒最易發生的是傳統中藥物，例如八寶 散的濫用；此外，嬰幼兒舔食物件表面漆料， 或以手觸摸後再吸允手指也是另一個重要來 源。鉛中毒會嚴重戕害幼童智力發展，老舊 房子的油漆粉塵、公園遊樂設備上的防鏽漆、 鉛製水管的水污染以及不當的中藥製品等， 都是鉛中毒的傳散途徑。

18 急性鉛中毒不常見且一般由於食入溶於酸中的鉛 化合物或者吸入鉛蒸氣所造成。在嘴裡的局部作 用產生明顯的收歛性、口渴、及金屬味道。隨即 造成反胃，腹痛，及嘔吐。因為有氯化鉛的關係， 嘔吐物可能為乳狀的。雖然腹痛很厲害，但其與 慢性中毒不同。糞便因為硫化鉛的關係而可能為 黑色，且可能出現腹瀉或便秘。如果有大量的鉛 很快的被吸收時在腸胃道大量失去液體後會產生 休克。急性的中樞神經系統症狀包括感覺異常、 疼痛、及肌肉無力。有時會出現急性溶血而造成 嚴重貧血及紅血球素尿。腎臟受到傷害，出現尿 量減少及尿的改變。可能在一、二天內死亡。如 果病人幸而存活，可能出現類似慢性鉛中毒特有 的徵候及症狀。

19 慢性鉛中毒 (plumbism) 可對胃腸道、 神經肌肉、 中 樞神經系統、 血液、腎臟等分別發生或數種同時發生； 神經肌肉及中樞神經系統的症狀通常起因於嚴重暴露， 而腹部症狀則是一種非常緩慢及不知不覺性中毒的常 見症；一般而言， 中樞神經的症狀通常發生在小孩身 上，而胃腸道症狀則常出現在成人身上。 成年患者中，常先出現周邊神經病變，其中包括 手腳發麻痠痛、全身無力倦怠、末端肢體感覺異常， 甚至在末期會出現手足下垂症，嚴重者甚至會出現 「腦水腫」合併腦壓增高的臨床症狀（如高血壓、嘔 吐、神智障礙或精神行徑及步態的異常），最後導致 昏迷而死亡。某些鉛中毒的先兆症狀，卻是以消化系 統的症狀呈現出來，包括食慾不振、噁心、腹痛（鉛 絞痛）、便秘或腹瀉；此外，慢性鉛中毒亦會衍生腎 血管硬化而導致慢性腎絲球腎炎，甚至尿毒症，而逐 漸出現高血壓以及腎衰竭；少數個案則會合併鉛中毒 性痛風性關節炎。

20 因此在臨床上，假若個體同時出現不明原因的 「貧血」、「腹痛」、「腎功能異常」「記憶力 或意識障礙」以及「四肢末端麻木感」，並加上 是暴露在高危險的工作職場中，則必須高度懷疑 有「慢性鉛中毒」的可能。人體各項系統鉛中毒 後之臨床症狀整理如下： 1. 消化系統：腹痛、噁心、嘔吐、厭食、便祕 或味覺異常。 2. 血液系統：血色素合成受阻、紅血球 生活期縮減而致貧血。

21 3. 神經系統：在成人方面主要表現在周邊運動 神經病變，出現肌肉無力、顫抖、垂腕、麻 痺等症狀；中樞神經症狀如抽搐、幻想、腦 水腫及腦壓上升等多出現在嬰幼兒及高暴露 量之成人。 4. 泌尿系統：急性期會有腎近曲小管細胞損害， 慢性時則有間質纖維化、腎水腫等現象。 5. 生殖系統：男女均會導致不孕，母親懷孕時 暴露鉛過多，可造成流產、死產及新生兒發 育障礙。

22 結論 早期發現早期治療 表徵不具特異性 告知醫生詳細用藥物品及環境 不服用來路不明的藥物 如長期身處於有害環境下，應定期追蹤並檢查

23 The End