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第八章 口腔颌面部肿瘤 2 蒋新来 口腔医学系. 囊肿是一种非脓肿性病理性囊腔,内含流体 或半流体。口腔颌面部囊肿除少数外,几乎都有 上皮衬里,周围有纤维结缔组织囊壁(或囊膜) 包绕。 囊肿与囊性肿瘤是两类不同性质的疾病,有 的肿瘤特别是恶性肿瘤也可呈现为含有液体的囊 性肿物,临床上应注意鉴别。 口腔颌面部囊肿是临床上常见的疾病,统计.

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1 第八章 口腔颌面部肿瘤 2 蒋新来 口腔医学系

2 囊肿是一种非脓肿性病理性囊腔,内含流体 或半流体。口腔颌面部囊肿除少数外,几乎都有 上皮衬里,周围有纤维结缔组织囊壁(或囊膜) 包绕。 囊肿与囊性肿瘤是两类不同性质的疾病,有 的肿瘤特别是恶性肿瘤也可呈现为含有液体的囊 性肿物,临床上应注意鉴别。 口腔颌面部囊肿是临床上常见的疾病,统计 约占住院病例的 1/5-1/3 。 第二节、口腔颌面部囊肿

3 囊肿分类 软组织囊肿 潴留性囊肿 ( 皮脂腺囊肿、 粘液腺囊肿、舌下腺囊肿) 胚胎发育异常性囊肿(皮样囊肿表皮样囊肿、甲状舌管囊 肿、鳃裂囊肿) 颌骨囊肿 牙源性囊肿 非牙源性囊肿 发肓性囊肿 ( 始基囊肿、含牙囊肿、角化囊肿) 炎症性囊肿(根端囊肿) 上皮性囊肿(鼻唇囊肿、球状上颌囊肿) 非上皮性囊肿(血外渗性囊肿)

4 (一)皮脂腺囊肿 sebaceous cyst 平常说的 “ 粉瘤 ” ,形成的主要原因:皮质腺分泌 管的阻塞造成。 临床表现: 1 、面部多见 2 、大小不一中央可见小色素点 3 、与皮肤粘连紧密,不能将肿物提起 4 、内容物为皮脂腺,可伴随感染 5 、可以癌变 治疗 手术切除。

5 ⑴局麻 ⑵梭形 切开 ⑶提起 皮瓣 ⑷分离 ⑸切除 ⑹缝合 图 1 皮脂腺 囊肿切 除术 [ 适应证 ] 皮脂腺囊肿无感染时,应手术切除。 [ 术前准备 ] 局部皮肤剃去毛发,清洗干净。 [ 手术步骤 ] 以囊肿为中心作梭形切口,将皮瓣连同囊肿一并切除;如囊肿较小, 可作一直切口。切开皮下组织后,用组织钳翻起一端皮瓣,轻轻提起 肿物,再用组织剪(或止血钳)沿囊肿边缘分离,使之完全游离;囊 肿底部的纤维条索,用止血钳钳夹、剪断后结扎,即可完整切除囊肿 。伤口冲洗、止血后,分层缝合切口,稍微加压包扎 [ 图 1] 。 [ 术中注意事项 ] 1. 在分离囊肿时,应紧靠包膜外面,环绕其周围进行;若仅在一处分 离,容易穿破囊壁。 皮脂腺囊肿手术

6 2. 如不慎穿破囊壁,应擦去流出的内容物,用止血钳夹住破口 ,再行分离。如囊肿分破后无法钳夹,可在排出囊肿内容 物后,再将囊壁完全切除,以防复发。 3. 如囊肿壁与周围组织粘连很紧,难以切除,可刮出囊肿内容 物,然后用纯石炭酸或 5% 碘酊涂擦囊壁内侧面,将其上皮 破坏,使以后肉芽组织生长,减少再发机会。 4. 如囊肿已化脓,切开引流后也可用同法处理。 [ 术后处理 ] 术后 6 ~ 7 日拆线。

7 皮脂腺囊肿摘除过程 ( 1 )局麻 ⑵梭形切开 ⑶提起皮瓣 ⑷分离 ⑸切除⑹缝合

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14 (二)皮样或表皮样囊肿  病因:为胚胎发育时期遗留于组织中的上皮细胞发展而成, 亦可因外伤、手术植入上皮组织形成。  区别:皮样囊肿囊壁较厚,由皮肤和皮肤附件所构成。腔 内有上皮细胞,皮脂腺,汗腺和毛发等结构。表皮样囊肿 囊壁中无皮肤附件。  内容物:乳白色豆渣样分泌物,可见毛发,镜下可见脱落 的上皮细胞、毛囊和皮脂腺等结构。  临床表现:

15 临床表现: 1 、多发于儿童及青少年 2 、皮样囊肿好发于口底、颏下 ;表皮样囊肿 好发育眼睑、额、鼻、眶外侧、耳下等部位 3 、皮样囊肿较深,囊壁坚韧富有弹性,有 “ 面团 样 ” 感,腔内可含脱落上皮、皮脂腺甚至毛发等又 称 “ 发瘤 ” 4 、口底肌以上发生的囊肿可影响呼吸或发音 5 、皮样囊肿穿刺可抽出乳白色豆渣样分泌物 治疗 手术切除

16  对位于口底的囊肿手术进路有口 内、口外及联合切口三种方法。  颜面部沿皮纹方向切口。

17 临床表现及诊断 口底皮样囊肿

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22 (三)甲状舌管囊肿 thyroglossal tract cyst  肿瘤成因:  胚胎发育 4 周时甲状腺始基向间质内伸展, 6 周时甲状舌管消失,如有遗留上皮即可 形成甲状舌管囊肿。  舌盲孔  异位甲状腺

23 临床表现 1 、多建于儿童,也可见于成年人 2 、发生于颈正中线舌盲孔至胸骨切迹任何 部位 3 、舌骨上下部位最常见 4 、可以以囊肿、瘘管形式存在,大部可扪 及条 索状与舌骨体粘联,随吞咽上下动。 5 、有时可有原发瘘,长期不治可癌变

24  治疗  应手术彻底切除囊肿和瘘管,手术 的关键是:应切除与之相连的舌骨 体中部及其至舌盲孔间的软组织作 柱状切除,以防复发。

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33 肿瘤成因 目前尚有不同观点,多数人认为由胚胎鳃裂残留组织引 起。 临床表现 1 、可发生任何年龄,但以 20-50 岁多见; 2 、临床最多见第二鳃裂来源,其次第一,三四少见; 3 、第二鳃裂囊肿位于颈部侧方,多在舌骨水平, 胸锁乳突 肌上 1/3 前缘附近。囊壁光滑可有分叶状; (四)鳃裂囊肿 Branchial cleft cyst

34 4 、位置较深可达颈鞘,突向咽侧壁; 5 、可有瘘形成; 6 、囊肿穿刺可有不含胆固醇清亮、黄或棕 色液体; 7 、鳃裂囊肿可以癌变。

35 第一鳃裂 位于耳前后至下颌角者(如为 瘘,内口可通向外耳道) 第二鳃裂 位于肩胛舌骨肌以上,胸锁乳 突肌前缘者(如为瘘,内口通 向腭扁桃体的上后方) 第三、四鳃裂 位于颈根部、锁骨上区者 ( 如为瘘,内口通向梨状隐窝或 食道入口部)。 部位

36 临床表现与诊断 锁骨 胸锁乳突肌 下颌角 肩胛舌骨肌

37 临床表现

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39 手术治疗

40 1 、手术完整摘除囊肿或瘘管。 2 、部分有内瘘患者的手术较复杂,特别应重 视保护重要的神经,血管等。 治疗

41 口腔颌面部囊肿的诊断与治疗 5 、舌下腺囊肿 ( sublingual cyst ) 病因 导管阻塞或导管破裂分泌液外渗所致 临床表现 ①单纯型 舌下区,浅兰色肿物,波动感, 囊内容物为粘稠而黄色的蛋清样液体 ②潜突型(口外型) ( plungeranula ) 下颌下 区囊肿,误诊为下颌下腺囊肿,穿刺液 为粘稠蛋清样液体 ③哑铃型

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43 口腔颌面部囊肿的诊断与治疗 5 、舌下腺囊肿 ( sublingual cyst ) 鉴别诊断 ①口底皮样囊肿(见后) ②下颌下区囊性水瘤 治疗 药物注射;手术切除舌下腺;囊肿 切开袋形缝合术 舌下腺切除术:舌神经阻滞麻醉,术中保 护舌神经,舌深动、静 脉,颌下腺导管。

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45 二. 颌骨囊肿  牙源性颌骨囊肿 — 由成牙组织或 牙的上皮或上皮剩余演变而来。  非牙源性颌骨囊肿 — 胚胎时期上 皮剩余、血外渗性囊肿、动脉瘤 样骨囊肿

46 1. 牙源性囊肿 根端囊肿 始基囊肿 含牙囊肿 角化囊肿 2. 面裂囊肿 3. 血外渗性囊肿

47  临床表现 1 、牙源性囊肿好发于青壮年 根端囊肿多发生于前牙; 始基囊肿、角化囊肿好发于下颌第三磨牙区及 升支; 含牙囊肿好发下颌第三磨牙、上颌尖牙区。 2 、早期无症状,逐渐长大,骨质膨隆变薄,可出 现 “ 乒乓球 ” 感。上颌囊肿可侵及上颌窦及眼球 引起复视,邻牙受压发生移位松动。 (一)牙源性颌骨囊肿

48 3 、根端囊肿可见死髓牙;余三种囊肿可 伴有缺失牙或多余牙;并可转变或伴有 成釉细胞瘤存在;角化囊肿具有复发和 癌变能力。 4 、多发性角化囊肿同时伴发皮肤基底细 胞痣或基底细胞癌称为 “ 痣样基底细胞癌 综合症 ” 。

49 1 、根尖周囊肿 periapical cyst 根尖肉芽肿 – 慢性炎症 刺激 - 牙周膜上皮残余增 生 - 囊肿形成。

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51 2 、始基囊肿 primordial cyst  成釉器发育阶段 — 炎症损 伤 — 造釉器星网状层发生 变性 — 囊肿形成。

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53 3. 含牙囊肿 dentigerous cyst 缩余釉上皮 与牙冠面之 间出现液体 渗出 — 囊肿 形成。

54 4. 牙源性角化囊肿 odontigenic keratocyst 牙源性角化囊肿的组织来源, 多数人认为来自牙板上皮剩余 或 Serres 上皮剩余。也可能来 自口腔粘膜,特别是下颌第三 磨牙区和下颌升支部邻近的粘 膜上皮。

55  患者年龄多在 10 ~ 29 岁之间,第二高峰 为 40 ~ 49 岁之间。男性较多见。  下颌较上颌多见,下颌第三磨牙区和下颌 升支为最常见的发病部位。  临床上大多数病人无明显症状。  牙源性角化囊肿主要是沿颌骨前后方向生 长,囊肿较大时尚不引起颌骨膨大。因此 多在常规 X 线照片时偶然发现。

56  囊肿继发感染后可出现疼痛、肿胀、有脓或液体 流出,偶有下唇或牙感觉异常。囊肿常为单发, 也可是多发(约 10% )。  X 线照片表现为单囊或多囊型放射透光区,囊腔 边缘平滑或呈扇形,易误诊为成釉细胞瘤。也有 病变在 X 线照片上似含牙囊肿  牙源性角化囊肿的复发率为 5% 至 62% 之间,因 此手术治疗后需进行长期随访观察

57  痣样基底细胞癌综合征又称颌骨囊肿 - 基底细胞 痣 - 肋骨分叉综合征。  主要有:①多发性牙源性角化囊肿;②多发性皮 肤痣样基底细胞癌;③骨骼异常,特别是肋骨 (常为分叉)和脊椎骨异常;④额部和颞顶部隆 起,眶距过宽和轻度下颌前凸⑤钙、磷代谢异常

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62 诊 断 1 、借助穿刺检查 草黄色囊液,胆固醇晶体 角化囊肿有黄白色角蛋白样物质参杂。 2 、 X 线影像检查具有较大临床意义。

63 治 疗 1 、手术治疗切口 一般采用弧形切口。 2 、翻瓣 粘骨膜瓣 3 、去骨 暴露囊肿 4 、囊肿处理 牙保留问题 保护下牙槽神经 血管,涉及上颌窦的处理 5 、角化囊肿处理注意事项 6 、消灭死腔方法 碟形手术 血块充填法 植骨及生物材料填充 袋形缝合术

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65 暴露病变区,锯断下颌骨

66 切除下颌角及升支切除下颌角及升支

67 囊壁光滑,囊液富含角化物

68 下颌再造板鼓清缺损区

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70 非牙源性囊肿 胚胎发育过程中残存的、与 面突连接处的上皮发展而来 球上颌囊肿:上侧切牙与尖牙间 鼻腭囊肿: 切牙管内或附近 正中囊肿: 切牙孔后腭中缝的任何部位 鼻唇囊肿: 上唇底与鼻前庭内

71 球上颌囊肿 发生于上颌侧切牙和尖牙之间 牙常被排挤而移位, X 线显示囊肿阴影在 牙根之间,而不在根尖部位。牙髓活力测 验阳性

72 鼻腭囊肿 位于切牙管内或附近 X 线片上可见切牙管扩大的囊肿阴影

73 正中囊肿 位于切牙孔之后,腭中缝的任何部位 X 线片上缝间有圆形囊肿阴影

74 鼻唇囊肿 又称鼻牙槽囊肿 位于上唇底或鼻前庭内, X 线片上骨质无破坏

75 原则同牙源性囊肿的处理 治疗

76 三. 血外渗性囊肿 extravasation cyst [ 病因 ] 损伤引起的骨髓内出血,机化,渗出 后形成,于牙组织本身无关。 [ 临床表现 ] 少见,多发生于青壮年,有明显 损伤史,下颌前磨牙区及骨联合处好发, 牙数目正常,无移位,可呈进行性生长伴 疼痛。血友病引起的血外渗性囊肿称血友 病囊肿。 [ 诊断 ]X 线可见圆形透光区,牙根无吸收, 边界不清。 [ 治疗 ] 手术治疗。


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