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概 述 肺炎是肺实质的炎症(终末气道、肺泡腔及间质) 解剖分类 大叶性(肺泡性)肺炎 小叶性(支气管性)肺炎 间质性肺炎.

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2 概 述 肺炎是肺实质的炎症(终末气道、肺泡腔及间质)

3 解剖分类 大叶性(肺泡性)肺炎 小叶性(支气管性)肺炎 间质性肺炎

4 1.大叶性(肺泡性)肺炎 病原菌先在肺泡引起炎变,然后通过肺泡间 孔(Cohn氏孔)向其他肺泡蔓延,以致肺段 的一部分或整个肺段、肺叶发生炎变。 典型病例表现为肺实变,支气管一般不累及。 致病菌多为肺炎球菌,但葡萄球菌、结核菌, 以及一些革兰阴性杆菌亦能引起肺段或肺叶的 整片炎症。 由金黄色葡萄球菌和克雷白杆菌所致肺炎常呈 坏死性改变,容易形成空洞。

5 2、小叶性(支气管性)肺炎 病原体通过支气管侵入,引起细支气管、终 末细支气管和肺泡的炎症 常继发于其他疾病,如支气管炎、支气管扩张、 上呼吸道病毒感染,以及长期卧床的重危病人。 病原体有肺炎球菌、葡萄球菌、腺病毒、流感 病毒以及肺炎支原体等。 支气管腔内有分泌物,故常闻及湿啰音, 无实变的体征和X线征象。 由于下叶常受累,X线显示为沿着肺纹理分布 的不规则斑片状阴影,边缘密度浅而模糊。

6 3.间质性肺炎 以肺间质为主的炎症, 可由细菌或病毒引起,多并发于小儿麻疹和成 人慢性支气管炎。 支气管壁和支气管周围受累,有肺泡壁增生和 间质水肿。 由于病变在肺的间质,故呼吸道症状轻,异常 体征也不多。 X线表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状 阴影,从肺门向外伸展,可呈网状,其间有许 多小片肺不张阴影。

7 病因分类 细菌性肺炎 非典型病原体肺炎 病毒性肺炎 肺真菌病 其他病原体肺炎 理化因素

8 患病环境分类 社区获得性肺炎 ( community acquired pneumonia CAP) 医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia HAP)

9 CAP 与 HAP CAP 定义 社区 诊断 1. 新近出现的咳嗽,咳痰或原有呼吸道 症状加重,脓痰 2. 发热 3. 肺实变或湿罗音 4.WBC 改变 5. 影像学改变 ( 1-4 ) +5 病原体 肺炎链球菌 支原体 HAP 医院内 入院 >48 小时 诊断 1. 发热超过 38 ℃ 2.WBC 增多或减少 3. 脓性气道分泌物 病原体 非高危 : 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金葡 大肠 肺克 高危:铜绿假单胞菌 肠杆菌属 肺克 金葡

10 临床表现 症状 咳嗽 咳痰 胸痛 呼吸困难 体征 呼吸快 发绀 肺实变

11 诊断思路 确定肺炎诊断 评估严重程度 确定病原体

12 确定肺炎诊断 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 鉴别诊断 肺结核 肺癌 急性肺脓肿 肺血栓栓塞症

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14 评估严重程度 局部炎症程度 炎症的播散 炎症的全身反应 有创机械通气 感染性休克 呼吸频率 ≥30 次 / 分 氧合指数 ≤250 多叶肺浸润 意识障碍 氮质血症 白细胞减少 低体温 低血压

15 确定病原体 痰细菌培养 纤维支气管镜 肺活检

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17 治疗 抗感染治疗 疗程 至少 5 天 7-10 天 临床稳定标准 T HR RR BP 氧和? 进食? 精神状态? 72 小时评估 药物?病原菌?宿主?非肺炎?药物热?

18 肺炎球菌肺炎 pneumococcal pneumonia streptococcus pneumonia 是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起的 肺段或肺叶呈急性炎性实变, 患者有寒战、高热、胸痛、咳嗽和血痰 (铁锈色)等症状。

19 [病因、发病机制] 病因 肺炎球菌 特性:为革兰阳性球菌,常成对(肺炎双球菌) 或呈链状排列(肺炎链球菌), 菌体外有荚膜,荚膜多糖体具有特异抗原性, 致病力 荚膜对组织的侵袭作用。

20 正常菌群, 免疫力降低时致病。 发病以冬季和初春为多, 与呼吸道病毒感染流行有一定关系。 健康的青壮年人以及老人和婴幼儿, 男性多 上呼吸道病毒感染,或者受寒、醉酒或全身麻 醉史, 86个血清型 致病 1~9,12型。3型毒力最强。

21 病理 肺炎球菌不产生毒素,不引起原发性组织坏死或形 成空洞; 病理 –充血期 肺泡壁充血、水肿 –红肝变期 红细胞 –灰肝变期 白细胞 纤维蛋白 –消散期 纤维蛋白渗出物溶解吸收--痊愈 病变消散后肺组织结构多无损坏,不留纤维疤痕。 极个别形成机化性肺炎。

22 [临床表现] 受凉淋雨、疲劳、醉酒、精神刺激、病毒感染, 起病多急骤,寒战、高热,胸痛(胸膜样),可 放射 痰少,可带血丝或呈铁锈色(特征性)。 体征: –急病容,面颊绯红,皮肤干燥。 –口角和鼻周可出现单纯性疱疹。 –早期肺部体征无明显异常 –典型的体征 肺实变,消散期可闻及湿啰音。

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24 [并发症] 败血症 感染性休克 心肌炎时心动过速出现心律紊乱 胸膜炎时,胸液为渗出液

25 [实验室检查] 血 白细胞增高 年老体弱、免疫低下者可正常,N高。 痰涂片 WBC高,细菌 痰培养 在24-48h可以确定病原体。 经纤支镜用防污染刷或支气管肺泡灌洗 液标本,能灵敏检出细菌。

26 [X线检查] 支气管气道征。 少量胸腔积液征。 “ 假空洞 ” 征。 多数病例在起病3-4周后才完全消散。 老年人病灶消散较慢,也可能为机化性 肺炎。

27 Case1 男性,21ys, 突发高热 5 天, 右侧 胸疼 1 天 - 肺炎链球菌

28 [诊断] 有典型症状、体征,X线检查,不难诊断。 细菌检查可确诊。

29 鉴别诊断 一、干酪性肺炎 二、其他病原体引的肺炎 三、急性肺脓肿 四、肺癌 五、其他疾病 –渗出性胸膜炎、 –肺梗塞鉴别。

30 [治疗] 一、抗菌药物治疗 首选 青霉素G,过敏 红霉素等 疗程 5~7天,或热退后3天.或静脉改口服. 二、支持疗法 休息、蛋白质、热量、水及维生 素。 三、并发症的处理 用适当抗菌药物后,高热一般在24h内消退, 或数日逐渐下降。 体温再升或3天后仍不退者,应考虑肺炎球菌 的肺外感染,如脓胸、心包炎或关节炎等。

31 葡萄球菌肺炎 staphylococcal pneumonia 是由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。 病情较重,常发生于免疫功能已经受损的病人, 如糖尿病、血液病(白血病、淋巴瘤、再障 等)、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒以 及原已患有支气管-肺病者。 吸入性 多见。 血源性 原发灶(痈、疖、毛囊炎)。肺多发 性,气胸、脓胸或脓气胸,X 散在结节影伴空 洞,血培养阳性。

32 病因与机理 葡萄球菌G+球菌,有金黄色葡萄球菌(简称金葡萄) 和表皮葡萄球菌两类。 前者可引起全身多发性化脓性病变,血浆凝固酶使细 菌周围产生纤维蛋白,保护细菌不被吞噬。 致病物质为:毒素与酶。 溶血毒素,杀白细胞素,肠毒素 凝固酶阴性的葡萄球菌偶亦可致病。 肺实变、化脓及组织破坏,MRSA增加

33 临床表现 本病起病多急骤,有高热、寒战、胸痛, 痰脓性,量多,带血丝或呈粉红色乳状。 早期出现周围循环衰竭。 院内感染:稍缓慢,脓痰等。 X线 特点多样性、易变形,段或叶实变/呈小 叶样浸润/单个或多发的液气囊腔。 气胸、胸腔积液或液气胸

34 Case 2 男性, COPD 病史, 突发高热伴脓痰 15 天 - 金黄色葡萄球菌

35 诊断 根据全身毒血症状重 咳嗽、脓血痰(典型 粉红色乳状) 血细胞计数增高(可高达50×10 9 /L),N增 加,核左移并有毒性颗粒, X线表现片状阴影伴有空洞和液平,已可作出 初步诊断。 确诊有赖于痰的阳性细菌培养。凝固酶阳性菌 的致病力强。

36 治疗 早期原发病灶清除引流,同时选敏感抗菌药物。 敏感菌 大剂量青霉素G, 耐药菌 耐酶半合成青霉素,第一代头孢菌素 –安美订(阿莫西林/克拉维酸(棒酸)) –特美丁(替卡西林/克拉维酸) –优立新(优普林,氨苄西林/青霉烷砜(舒巴坦)) –氧哌嗪/他唑巴坦(特治星,他唑仙) MRSA(耐甲氧西林的金葡萄)万古霉素 –(壁霉素、利福平、SMZ-TMP、磷霉素、氟喹诺酮)

37 肺炎支原体肺炎 mycoplasmal pneumonia 是由肺炎支原体所引起的呼吸 道感染,有咽炎、支气管炎 和肺炎。

38 病因 肺炎支原体 是能在无细胞培养基上生长的最小微生物之一, 平均直径125-150um,无细胞壁,2-3周后 菌落呈煎蛋状,当中较厚,周围低平。 支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播,引起 散发的呼吸道感染或者小流行。 致病性可能与病人对病原体及其代谢产物的过 敏反应

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40 流行病学 占非细菌性肺炎的1/3以上,或各种原 因引的肺炎的10%。 常于秋季发病。 儿童和青年人居多, 以间质性肺炎改变为主

41 临床特点 一般起病缓渐 乏力、咽痛、咳嗽(刺激性呛咳)、发热 (2~3周)、纳差、肌痛等。 半数病例无症状。 白细胞正常或偏高,中性为主 X线:多种形态的浸润影,呈节段性分布,以 肺下野为多见,有的从肺门附近向外伸展。 在3-4周自行消散。早期用药可以减轻症状, 缩短病程至7-10天。 起病后2周,约2/3病人冷凝集试验阳性,逐 步升高时,有诊断价值。 血清中支原体IgM抗体的测定,有利于诊断 直接检测肺炎支原体 早期诊断

42 支原体肺炎

43 治疗 治疗首选大环内酯类抗生素 –14环 红霉素 2/日,罗红霉素,甲红霉素, 地红霉素 –15环 阿奇霉素(希舒美) 可四环素类 四环素,二甲胺四环素

44 致病菌症状、体征X线征象 首选抗 生素 其它选择 肺炎球菌 急起病、寒战 高热锈色痰、 胸痛、肺实变 体征 肺叶或肺段实变, 无空洞 青霉素 G 红霉素、林 可霉素、一 代头孢(头 孢噻吩、头 孢唑啉)、 氟喹诺酮类 葡萄球菌 急起病寒战高 热脓血痰气臭、 毒血症状明显 粉红色乳状 肺叶或小叶浸润, 多变,早期空洞, 脓胸、肺气囊 耐酶青 霉素 (苯唑 西林、 氯唑西 林) 青霉素G、 一二头孢、 克林霉素、 万古霉素、 优立新、奥 格门丁

45 军团菌 高热、肌痛、相 对缓脉 下叶斑片状浸润、 进展迅速、无空 洞 红霉素 利福平、四 环素、SMZ- TMP、多西 环素 厌氧菌 吸入感染、高热、 痰臭、毒血症状 明显 支气管肺炎、脓 胸、脓气胸、多 发性肺脓肿 青霉素 G 克林霉素、 甲硝唑、优 立新、奥格 门丁 支原体 缓起病、可小流 行、发热、乏力、 肌痛 下叶间质性、支 气管肺炎,3-4周 自行消散 红霉素四环素族 念珠菌、 曲菌 久用广谱抗生素 或免疫抑制剂史、 起病缓、粘痰 两肺中下野纹理 加深、空洞内可 有曲菌球 氟康唑、 两性霉 素B 氟胞嘧啶、 酮康唑

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