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闭 经 (amenorrhea) 阿拉善电大医学教研室 柳彩霞转载 电话 :13384830606 邮箱： alslcx_6501@163.com alslcx_6501@163.com QQ 号 :598340771
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分 类 既往有无月经来潮 病变部位 促性腺激素水平 严重程度
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分 类 既往有无月经来潮 原发闭经（ 5 ％） 16 岁 第二性征发育 月经从未来潮 14 岁第二性征仍未发育 继发闭经（ 95 ％） 月经建立后又停止 停经 3 个周期或 6 个月
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根据有无月经来潮分类原因 原发闭经 先天性疾病 生殖道畸形 青春期前发生所至的继发疾病 继发闭经 器官功能障碍 肿瘤
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分 类 病变部位 子宫性 卵巢性 垂体性 中枢神经－下丘脑
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分 类 促性腺激素水平 高促性腺激素性腺功能低落 （ hypergoadotropic hypogonadism ） FSH≥30 IU/L 病变在卵巢 低促性腺激素性腺功能低落 (hypogoadotropic hypogonadism) FSH or LH <5 IU/L 病变在中枢（下丘脑或垂体）
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分 类 严重程度 Ⅰ度闭经 卵巢具有分泌雌激素功能 有一定雌激素水平 用 P 有撤退出血 Ⅱ度闭经 卵巢分泌雌激素功能缺陷或停止 雌激素水平低落 用 P 无撤退出血
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正常月经建立和维持 基本条件 正常生殖调节轴 靶器官对激素周期反应良好 下生殖道经血引流通畅
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病 因 中枢神经－下丘脑 垂体性 卵巢性 子宫性
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中枢神经－下丘脑因素 精神应激性 多巴胺分泌下降 体重下降 过度运动 药物 先天性疾病 脑发育畸形或肿瘤
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中枢神经－下丘脑因素 精神应激性（ psychological stress ） 促肾上腺皮质激素释放激素（ CRH ）增加 皮质激素分泌增加 增加内源性阿片肽 抑制垂体激素释放
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中枢神经－下丘脑因素 神经性厌食 体重下降 比原体重下降 25 ％或降至标准体重 85 ％ 下丘脑－垂体－卵巢轴功能失调 下丘脑－垂体－肾上腺轴功能失调 下丘脑－垂体－甲状腺轴功能失调
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心理障碍 厌食 下丘脑 半饥饿 GH-IGF-I 血管升压素 甲状腺 肾上腺 卵巢
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中枢神经－下丘脑因素 过度运动 体脂减少（ 17 ～ 20 ％） 应激 瘦素（ leptin ）下降
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中枢神经－下丘脑因素 催乳素抑制因子－多巴胺分泌下降 垂体催乳素病理性分泌增加 产生对生殖轴抑制
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中枢神经－下丘脑因素 下丘脑先天性分泌缺陷 嗅觉减退或损失 可伴神经系统异常 眼球运动失常 凝视性眼球水平 性耳聋感觉神经 可伴体格系统异常 唇裂 裂腭 单侧肾 弓型足 Kallmann’s
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中枢神经－下丘脑因素 药物性－停药 3 ～ 6 月恢复 长效避孕药 氯丙嗪 奋乃静 利血平
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中枢神经－下丘脑因素 下丘脑肿瘤－颅咽管瘤 蝶鞍上垂体柄漏斗部前方 闭经 生殖器官萎缩 颅内压增高 肥胖 视力障碍
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垂体性闭经 垂体肿瘤 空蝶鞍综合征 （ empty sella sydrome ） 稀汉综合征 (Sheehan syndrome)
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垂体性闭经 垂体肿瘤 催乳素腺瘤－闭经 溢乳 高催乳素血症 生长激素腺瘤 促甲状腺激素腺瘤 促肾上腺皮质激素腺瘤 无功能垂体腺瘤
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垂体性闭经 空蝶鞍综合征 （ empty sella sydrome ） 先天发育不全 肿瘤 手术破坏 妊娠后 脑脊液流入垂体窝 蝶鞍扩大 垂体受压缩小 门脉循环受阻
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垂体性闭经 稀汉综合征 (Sheehan syndrome) －产后大出血 休克 垂体前叶梗死 畏寒 贫血 无乳汁 毛发脱落 甲状腺功能不足 肾上腺功能低下 垂体后叶功能可能影响 尿漰症
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卵巢性闭经 先天性性腺发育不全 卵巢早衰 (Premature overian failure) 卵巢不敏感综合征 / 抵抗性卵巢综合征 (Savag syndrome / resistant ovary syndrome) 卵巢功能性肿瘤 多囊卵巢综合征 (Polycystic ovary syndrome, PCOS)
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卵巢性闭经 先天性性腺发育不全 46XX /46XY 单纯性性腺发育不全 原发闭经 性幼稚 女性生殖系统 条索状性腺无性腺细胞 无面容体格异常 指距 > 身高
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卵巢性闭经 先天性性腺发育不全 特纳综合征 （ Turner’s syntrome ） 45XO or 45XO / 46XX 原发闭经 卵巢呈条索状无功能实体 女性第二性征不发育 蹼颈 盾胸 后发际低 肘外翻
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卵巢性闭经 卵巢早衰 (Premature overian failure) 病因 特发性 性腺发育不全 自身免疫性 卵巢的破坏因素 放射 化疗 手术 感染
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卵巢早衰与卵巢不敏感综合征鉴别 诊断 年龄 FSH E 2 卵巢 月经 症状 治疗 卵巢 30IU /L < 50pg 双测 紊乱 更年期 无效 早衰 萎缩状 稀发 症状 闭经 卵巢 30IU /L < 50pg 双测 紊乱 更年期 雌激素 不敏感 或正常 饱满 稀发 症状 综合征 闭经
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卵巢性闭经 卵巢功能性肿瘤 分泌雄激素肿瘤 卵巢支持－间质细胞瘤 分泌雌激素肿瘤 卵巢颗粒－卵泡膜细胞瘤
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卵巢性闭经 多囊卵巢综合征 高雄激素 无排卵 闭经 多毛 不育 肥胖 LH / FSH >2.5 高胰岛素－ 胰岛素拮抗
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子宫性闭经 Asherman 综合征 子宫内膜炎（ TB IUD ） 子宫切除 宫腔粘连 腔内放疗 先天性下生殖道发育异常
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子宫性闭经 Asherman 综合征 产后或流产后刮宫 内膜基底层损伤或粘连 周期性腹痛或闭经 内分泌无改变
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诊断 病史 体格检查 妇科检查 辅助检查
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诊 断 病史 月经史 婚育史 服药史 手术史 家族史 环境 心理 应激 职业 营养 伴随症状－头痛 溢乳 第二性征发育
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诊 断 体格检查 全身发育状况 身高 体重 发育 畸形 毛发分布 嗅觉 外生殖器发育 第二性征 乳房发育 溢乳 腹股沟肿块 妇科检查
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诊 断 辅助检查 功能试验 激素测定 影像学检查 内膜活检 宫腔镜 腹腔镜 性染色体检查 雌激素水平评估
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功能试验 孕激素试验 黄体酮 20mg qd×5d 有撤血－Ⅰ闭经 无撤血－Ⅱ闭经或子宫性闭经 雌激素试验 倍美力 1.25mg qd×20d ＋黄体酮 20mg qd×5d 有撤血－排除子宫性闭经 无撤血－子宫性闭经或再次试验 垂体兴奋试验 戈那瑞林 25ug 30 秒内推注 0 30 90 测 FSH LH LH 无反应型－ 30’LH 无反应 LH 低落反应型－ 30’LH 升高 <2 倍 LH 正常反应型－ 30’LH 升高 2 ～ 4 倍 LH 反应亢进型－ 30’LH 升高 >4 倍
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激素测定 性激素 P≥15.9nmol/L 有排卵反应 E≤50pg 卵巢功能低下 T 高 PCO 促性腺激素 PRL>25ug/L TSH 高－甲减 TSH 正常－ CT MRI PRL<25ug/L FSH or LH < 5U/L FSH > 30U/L LH > 10U/L, LH/FSH > 2.5
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影像学检查 B 超－排卵 卵泡破裂－卵泡塌陷无回声区消失 血体－多回声光点或低回声不规则囊肿 盆腔积液－ 5-10ml 占 25 ％ CT/MRI HSG
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雌激素水平评估 VS 卵巢功能低弱程度 - 底层 20 ～ 40 ％ E 影响程度－表层 20 ～ 60 ％ P 的影响 中层细胞增多 表层同时出现 卷折皱褶 舟形细胞出现 背景污秽、粘液 C 影响 中层为主 细胞平坦、无卷边 背景清洁，无粘液 T 影响三层细胞平分 33/34/33 正常成熟期片型： 排卵前： MI 0/30 － 40/60 － 70 排卵后： MI 0/70 － 80/20 － 30 妊娠期片型－ MI 0/95/5 绝经期片型－ MI 0/100/0 100/0/0
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其他检测 激素检测 T SHBG DHEAS 17 － OHP I BBT 内膜活检 宫腔镜 腹腔镜 CS
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宫颈评分
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闭经诊断步骤
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治 疗 全身治疗 激素治疗 辅助生育 手术治疗
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激素治疗 性激素替代目的 维持女性全身及生殖健康 性征 月经来潮 维持子宫发育
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激素治疗 性激素替代 E － P 人工周期－低雌激素性腺功能减退 E ＋ P －Ⅱ闭经 单 P － Ⅰ闭经 避孕药－ PCO
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诱发排卵 氯底酚胺 有内源性雌激素水平的无排卵 卵泡发育差，虽有排卵但不育者 HMG 中枢性闭经者 经 CC 治疗无效者 生殖辅助技术需超促排卵者 HCG 正反馈缺陷或 LH 峰分泌不足 协同 CC 诱发排卵 健黄体和保胎
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促性腺激素释放激素（ GnRH ） 用于下丘脑性闭经 脉冲皮下或静脉给药
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溴隐亭 多巴胺受体激动剂 抑制 PRL 2.5 ～ 7.5mg ∕d
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手术治疗 生殖道畸形矫形术 Asheman 综合征粘连分解 肿瘤切除－卵巢、垂体肿瘤 、 46XY 性腺 辅助生殖技术
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华克勤 2009.2.8
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