Gynecology Gynecology 2012.6.24 子宫腺肌病与不孕 诊 治 新 进 展 Add your company slogan 浙江大学医学院 附属二院妇产科 郑 伟.

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1 Gynecology Gynecology 2012.6.24 子宫腺肌病与不孕 诊 治 新 进 展 Add your company slogan 浙江大学医学院 附属二院妇产科 郑 伟

2 子宫腺肌病（ Adenomyosis) 子宫肌层内存在子宫内膜腺体和间质。 在激素的影响下发生出血、肌纤维结缔组织 增生，形成弥漫性病变或局限性病变 Gynecology 2012-6-24

3 可能的病因 多次妊娠与分娩 人工流产 慢性子宫内膜炎 家族性多基因遗传 基底层子宫内膜 基底层子宫内膜直接或通过子宫肌层淋巴系统侵入子宫肌 层或者与子宫内膜异位病灶的化生 高水平雌激素 损伤 Gynecology 2012-6-24

4 子宫腺肌症与不孕的关系  子宫腺肌症约影响 19.5% 的生育年龄的女性  对于子宫腺肌症与不孕的关系研究甚少。 1988 年 Honore 等首次报道了三例子宫腺肌瘤合并不孕症。  约 35% 的子宫腺肌症患者无症状  刘欣燕等分析 26 例有生育要求的腺肌症患者，其中不育及 习惯性流产达 20 例，占手术病人的 76.9% 。 Gynecology 2012-6-24

5 Gynecology 2012-6-24 狒狒子宫腺肌症的生育研究

6 腺肌病导致不孕的发病机制的研究  2. 子宫内膜和子宫肌层的分子生物学改变 子宫腺肌症在位和异位子宫内膜的比较研究表明，子宫 内膜的功能和容受性发生改变。 蛋白组学研究表明，腺肌症病灶与正常肌层之间存在多 种蛋白差异表达，但尚需进一步鉴定和区分。 子宫内膜细胞内酶特别是氧化酶的改变 生长因子如血管内皮生长因子、 IL-6 等的改变 相关基因： ANAA2 、 HOXA10 等 雌孕激素受体（ ER 、 PR ）的改变 Gynecology 2012-6-24

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9 腺肌病导致不孕的发病机制 1 ：子宫肌层结构和功能的失调 --- 子宫连接带（ JZ ）理论 子宫连接带（ Uterine Junctional Zone ， JZ ）是位于 子宫内膜和子宫肌层内层之间。 正常健康年轻女性为 5mm 或更少， 而子宫腺肌症患 者的 JZ 则明显增厚。 研究发现，腺肌症的子宫肌层和 JZ 的改变与生育率低 下有关。 有证据表明，腺肌病的发生与在位的子宫内膜和 JZ 结 构和功能的异常有密切的关系，这些异常相应的可以引起 胚胎着床的失败和不孕。 Gynecology 2012-6-24

10 JZ MRI Gynecology 2012-6-24

11 不同周期的 JZ Gynecology 2012-6-24

12 不同年龄阶段的 JZ Gynecology 2012-6-24

13 子宫腺肌病的 JZ Gynecology –MJ

14 子宫腺肌病的 JZ Gynecology –MJ

15 腺肌病导致不孕的发病机制 腹部超声显示子宫肌层存在着明显的收缩波，又称 子宫波。这种蠕动仅起源于连接带（ JZ) 。而外层的子宫 肌层则处于静止状态。 排卵期这种收缩波频率明显增加。这种收缩波与生殖 过程的很多生理改变密切相关：如内膜分化、月经、精子 运送和胚胎着床。 黄体期这种收缩波明显减弱以利于胚胎着床 子宫腺肌症患者生育功能下降，主要与 JZ 的容受性和 蠕动性的改变有关。 痛经和月经过多未生育的患者 JZ 增生 Gynecology 2012-6-24

16 腺肌病导致不孕的发病机制  3 ：盆腔解剖结构和输卵管结构或功能异常 中或重度内异症患者往往能探明内异症粘连或卵巢囊 肿致输卵管扭曲或阻塞。如周围病变严重还可导致输卵管 伞端闭锁。 临床症状的轻重与病变的程度可以不成正比，不少患 者轻微内异症合并不孕症，所以内异症患者存在其他影响 受孕的因素。 妇女生殖过程各个环节的异常都被认为可能是内异症 相关低生育力的原因。 Gynecology 2012-6-24

17 子宫腺肌症合并不孕的评估 临床表现临床表现 症 状 体 征 辅助检查 经量增多 经期延长 不孕 逐渐加剧的进行性痛经 子宫均匀性增大或有局限性结节隆起，使腹部有压 痛，经期压痛尤为显著 B 超、 MR 、 CA125 Gynecology 2012-6-24

18 彩 超彩 超 Gynecology 2012-6-24

19 M R Gynecology 2012-6-24

20 子宫腺肌症的诊断  腹腔镜  病理确诊 Gynecology 2012-6-24

21 腹腔镜下内异症临床分期 Gynecology 2012-6-24

22 I 期子宫内膜异位症 Gynecology –MJ

23 III 期子宫内膜异位症 Gynecology –MJ

24 腺肌病如何手术？ 腺肌瘤剔除是否有效？ 药物如何治疗？ 腺肌病如何手术？ 腺肌瘤剔除是否有效？ 药物如何治疗？ 临床面临的主要问题 临床面临的主要问题 Gynecology 2012-6-24

25 子宫腺肌瘤挖出术  腹腔镜下子宫腺肌瘤挖出术对于有生育要求的患者有很好 的疗效（妊娠率大约为 50% 左右）。  在挖病灶过程中，要注意保留 JZ 。不能穿通宫腔或破坏子 宫内膜，以免影响生育。  术后至少避孕 1 年。  术后需要进一步使用 GnRHa 治疗。 Gynecology 2012-6-24

26 子宫腺肌瘤剔除术

27 子宫动脉栓塞术（ UAE ）的应用  陈春林等报道： 189 例子宫腺肌病患者（其中 41 例 未生育）接受了子宫动脉栓塞术，认为，具有较好 的中远期疗效。  主要观察了术后患者痛经和月经量的改变。  术后有 7 例受孕，足月妊娠分娩正常婴儿 1 例，自然 流产 1 例，其余选择了人工流产和药物流产。  对于 UAE 对妊娠的影响尚需进一步观察。 Gynecology 2012-6-24

28 UAE Gynecology 2012-6-24

29  术后药物治疗是子宫腺肌病治疗不可缺少的一部分  GnRHa 作用机制 : 1 ）下调垂体功能，造成药物暂时性去势，雌激素水平减 低，从而使 JZ 厚度减少 ; 2) 抑制过氧亚硝酸盐的产生，过氧亚硝酸盐可以引起组织 的损伤。 腹腔镜术后 GnRHa 治疗 Gynecology 2012-6-24

30 促性腺激素释放素激动剂（ GnRHa ） 促性腺激素释放素激动剂（ GnRHa ） 用法 : 不同的制剂有皮下注射或肌肉注射型 每月１次，共３～６个月。 不良反应 : 低雌激素血症引起的更年期症状如潮热、阴 道 干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用有增加骨质丢 失的可能。 Gynecology 2012-6-24

31 腺肌症合并不孕的辅助生育技术  IVF 前 GnRHa 的应用：子宫腺肌症 JZ 的增厚，可降低 IVF 的妊娠率， IVF 周期前 GnRHa 治疗能提高妊娠结局。  在 IVF-ET 中 GnRHa 主要用于： 1 ）抑制 LH 峰，在低反应 中产生 FLARE UP 作用以及使赠卵者和受卵者周期的同 步； 2 ）减少 JZ 的厚度，以利于胚胎着床。 Gynecology 2012-6-24

32 腺肌症合并不孕的辅助生育技术 在 IVF 过程中，采用子宫 MR 来评估 JZ 带的厚度是判 断胚胎移植是否成功的最好的因素。 >10mm 的患者，应考 虑先行 GnRHa 的治疗。 Gynecology 2012-6-24

33 放置直径 4.8mm 19mm32mm 纵形管内含 52mg 左炔诺孕酮 T 形塑料支架 尾丝 IUS Mirena 曼月乐 ® Gynecology 2012-6-24

34 1, Barbosal I. et al., Contraception 1990 2, Videla-Riveral L. et al., Contraception 1987 3, Mandelin E et al., Human Reproduction 1997 4, Silverberg S. G. et al., International Journal of Gynecological Pathology 1986 内膜 放大 激素储蓄库 控释膜 独特的控释系统 直接向宫腔释放微量 LNG ： 20 微克 / 天 五年有效避孕 IUS 曼月乐 ® Gynecology 2012-6-24

35  子宫体积明显缩小 54.4% 92.7% 145 116 子宫体积 (mL) Gynecology 2012-6-24

36  疼痛明显缓解 54.4% 92.7% 87% 疼痛缓解比例 13% Gynecology 2012-6-24

37  MRI 显示病灶交界区厚度明显减小 Bragheto AM, et al. Contraception. 2007. A B 图 A ：显示使用 LNG-IUS 前子宫腺肌症交界区的厚度为 21mm 图 B ：显示使用 LNG-IUS 6 个月后子宫腺肌症交界区的厚度减小为 7mm Gynecology 2012-6-24

38 曼月乐对生育功能影响 北欧多个国家多中心随机的一项研究： 209 例妇女放置了宫内节育器，其中 71 例放置普通 T 型环 ； 138 例放置曼月乐宫内节育器（ LNG-IUD ）。取环后随 访至少 24 个月或随访至分娩结束。 T 型环组 71.2% 取环后 12 个月内怀孕，（ 24 个月妊娠率为 79.7% ）；曼月乐组分别为 79.1% 和 86.6% 。 该项研究表明： 取出曼月乐 IUD 后，子宫内膜很快 恢复，排卵功能建立和生育功能不受其节育环的 影响。 Gynecology 2012-6-24

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