咳嗽与咳痰 王树云. 定 义定 义  咳嗽 （ cough ） 是为消除气道内物质（痰液）的一种突然爆 发性的呼气动作  咳痰 （ expectoration ） 是通过咳痰动作将呼吸道内病理性分泌物 排出口腔外的病态现象。

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1 咳嗽与咳痰 王树云

2 定 义定 义  咳嗽 （ cough ） 是为消除气道内物质（痰液）的一种突然爆 发性的呼气动作  咳痰 （ expectoration ） 是通过咳痰动作将呼吸道内病理性分泌物 排出口腔外的病态现象。

3 发生机制  咳嗽反射 感受器：呼吸系统（上下呼吸道黏膜、肺、胸 膜）及呼吸以外的器官（脑、耳、内脏） 传入神经：迷走 N 、舌咽 N 、三叉 N 和皮肤的感 觉神经纤维。 中枢：大脑皮质、延髓咳嗽中枢 传出神经：喉下 N 、膈 N 、脊 N 效应器：咽肌、声门、膈与其他呼吸肌

4 发生机制  咳嗽动作 迅速吸气 → 膈肌下降 → 声门关闭 → 膈 肌、呼吸肌与腹肌快速收缩 → 肺内压升高 → 声门突然开放 → 肺内高压气流喷射而出 → 冲出声门裂隙 → 发出特别音响的咳嗽动 作 → 呼吸道内的分泌物或异物等随之被排 出。

5 病 因  呼吸道疾病 ：  炎症、刺激性气体、出血、肿瘤、异物  胸膜疾病：气胸、血胸、胸膜炎、间皮病 等  心血管疾病：二尖瓣狭窄、肺栓塞、肺水 肿、肺瘀血  中枢 N 因素：脑炎、胸膜炎、随意自主动作

6 临床表现  咳嗽性质 干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少，常见咽 喉炎、支气管炎早期、胸膜炎、肺纤维化 等 湿性咳痰：咳嗽伴有痰液：常见慢性支气 管炎、肺炎、支扩等

7  咳嗽的时间与节律 刺激性咳嗽：急性支气管与咽喉炎、异物、 百日咳、肿瘤 长期慢性咳嗽：慢支、支扩、肺脓肿、肺 结核等 临床表现

8  咳嗽的音色 声音嘶哑：喉炎、喉结核、喉癌和喉返神 经麻痹 金属调咳嗽：纵隔肿瘤、支气管癌、淋巴 瘤 鸡鸣样咳嗽：百日咳、会厌或喉部疾患、 气管受压 咳嗽声音低微：极度衰弱或声带麻痹患者

9  痰的性质：黏液性、浆液性、黏液脓性、 脓性、血性痰  痰量 痰量少：咽喉炎、急性支气管炎早期 痰量多：支扩、肺脓肿 临床表现

10 痰的性状和量 典型支扩痰 分层现象 上层：泡沫 中层：浆液或黏液脓性 下层：坏死组织碎屑

11  痰液颜色 脓痰伴恶臭 —— 厌氧菌感染 黄绿色或翠绿色痰 —— 铜绿假单胞菌感染 白膜痰、牵拉成丝难以咳出 —— 白色念珠 菌感染 临床表现

12 伴随症状 发热 胸痛 呼吸困难 大量脓痰 咯血 杵状指 哮喘

13 问诊要点 发病年龄 咳嗽时间长短 突发还是渐进 急性还是慢性 咳嗽程度、音色 咳嗽是否伴有咳痰、痰的颜色、性状、量 等

14 咯 血 hemoptysis 王树云

15 定 义定 义 下呼吸道出血导致咳出血液

16 咯血呕血 病因 肺结核、支扩、肺炎、肺 脓肿、肺癌、心脏病等 消化性溃疡、肝硬化、 胃炎、胆道出血等 出血前症状喉部发痒、胸闷、咳嗽等 上腹部不适、恶心、呕 吐等 出血方式咯 出咯 出呕出 血色鲜红？红、暗红、鲜红 血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液 酸碱反应碱性酸性 黑便一般无有 出血喉痰性状常有血痰数日无痰 咯血与呕血的鉴别

17 病 因病 因  支气管疾病 常见：支扩、慢支、支气管肺癌、支气 管结核 少见：结石、良性肿瘤、黏膜溃疡 出血机制：炎症、肿瘤或结石损伤支气 管黏膜致黏膜下血管破裂所致

18  肺部疾病 常见 ：肺结核、肺炎、肺脓疡等 少见 ：肺瘀血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸 虫病、肺阿米巴病、肺囊肿、肺泡微结石 症、肺泡炎、肺含铁血黄素沉着症、肺出 血肾炎综合征等 病 因病 因

19 发病机制 病变使毛细血管痛透性增高，血液渗出， 表现痰血 病变侵蚀小血管使其破裂，则引起中等量 咯血 病变累及大血管，如肺动脉分支或小动脉 瘤破裂，引起大咯血

20  心血管疾病 ： 常见 ：二尖瓣狭窄 少见： 原发性肺动脉高压，先心、肺血管 炎、肺静、动脉瘘等 病因与发病机制

21 肺瘀血 → 小量咯血 肺静脉压增高致支气管静脉曲张破裂 → 大 咯血 急性肺水肿（心衰） → 咳粉红色泡沫痰 肺栓塞 → 咳稠暗红色血痰

22 其他：血液病 急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体 病） 风湿性疾病（血管炎） 替代性月经（子宫内膜异位症） 病因与发病机制

23 临床表现 年龄 咯血量：小量咳血 <100ml 中等量 100~500ml 大量 > 500ml

24  颜色和性状： 鲜红色血：肺结核、支扩、肺脓疡等 铁锈色血痰：大叶性肺炎（肺炎球菌）、 肺吸虫病 砖红色胶胨样：肺炎杆菌肺炎 （ Klebesiellor Pneumonia ） 暗红色：肺瘀血 粉红色泡沫样：左心衰肺水肿 黏稠暗红色：肺梗塞 临床表现

25 伴随症状 发热 ：肺炎、肺结核、肺脓疡、流行性出血热 等 胸痛： 大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等 呛咳 ：肺癌、支原体肺炎 脓痰： 支扩、肺脓疡、肺囊肿继发感染、肺炎 等 皮肤黏膜出血 ：血液病、风湿性疾病、传染病 黄疸： 大叶性肺炎、钩端螺旋体病、肺结核等

26 问诊要点 咳血或呕血 发病年龄、病程及咯血量，颜色等 有无伴随症状（发热、胸痛、全身出血倾 向、肺结核等）

27 病历分析 男性、 52 岁， 2005 年 12 月 4 日入院 咳嗽咳痰十余年，每年秋冬季加重，持续 数月，近年来加重，咳嗽频发痰多呈白粘 状伴胸闷气促，近月来咳嗽加剧，痰多呈 黄绿色粘稠，并有发烧 38 度左右，今晨咳 嗽时出现血痰数口，急诊入院 讨论：病因诊断