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休克病人的護理 黃玉純
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前言 1773 年法國醫生拉杜蘭 (LeDran) 描述槍 傷病患的臨床表徵所用的 事實上休克並不是一個疾病的名詞，而 是由許多不同原因所引起的生理病理變 化 身體的循環系統無法維持細胞的灌流及 功能的需要 休克造成的最終結果是：細胞膜功能喪 失、細胞代謝異常及細胞的死亡
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原則 首要是確認出休克 – 休克定義是：「器官的灌流以及組織的氧化 不足」 找出可能的休克原因 – 受傷的機轉是最重要的線索
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心臟生理學 心輸出量 =( 心率 )X( 心博容積 ) 心博容積 =Stroke volum 三大因子：前負荷、收縮力、後負荷
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心臟生理學 前負荷 – 靜脈回流容積、靜脈的容量 (capacitance) 、 容積狀態、靜脈壓與右心房壓之差距 心臟收縮力 – 除了心臟本身的收縮力，根據史大林法則 (Starling’s Law) ，若是血液回流到心臟的減少，心臟的心肌纖 維伸長不足收縮力也受影響 後負荷 – 全身 ( 尤其是週邊 ) 的血管阻力
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休克的症狀與徵象 共通性 – 血壓下降 : 收縮壓降至 90mmHg MAP 降至 60mmHg 其他 – 心跳加快 四肢冰冷 – 意識狀態改變 – 尿量減少 ( 尿量低於 20ml/hr ，會因腎循環不足而造成急 性腎小管壞死 ) – 代謝性酸中毒 休克注意事項 – 單純腦部受傷不會造成休克 – 出血是最常見的休克
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休克的種類 低血容積性 心因性 散佈性 神經性 ( 脊髓 ) 、敗血性、過敏性、血 管迷走神經反應
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低血容積性休克 導致循環血量降低 出血 (hemorrhage) 、燒傷 (burns) 及脫水 (dehydration) 因外傷導致之低血容積性休克，多半為 出血所引起
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低血容積性休克 血液流失 重大創傷、腸胃道出血、主動脈瘤破裂、 手術、瀰漫性血管內凝血 (DIC) 血漿流失 燒傷腹內液聚積、營養不良、嚴重皮膚炎、 DIC 晶體流失 脫水 ( 如熱衰竭，糖尿病酮酸血症 ) 、長期 嘔吐、腹瀉、鼻胃管引流
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出血的生理病理反應 代償 – 血管收縮 ( 皮膚、肌肉、內臟 ) – 主要是要保存腎臟、心臟以及腦部 – 頻脈是最早的徵兆 – 細胞會轉換成無氧呼吸 – 再灌流傷害 (Reperfusion injury)
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出血的處理 處理：首重增加前負荷 血管昇壓劑是禁忌 輸入晶體溶液，若無法有效改善則輸入 Fresh whole blood, packed RBC, FFP, Platelet 或使用代用血漿直到取得血液
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血漿與晶體流失 血漿流失 白蛋白、新鮮冷凍血漿、 hetastarch 等合併晶體溶液 晶體流失 使用等張或低張食鹽水以及必要電解質
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初級評估 認出休克 嚴重休克：血行不穩定、皮膚、腎臟、 中樞神經的灌流不足 氣道與通氣處理後 早期徵兆 – 頻脈以及皮膚血管收縮 – 病患的皮膚冰冷同時合併頻脈，先假定他是 休克，除非後來證實他不是
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年齡與心臟 心跳與年齡的關係： – 嬰兒大於 160 次 / 分 – 學齡前約 140 次 / 分 – 青少年前約 120 次 / 分 – 成人約 100 次 / 分 年長的病患需小心： – 心臟對於出血的反應差， – 使用藥物 (beta-blocker….) – 心律調節器。較好的徵兆是脈博壓會變狹窄。 – 血比容 / 血色素，不可靠，尤其是在出血不久後。 血比容正常無法排除大量出血。
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區分各種休克 出血性 非出血性 – 受傷部位在橫膈膜之上，可能有心臟鈍傷或是張力 性氣胸 – 適當的病史 – 仔細的理學檢查 – 選擇部分的實驗室檢查 – 中心靜脈壓、肺動脈導管、胸部 X 光、骨盆 X 光、超 音波 – 在做檢查時，不要影響復甦術的進行
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出血性休克 外傷病患最常見的休克原因 大多數的非出血性休克病患都會合併一部分的 出血性休克的成份。 只要休克徵候出現，立即當出血性休克處置 同時要找一找有沒有其他的原因引起的休克 心包填塞、脊椎受傷、心臟鈍傷 … 等等
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非出血性休克 心因性休克 – 心肌功能異常，心臟鈍傷、心包填塞、氣體栓塞， 很少見的同時合併心肌梗塞等原因。 – 胸部鈍傷應給予長時間的心電圖監視， CPK 或是核 醫檢查沒有幫忙。 – 超音波對於心包填塞以及瓣膜受傷很有幫忙 – 若懷疑心臟鈍傷則應給予中心靜脈壓監測。 – 心包填塞可能的徵象：頻脈、心音不清楚、頸靜脈 怒張、低血壓、對於溶液復甦反應不佳。
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心因性休克 心臟無法壓縮足夠的血液循環，維持適 當的組織灌流 低血容積性休克病人也可能產生心因性 休克，因冠狀動脈灌流降低及心肌缺氧 最後導致心肌抑制 (myocardial depressant factor, MDF) 及乳酸釋放 心肌梗塞、瓣膜閉鎖不全、心律不整
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心因性休克 阻塞性情況 血流機械性阻塞，如心包填塞 ( 若懷疑則 CVP 及 緊急心臟超音波 ) 及壓力性氣胸 心包填塞的徵象：頻脈、心音不清楚、頸 靜脈 怒張、低血壓、對於溶液復甦反應不佳。 可能產生低血容積性休克，因治療性利尿劑的 使用或組織間隙水種所引起 ( 心臟幫浦活動不足及靜脈鬱血 )
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散佈性休克 造成因素為：過敏性反應、血管的神經 支配喪失、嚴重的敗血症等 原因為血管張力不足，大量的血管擴張 或稱血管性休克
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神經性休克 單純的腦部受傷不會引起休克 應尋找其他可能的原因 脊椎性休克是因為交感神經張力的喪失。 典型的症狀是：低血壓但無頻脈或是皮 膚收縮，脈博壓不會變窄。
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診斷性評估 呼吸型態、監測 PaO 2 、 PaCO 2 CVP Lab:CBC/DC,e- 等 12 lead EKG
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心血管系統效應 血液因素失常 凝血、 DIC 是休克嚴重且會致死的合併症 溶解體在代謝性酸中毒會加速這些酵素在缺氧 組織中活化 網狀內皮系統的阻滯降低清除細菌的能力 血管活性物質 兒茶酚胺、組織胺血管活性，多肽類緩肌肽 (bradykinin) 、血管收縮素、心肌抑制因子 (MDF)
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神經內分泌系統效應 腎上腺、腦下垂體、代謝反應 神經性反應 大腦代謝不足維持正常心智功能及意識 免疫系統 所有型態休克都嚴重抑制網狀內皮系統 以及對抗細菌的防衛機轉
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腎臟系統效應 尿液的產生及循環 正常 1ml/min 或 60ml/hr ，休克時很典型出現少 尿或無尿 微血管血壓及腎絲球過濾 早期腎衰竭為腎微血管的灌流不足，當全身血 壓回復時，腎的血管收縮仍會持續一陣子 腎缺血 微循環 (microcirculation) 無法流到腹部臟 器，藉由適當的處置如大量液體給予確 實可預防腎小管壞死
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呼吸系統效應 呼吸衰竭仍是休克的死亡原因 呼吸性酸 / 鹼中毒 呼吸速率及深度增加 鹼中毒 代謝性酸中毒
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評估溶液流失以及出血的狀況 第一級第二級第三級第四級 出血量 ( 毫升 ) ≦ 750 750~15001500~2000>2000 出血量 ( 比率 ) ≦ 15% 15%~30%30%~40%>40% 脈博 ( 次 / 分 ) <100>100>120>140 血壓正常 下降 脈博壓正常或增加減少 呼吸速率 14~2020~3030~40>35 尿量 ( 毫升 / 小時 ) >3020-305-15 可忽略 中樞神經 / 神智有點不安輕微不安不安或是混 亂 混亂或是無 力 給予溶液補充 (3:1 規 則 ) Crystalloid Crystalloid and blood
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對於溶液復甦的反應 很快有反應短暫的反應沒有反應 生命現象回復正常短暫改差，又回到 血下降心跳上升 都仍是異常 估計出血少量 (10-20%) 中量以及進行中 (20-40%) 嚴重 (>40%) 需要 crystalloid 外 的物品 不需要需要 輸要輸血不需要可能需要立即輸血 備血要配對血型符合便可緊急用血 需要開刀治療可能需要非常需要 早一點找外科醫師是是是
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等張性晶類溶液等張性膠體溶液 溶液 0.9 ％ NacCl 、 Lactated Ringer ’ s solution Albumin Plasma protein fraction 優點 1. 價錢便宜 2.25 ％量留在血管內其 餘平均分布至血管外有 效恢復流失的量。 1. 昂貴 2. 少量即可回復血管內液 體容量 3. 缺血、嚴重貧血病人必 須使用 缺點 不能夠長期使用，過度 擴張在肺、周圍組織會 造成水腫。 在急性發炎狀態時會 延長組織空隙的水腫 情形。
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藥物劑量效用 dopamine 1-5 mg/kg/min 10-20mg/kg/min 低劑量 1-5 mg/kg/min 增加血 壓維持重要器官 供血流供應。 epinephrine 0.04-1mg/kg/min 在其它血管收縮 劑無用時使用 Nor- epinephrine 2-100mg/kg/min 強力血管收縮劑 血壓小於 90mmHg 使用。 dobutamine2-20mg/kg/min 保持心臟指數 CI 2.4/L/min/m 2 以上， 增加心輸出量及 氧氣輸送。
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血管通路 遇外傷休克病患，應立即建立血管通路 二條大管徑的週邊血管通道 白努力定律 (Poiseuille’s law) ，流速與半徑的四 次方成正比，與長度成反比。 最佳的通路位置：前臂與 antecubital 其他選擇：中心靜脈通路、隱靜脈切開術 以操作者的技術為主要考量 緊急狀況下：中央靜脈通路並不適宜 --- 無良好 的固定、無良好的無菌、易有合併症。 應同時做檢驗以及備血，中央靜脈通路後應照 胸部 X 光
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初始的溶液治療 一開始應使用等張溶液 首選溶液是： Ringer’s Lactate 次選溶液是： Normal Saline 一般給予劑量是成人：一至二公升，小朋友： 20ml/kg 一開始的評估無法決定確實的溶液需求量 「三比一定律」：每流失一毫升的血液需補充 三毫升的 crystalloid 一面治療一面評估病患的灌流狀況，要比任何 的評估都來得準確與重要。
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其他評估 尿量 – 尿量標準是： 成人是： 0.5ml/kg/hr 兒童是： 1ml/kg/hr 小於一歲： 2ml/kg/hr 酸鹼平衡 – 低血容休克 呼吸快速 呼吸鹼中毒 組織灌流不 足 代謝性酸中毒 若是因為復甦不足或是持續的出血所造成的持續性 的酸中毒 應考慮外科治療 儘量不要使用碳酸氫鈉
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休克病人的治療 目標 1. 快速診斷休克狀態及病因 2. 矯正初步異常 (initial insult) 3. 治療休克引起之次發變化 4. 維持重要器官之功能 5. 找出並矯正加重休克之原因
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休克病人的護理問題 -1 體液容積缺失 1. 建立適當的輸液管道維持 cvp level 2. 補充血液製品 3. 給予升壓劑使用 4. 傷口處理。 5. 每小時監測生命徵象變化。 6. 每 4 小時監測血液常規檢查。 7. 詳記液體輸入及輸出量以評估其平衡狀況。
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休克病人的護理問題 -2 組織灌注不足、氣體交換障礙 1.Dobutamin 維持 Cardiac Output>4L/min 2. 給予升壓劑、維持適當姿勢 3. 每小時評估意識狀態及尿量改變 4. 適當的氧氣，鼓勵深呼吸及咳嗽 5. 評估呼吸音維持呼吸道通暢 6. 監測動脈血液氣體分析 7. 定時檢查指端微血管再充盈時間
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休克病人的護理問題 -3 組織灌流改變 / 周邊之主要護理措施 血液循環照顧 氧氣療法 神經系統監測 侵入性血液動力監測 周邊感覺處置 身體擺位 酸鹼處置 營養處置 急救照護 皮膚監測 顱內壓監測體液 / 電解質的處置
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酸鹼不平衡 1. 監測動脈血液酸鹼值 2. 需要時補充 NaHCO3 以維持 pH7.35-7.45 3. 注意補充 NaHCO3 時勿與 Dopamin 混合， 而造成藥物失去作用 休克病人的護理問題 -4
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休克病人的護理問題 -5 體溫過低 1. 四肢加被蓋保溫 2. 輸血時使用溫血器，快速大量給液時將 溶液加溫至 37 ℃ 3. 測量核心溫度的變化，控制體溫在 37.5- 38.5 ℃ 4. 避免四肢用熱水袋或電熱毯
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休克病人的護理問題 -6 高危險性感染 1. 在初期先給廣效的抗生素使用 2. 細菌培養 3. 避免不必要的侵入性檢查或治療 4. 嚴格遵守無菌技術。 5. 各管路如有炎症反應時，拔除更換、送 細菌培養。 6. 監測體溫變化，維持體溫在正常範圍。
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休克病人的護理問題 -7 焦慮 1. 與病人建立互信的人際關係 2. 儘可能滿足病人的需求 3. 執行檢查及治療前予以解釋說明 4. 需要時請家人陪伴，以增加安全感。 5. 如有經濟問題可轉介社工幫忙。
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休克病人的護理問題 -8 體溫過高 / 個體體溫升高至超過正常範圍 主要之護理措施 # Bathing # Fever Treatment # Environmental Management # Heat Exposure treatment # Hemodynamic Regulation # Infection Protection # Infection Control
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休克病人的護理問題 -9 低效性呼吸型態 / 個體吸氣和吐氣的速率、 深度、時間、節律或胸部擴張型態不能 達到充分換氣的狀態 1. 氣管通道的處置 / 呼吸監測 / 氧氣療法 2. 有效的咳嗽增進 3. 機械性換氣 / 呼吸機戒斷 4. 漸進性肌肉放鬆
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休克病人的護理問題 -10 心輸出血量減少 / 無法滿足身體組織的需要 之狀態 1. 血液動力調節 2. 酸鹼之處置 3. 氧氣療法 4. 休克處置
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謝謝聆聽 敬請指教
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