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皮肤性病科的病历书写 扬州大学医学院冯永山. (一)病史 1 .一般资料 包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民 族、籍贯、婚姻状况、出生地等,因有些 疾病的发生与年龄、性别、职业有关,有 的疾病有地区性,故上述资料具有一定的 诊断价值。 包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民 族、籍贯、婚姻状况、出生地等,因有些.

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1 皮肤性病科的病历书写 扬州大学医学院冯永山

2 (一)病史

3 1 .一般资料 包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民 族、籍贯、婚姻状况、出生地等,因有些 疾病的发生与年龄、性别、职业有关,有 的疾病有地区性,故上述资料具有一定的 诊断价值。 包括患者的姓名、性别、年龄、职业、民 族、籍贯、婚姻状况、出生地等,因有些 疾病的发生与年龄、性别、职业有关,有 的疾病有地区性,故上述资料具有一定的 诊断价值。

4 2 .主诉 提供关于发病部位、主要症状和发病时间 等方面的信息。 提供关于发病部位、主要症状和发病时间 等方面的信息。

5 3 .现病史 应详细记录患者发病直至就诊时的全过程, 包括初发皮损的部位、性质、数目、扩展 顺序、病情变化及规律、局部及全身症状、 曾接受的治疗方案及其疗效、各种环境因 素(季节、气候、饮食及嗜好等)与疾病 发生与发展的关系等,可提供本病的演变 过程及关于病因、加重因素等的信息。 应详细记录患者发病直至就诊时的全过程, 包括初发皮损的部位、性质、数目、扩展 顺序、病情变化及规律、局部及全身症状、 曾接受的治疗方案及其疗效、各种环境因 素(季节、气候、饮食及嗜好等)与疾病 发生与发展的关系等,可提供本病的演变 过程及关于病因、加重因素等的信息。

6 4 .既往史 过去曾罹患的疾病名称、经治方案及其疗 效,特别是与现有皮肤病相关的疾病,应 注意有无药物过敏史和其他过敏史。 过去曾罹患的疾病名称、经治方案及其疗 效,特别是与现有皮肤病相关的疾病,应 注意有无药物过敏史和其他过敏史。

7 5 .个人史 患者的生活习惯、饮食习惯、婚姻情况、 生育情况及性活动史等。 患者的生活习惯、饮食习惯、婚姻情况、 生育情况及性活动史等。

8 6 .家族史 应询问家族中有无类似疾病及其他遗传病 的患者,有无近亲结婚等,对于遗传性皮 肤病的诊断尤为重要。 应询问家族中有无类似疾病及其他遗传病 的患者,有无近亲结婚等,对于遗传性皮 肤病的诊断尤为重要。

9 (二)体格检查 主要是对皮肤及其附属器的各种损害或变 化(特别是原发性皮损)进行检查,包括 视诊、触诊及其他特殊手段; 主要是对皮肤及其附属器的各种损害或变 化(特别是原发性皮损)进行检查,包括 视诊、触诊及其他特殊手段; 许多皮肤性病常伴发全身或系统性表现, 故体格检查也应重视系统检查。 许多皮肤性病常伴发全身或系统性表现, 故体格检查也应重视系统检查。 皮肤检查时光线应充足; 皮肤检查时光线应充足; 室内温度应适宜; 室内温度应适宜; 应充分暴露皮损。 应充分暴露皮损。

10 1 .视诊 ( 1 )性质:主要应区别原发性皮损与继发性皮 损以及是否多种损害并存。 ( 1 )性质:主要应区别原发性皮损与继发性皮 损以及是否多种损害并存。 ( 2 )大小和数目:大小可实际测量,亦可用实 物描述,如芝麻、小米、黄豆、鸽卵、鸡蛋或手 掌大小;数目为单发、多发或用数字表示。 ( 2 )大小和数目:大小可实际测量,亦可用实 物描述,如芝麻、小米、黄豆、鸽卵、鸡蛋或手 掌大小;数目为单发、多发或用数字表示。 ( 3 )颜色及其色调:正常皮色或红、黄、紫、 黑、褐、蓝、白等,红色还可表现为淡红、暗红、 鲜红等色调。 ( 3 )颜色及其色调:正常皮色或红、黄、紫、 黑、褐、蓝、白等,红色还可表现为淡红、暗红、 鲜红等色调。 ( 4 )界限及边缘:界限可为清楚、比较清楚或 模糊,边缘可整齐或不整齐等。 ( 4 )界限及边缘:界限可为清楚、比较清楚或 模糊,边缘可整齐或不整齐等。 ( 5 )形状:可呈圆形、椭圆形、多角形、不规 则形或地图状等。 ( 5 )形状:可呈圆形、椭圆形、多角形、不规 则形或地图状等。

11 ( 6 )表面:可为光滑、粗糙、扁平、隆起、中央 脐凹、乳头状、菜花状、半球形等,还应观察有 无糜烂、溃疡、渗出、出血、脓液、鳞屑和痂等。 ( 6 )表面:可为光滑、粗糙、扁平、隆起、中央 脐凹、乳头状、菜花状、半球形等,还应观察有 无糜烂、溃疡、渗出、出血、脓液、鳞屑和痂等。 ( 7 )基底:可为较宽、较窄或呈蒂状。 ( 7 )基底:可为较宽、较窄或呈蒂状。 ( 8 )内容:主要用于观察水疱、脓疱和囊肿,可 为血液、浆液、粘液、脓液、皮脂、角化物或其 他异物等。 ( 8 )内容:主要用于观察水疱、脓疱和囊肿,可 为血液、浆液、粘液、脓液、皮脂、角化物或其 他异物等。 ( 9 )排列:可呈孤立或群集,排列可呈线状、带 状、环状或无规律。 ( 9 )排列:可呈孤立或群集,排列可呈线状、带 状、环状或无规律。 ( 10 )部位和分布:应查明皮损位于暴露部位、 覆盖部位或与某特定物一致,分布方式为局限性 或全身性,是否沿血管分布、沿神经节段分布或 对称分布。 ( 10 )部位和分布:应查明皮损位于暴露部位、 覆盖部位或与某特定物一致,分布方式为局限性 或全身性,是否沿血管分布、沿神经节段分布或 对称分布。

12 各部位常见病 头皮:头癣、脂溢性皮炎、斑秃、银屑病等。 头皮:头癣、脂溢性皮炎、斑秃、银屑病等。 面部:痤疮、雀斑、黄褐斑、脂溢性皮炎、皮炎 湿疹、酒渣鼻、 SLE 蝶型红斑、皮肌炎眶周红斑、 激素依赖性皮炎等。 面部:痤疮、雀斑、黄褐斑、脂溢性皮炎、皮炎 湿疹、酒渣鼻、 SLE 蝶型红斑、皮肌炎眶周红斑、 激素依赖性皮炎等。 口周:单纯疱疹、口周皮炎、须疮、固定型药疹 等。 口周:单纯疱疹、口周皮炎、须疮、固定型药疹 等。 颈部:神经性皮炎、丝状疣等。 颈部:神经性皮炎、丝状疣等。 腋下:臭汗症、化脓性汗腺炎等。 腋下:臭汗症、化脓性汗腺炎等。 上肢:毛周角化病、日光性皮炎、线状苔藓等。 上肢:毛周角化病、日光性皮炎、线状苔藓等。

13 各部位常见病 躯干:花斑癣、玫瑰糠疹、体癣、药疹等。 躯干:花斑癣、玫瑰糠疹、体癣、药疹等。 乳房:湿疹、 Paget’s 病等。 乳房:湿疹、 Paget’s 病等。 阴部:各种性传播疾病、疥疮等。 阴部:各种性传播疾病、疥疮等。 腹股沟:股癣、间擦疹等。 腹股沟:股癣、间擦疹等。 下肢:结节性红斑、色素性紫癜性皮肤病、 淤积性皮炎、过敏性紫癜等。 下肢:结节性红斑、色素性紫癜性皮肤病、 淤积性皮炎、过敏性紫癜等。 手足部:手足癣、甲病、湿疹、胼胝、疣、 冻疮等 手足部:手足癣、甲病、湿疹、胼胝、疣、 冻疮等

14 2 .触诊 主要了解皮损是坚实或柔软,是浅在或深 在,有无浸润增厚,萎缩变薄,松弛或凹 陷, 主要了解皮损是坚实或柔软,是浅在或深 在,有无浸润增厚,萎缩变薄,松弛或凹 陷, 局部温度正常、升高或是降低, 局部温度正常、升高或是降低, 是否与周围组织粘连, 是否与周围组织粘连, 有无压痛,有无感觉过敏、减低或异常 (麻风等), 有无压痛,有无感觉过敏、减低或异常 (麻风等), 附近淋巴结有无肿大、触痛或粘连等。 附近淋巴结有无肿大、触痛或粘连等。

15 诊断

16 处置及治疗

17 签名


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