我国乙肝疫苗现状及存在的问题 梁争论 中国药品生物制品检定所 2005 年 9 月 10 日. 内 容内 容 一、国内乙肝疫苗生产和质量管理概况 二、不同种类乙肝疫苗免疫原性和效果比较 三、影响乙肝疫苗免疫原性和效果的主要因素 四、影响乙肝疫苗实际免疫效果的主要因素 五、乙肝疫苗与不良反应 六、目前乙肝疫苗存在的问题.

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1 我国乙肝疫苗现状及存在的问题 梁争论 中国药品生物制品检定所 2005 年 9 月 10 日

2 内 容内 容 一、国内乙肝疫苗生产和质量管理概况 二、不同种类乙肝疫苗免疫原性和效果比较 三、影响乙肝疫苗免疫原性和效果的主要因素 四、影响乙肝疫苗实际免疫效果的主要因素 五、乙肝疫苗与不良反应 六、目前乙肝疫苗存在的问题

3 一、国内乙肝疫苗生产和质量管理概况 1 预防性疫苗种类和剂量 酿酒酵母 5μg/ 剂 /0.5ml 、 10μg/ 剂 /1.0ml 汉逊酵母 10μg/ 剂 /1.0ml, CHO 疫苗 10μg/ 剂 /1.0ml 、 20μg/ 剂 /1.0ml 进口疫苗 : GSK 10μg/ 剂 /0.5ml 、 20μg/ 剂 /1.0ml 联合疫苗： GSK 、北京科兴 问题：种类多；但缺乏应用于特殊人群 的剂型和加免程序（如肾透析病人的剂 量等）

4 2 、国内上市前疫苗 预防性疫苗： 1. 含前 -S1CHO 乙肝疫苗 临床前 2. 汉逊酵母改变工艺疫苗 完成临床 3. 进口注册疫苗 : 韩国绿十字公司汉逊酵母疫苗 临床前 治疗性疫苗： 免疫复合物疫苗 60 μg/ 剂 /1.0ml II 期 多肽疫苗 II 期 高剂量疫苗 60μg/ 剂 /1.0ml II 期

5 表 我国乙肝疫苗生产厂家一览表 名称地址种类 北京天坛生物制品股份有限公司酿酒酵母疫苗北京市朝阳区3间房 深圳康泰生物制品股份有限公司酿酒酵母疫苗深圳市南头科技工业园区 大连高新生物制药有限公司汉逊酵母疫苗大连经济技术开发区铁山西路17号 长春生物制品研究所CHO疫苗长春市人民大街1485号 兰州生物制品研究所CHO疫苗兰州市盐场路118号 武汉生物制品研究所CHO疫苗武汉市临江路11号 成都生物制品研究所CHO疫苗成都外东包江桥 华尔盾生物技术有限公司CHO疫苗北京市海淀区上地开拓路5号 华北制药金坦生物技术股份有限公司CHO疫苗石家庄国家高新技术开发区天山大 街106号 问题：厂家多、规模小、竞争降价、不利于质量保证 3、生产厂家和品种

6 4、乙肝疫苗生产和质量管理 生产: 2004年度共生产乙肝疫苗186批，其中酵母疫苗 147 批，1亿568万支； CHO疫苗 39批 1344万支。该年度我国生产的疫苗88.72%为酵母乙肝 疫苗。 质量管理：国家一级管理 疫苗批签发： 起始时间: 2002年1月 范围: 国内及进口注册的每一批乙肝疫苗(用于上市销售) 内容: 资料审核+部分检验 监督检验：成品全检

7 二、不同种类乙肝疫苗免疫原性和 效果比较 疫苗种类 抗体反应 母婴阻断 动物 人体 酵母 + + +++ CHO ++ ++ ++ 血源 +++ +++ + ? ? ?

8 表.不同乙肝抗原免疫动物抗体反应 抗原 ED 50 µg 稀释度 酵母 1.0-1.5 6.7-10.0 血源 0.2-0.3 33.3-50.0 CHO 0.2-0.3 33.3-50.0 动物抗体应答

9 图. 儿童免后抗体阳转率随访比较 血源疫苗抗体阳转率显著优于5µg 酵母疫苗 血源疫苗抗体滴度显著优于5 µg 酵母疫苗 图.儿童免后 抗体GMT随访比较 人体抗体应答

10 不同种类疫苗母婴传播效果比较 母婴阻断效果

11 三、影响乙肝疫苗免疫原性和效果的 主要因素 1 抗原特性 单克隆抗体表位不同 糖基化程度不同 2 诱导细胞免疫反应不同 作为第一及唯一成功的基因工程疫苗,对乙肝疫苗结构与免疫 原性进行比较,对其他种类疫苗的研制具有一定意义

12 (一). 抗原表位 单抗表位分析方法的建立 1.自行制备5株单克隆抗体：A1， B6，B9，B12及B13，其中A1， B13与P24和GP27均结合B6，B9，B12仅与P24单体结合，其中B6 与酵母结合亲和力最强。 2.应用二抗标记法放免检测乙肝抗原表位 3.统计方法： A%= Acpm /（Acpm+Bcpm+Ccpm+Dcpm+Ecpm）

13 不同种类抗原表位密度的比较 表. 血源抗原表位密度分析 表面抗原 单抗 稀释度 A1 B6 B9 B12 B13 4 1 19.3 19.2 24.0 16.0 20.0 4 2 19.6 18.9 25.3 15.5 20.7 4 3 19.8 19.5 26.4 14.9 19.5 4 4 19.1 20.5 25.4 15.9 19.1 均值（ % ） 19.5 19.5 25.4 15.6 20.0 不同稀释度结果稳定，证明方法的可靠性

14 表. CHO抗原表位密度分析 表面抗原 单抗 稀释度 A1 B6 B9 B12 B13 4 1 20.6 19.1 25.2 15.6 19.5 4 2 20.0 19.0 25.6 15.8 19.2 4 3 20.0 20.0 25.7 15.6 18.9 4 4 19.8 19.8 25.7 15.5 19.0 均值（ % ） 20.1 19.5 25.6 15.6 19.2 不同种类抗原表位密度的比较

15 表. 酵母抗原（菲力普公司）表位密度分析 表面抗原 单抗 稀释度 A1 B6 B9 B12 B13 4 1 16.4 30.9 16.6 16.6 19.5 4 2 16.7 32.3 16.9 15.3 18.9 4 3 16.2 33.0 16.5 15.0 19.3 4 4 16.5 33.8 15.6 15.1 19.1 均值（%） 16.5 32.5 16.4 15.5 19.2 不同种类抗原表位密度的比较

16 表. 酵母抗原（阿姆因公司）表位密度分析 表面抗原 单抗 稀释度 A1 B6 B9 B12 B13 4 1 16.0 31.7 16.8 15.7 19.8 4 2 17.0 33.0 15.7 15.1 19.2 4 3 16.4 33.0 16.5 14.9 19.2 4 4 16.0 33.7 16.3 14.8 19.3 均值（ % ） 16.0 32.9 16.3 15.1 19.4 不同种类抗原表位密度的比较

17 表.不同种类乙肝抗原表位密度分析 表面 单抗 抗原 A1 B6 B9 B12 B13 血源 19.5 19.5 25.4 15.6 20.0 CHO 20.1 19.5 25.6 15.6 19.2 酵母（P） 16.5 32.5 16.4 15.5 19.2 酵母（A） 16.0 32.9 16.3 15.1 19.4 A1、B6、B9单抗结合密度，酵母抗原与CHO、血源抗 原显著不同。酵母抗原与B6亲和力强。 不同种类抗原表位密度的比较

18 图 不同种类乙肝抗原表位密度分析 不同来源抗原的表位密度有差异，影响疫苗的免疫原性，来源于相同基因 的乙肝抗原，因表达系统和后处理工艺不同，免疫原性和效果有所不同。 不同种类抗原表位密度的比较

19 (二). 糖基化程度 1. 不同种类疫苗糖基化程度不同 表.不同种类乙肝抗原糖基化程度比较 电泳 不同电泳带型百分率(%) 带型 CHO 血源 酵母 GP30 7.2 GP27 31.2 24.9 P24 61.4 75.1 100 P24 61.4 75.1 100

20 2.CHO 抗原去糖基化研究 1). 去糖基化 通过基因点突变方法，将编码148位苏氨酸的密码子转 化为编码甘氨酸的密码，将改造后的基因转染到CHO细 胞中，筛选出表达乙肝抗原的细胞株，得到CHO去糖基 化疫苗，SDS-PAGE电泳结果为与酵母抗原相同的一条 P24带。

21 2). 去糖基化前后表位密度的改变 表. CHO 抗原与5株单克隆抗体结合率比较 单抗 800 400 200 50 12.5 （ｎｇ） 均值 a1 20.02 20.31 20.93 21.94 20.80 a5 18.52 19.35 18.82 15.23 17.98 a11 20.39 20.20 20.20 20.24 20.16 B9 21.52 20.40 20.40 22.85 21.29 B12 20.00 20.00 19.88 19.74 19.90 2.CHO 抗原去糖基化研究

22 2). 去糖基化前后表位密度的改变 表. 去糖基化 CHO 抗原与 5 株单克隆抗体结合率比较 单抗 800 400 200 50 12.5 （ｎｇ） 均值 a1 25.35 27.76 28.61 29.48 27.80 a5 2.56 2.15 1.65 1.00 1.84 a11 28.17 28.01 29.44 29.67 28.82 B9 29.71 29.53 30.81 35.84 31.47 B12 14.21 12.55 9.49 4.05 10.08 2.CHO 抗原去糖基化研究

23 表. 酵母 抗原与 5 株单克隆抗体结合率比较 单抗 800 400 200 50 12.5 （ｎｇ） 均值 a1 30.48 30.91 36.77 37.94 34.02 a5 6.67 6.49 8.82 6.74 7.18 a11 40.00 41.82 40.22 44.33 41.59 B9 16.43 15.58 7.74 7.80 11.89 B12 6.43 5.19 6.45 3.20 5.32 2.CHO 抗原去糖基化研究 2). 去糖基化前后表位密度的改变

24 图. CHO 抗原去糖基化表位密度比较 CHO抗原去糖基化后,表位密度发生改变,与a11结合密度增高，与酵母抗 原类似。 2.CHO 抗原去糖基化研究 2). 去糖基化前后表位密度的改变

25 图. 不同糖基化程度抗原免疫小鼠细胞免疫比较 去糖基化后细胞免疫增强 3). 细胞免疫改变 2.CHO 抗原去糖基化研究

26 图.不同糖基化程度抗原免疫小鼠ED 50 （稀释度）比较 去糖基化后体液免疫下降 4). 体液免疫改变 2.CHO 抗原去糖基化研究

27 图.不同糖基化程度HBsAg热加速抗原性比较 25 ℃ 37 ℃ 去糖基化影响抗原表位、细胞免疫和体液免疫，增强细胞免疫活性,但 降低疫苗的抗体水平和稳定性。 5). 稳定性改变 2.CHO 抗原去糖基化研究

28 图 不同来源的乙肝表面抗原免疫小鼠后不同时间脾细胞诱生IL-2比较 Merck 酵母乙肝抗原诱导IL-2产生早 (三).不同种类疫苗诱导细胞免疫特点不同

29 图.不同来源的乙肝表面抗原免疫小鼠后不同时间脾细胞诱生IFN-r比较 多种抗原、多时间点细胞免疫研究表明:不同来源的乙肝抗原所诱导的细胞免疫类型不同， 酵母疫苗诱导细胞免疫尤其Th1类细胞反应的能力强且时间早，可解释该类疫苗母婴传播 阻断保护率高的特点。 (三).不同种类疫苗诱导细胞免疫特点不同

30 HBsAg X±SD （ SI ） 5 10 15 20 25 （天） 对照 ND ND 6.26±1.67 8.93±2.77 11.54± 1.70 血源 7.18±3.11 25.03±3.02 6.23±0.87 79.53±17.82** 78.92±33.81** CHO 15.54±3.63 8.62±4.24 7.33±1.97 66.36±27.75* 25.29±11.36 Merck 12.55±1.48 9.28±6.20 14.99±5.46 37.98±18.40* 42.99±28.54 汉逊 27.90±16.01* 14.93±8.62 11.88±2.83 ND 68.50± 9.19 史克 29.62±7.44 10.61±9.47 28.07±2.80 30.67±10.99 33.06±10.06 (三).不同种类疫苗诱导细胞免疫特点不同 表. ConA诱导不同来源免疫小鼠脾细胞的HBsAg体外增殖试验结果比较

31 表. 不同种类乙肝疫苗应用ConA SI比较 疫苗 免后天数 1 3 5 Yeast 0.95 8.65 5.44 HP 1.29 4.58 2.97 CHO 0.82 1.00 0.38 注:对照为1所得比值 (三).不同种类疫苗诱导细胞免疫特点不同

32 特点 特点 酵母疫苗（Merck工艺）CHO疫苗 血源疫苗 汉逊疫苗 糖基化程度 无 高 低 无 动物抗体反应 低 中 高 中 抗体持久性 差 中 好 ---- 细胞免疫 以Th1为主 晚 晚 以Th1为主 母婴传播阻断 90% 74% 54% 95% 不同种类乙肝疫苗的特点总结 1.酵母疫苗母婴传播阻断率高 早期诱导特异性细胞免疫 2.CHO 疫苗稳定性好 糖基化程度高 3.血源疫苗母婴传播阻断率低 可能与人体的耐受有关

33 四、影响乙肝疫苗实际免疫效果的主要因素 1. 影响因素: 技术层面: 变异/细胞免疫/剂量/加免和再免/无、低应答 管理层面:领导/政策/资金/宣传/首针及时率和覆盖率 2. 问题: 疫苗实际应用中抗体阳转率低、病毒感染和携带率（除大、中城 市外）未见明显下降。 3. 对策： 1) 疫苗专项检查,全国抽检31批疫苗(SFDA) 2) 分析及时接种率、全程接种率 城市：80-90%；平原农村：50%；山区：低于30%

34 乙肝疫苗效力与效果的区别  疫苗效力： 阻断双阳性90% 其他人群 95%以上  疫苗效果： 疫苗效果=疫苗效力X覆盖率 乙肝疫苗特点：首针及时率

35 疫苗效果与覆盖率的关系 Effectiveness=Efficacy X 疫苗覆盖率 城市 : 疫苗效果 =95%X80%=76.00% 乡镇 : 疫苗效果 =95%X50%=47.50% 农村 : 疫苗效果 =95%X30%=28.50% 平原 =95%X35%=33.25% 丘陵 =95%X18%=17.10% 山区 =95%X7%=6.65%

36 疫苗效果与覆盖率的关系

37 五、与疫苗有关的不良反应 ( 术语定义 ) SFDA ： 不良反应：在按规定剂量和程序接种疫苗过程中，产生非预期或有害的反应 ，通常与疫苗接种有关。 不良事件（ AE ）：是指临床试验中受试者产生的非预期医疗事件，它与疫苗 / 接种疫苗不一定有因果联系。 严重不良事件（ SAE ）：是指与死亡、入院治疗、住院期延长、持续性残疾 或无自理能力等与临床试验有关的有生命危险的事件。 卫生部： 预防接种一般反应：是指在免疫接种后发生的，由疫苗本身所固有的特性引 起的，对机体只会造成一过性生理功能障碍的反应，主要由发热和局部红肿 ，同时可能伴有全身不适、倦怠、食欲不振、乏力等综合症状。 预防接种异常反应：是指使用合格疫苗在实施规范接种过程中，或实施规范 接种后造成受种者机体组织器官、功能损害，相关各方均无过错误的药品不 良反应。

38 WHO 疫苗接种后不良反应的分类 类型 分类及举例 疫苗反应 接种疫苗时引起或诱发。由疫苗固有性质引起 的反应 实施差错 由疫苗准备、处理或接种差错引起的反应 偶合症 预防接种后发生、但并非由疫苗本质引起的疾病 或症状 注射反应 由注射本身或注射疫苗焦虑引起，而非疫苗本 质引起的反应 原因不明 反应原因不能确定 中国计划免疫， 2004 ； 10 （ 5 ）： 315

39 与疫苗有关的不良反应 1. 乙肝疫苗接种后常见不良反应包括： 注射部位红肿 、疼痛 以及乏力、发热等系统症 状，罕见的严重不良反应有过敏性休克、脱髓鞘 等，严重的不良反应发生率约为1/600，000。 2. 我国乙肝疫苗评价缺乏上市后评价系统和病列对 照研究疫苗的系统资料。

40 不良反应事件报道百分率（ % ） 过敏性休克 41.03 （ 16/39 ） 过敏性皮疹 23.08 （ 9/39 ） 血小板减少性紫癜 15.38 （ 6/39 ） 神经系统疾病 7.69 （ 3/39 ） 急性肾小球肾炎 2.56% （ 1/39 ） 肝肾疾病 2.56 （ 1/39 ） 国内1994-2003年间涉及乙肝疫苗不良反应的 39篇报道均为罕见的严重不良反应事件； 个案报告资料不够全面、详细（约1/3的报道未说明疫苗生产厂家、种类和免疫针次）， 且所有报道均未表明不良反应是否得到相关机构的鉴别、反馈等。 与疫苗有关的不良反应

41 不良反应管理制度亟待完善

42 CDC/接种单位，人员 预防接种异常反应报告卡 县级卫生 行政部门 县级药管局 市级卫生 行政部门 市级药管局 省级卫生 行政部门 卫生部 省级药管局 SFDA 核实/处理 突发公共卫生事件应急条例突发公共卫生事件应急条例 药品不良反应监测报告制度药品不良反应监测报告制度 预防接种异常反应报告、鉴别、反馈管理图 重大事件调 查 / 处理 监测 / 评价

43 六、现有乙肝疫苗存在的问题 (一). 现有疫苗剂量和免疫策略函待改进 (二). 临床试验不规范 (三). 首针及时率和全程覆盖率急待提高 (四). 疫苗企业注册标准和说明书存在的问题 (五). 不良反应(SAE)无有效的报告、 鉴别、处理以及反馈制 度；(网络) (六). 加强科研

44 （一）. 现有疫苗剂量和免疫策略函待改进 1. 疫苗剂量偏低 : 包括母婴阻断、新生儿、成人等 2. 未制定加强免疫和再免策略 3. 应加强计划免疫外人群的疫苗接种 4 缺少国家层面的成本效益分析

45 图.成人5µg/剂国产酵母疫苗免疫效果(检定所) 应增加生产高剂量酵母乙肝疫苗以满足成人需要 成人乙肝疫苗免疫效果 3. 应加强计划免疫外人群的疫苗接种

46 成人与儿童乙肝疫苗免疫持久性比较 乙肝疫苗免疫后抗HBs阳转率与年龄的关系 免后 儿童 成人 时间 阳转率（%） 阳转率（%） 7 97.34 83.3 12 90.00 69.6 24 77.99 32.7 36 71.44 20.8 48 65.69 60 64.54 中华计划免疫杂志， 2003 ； 9 （ 6 ） 中国公共卫生杂志, 2003; 19 (12)

47 成人乙肝疫苗免疫效果 乙肝疫苗免疫后抗 HBs 阳转率与年龄的关系 免疫后 〈 35 岁 〉 35 岁 时间（月）人数 阳转数（ % ） 人数 阳转数（ % ） 3 63 23 36.5 57 19 33.3 7 61 54 88.5 53 41 77.4 12 62 52 83.9 54 28 51.9* 24 54 21 38.9 53 14 26.4 36 50 14 28.0 46 6 13.0 中华预防医学杂志，2002；36（6）

48 （二）. 临床试验不规范 1. 试验设计 2. 试剂质量水平低, 统计分析方法不规范 3. 操作不规范 4. 未进行真正意义上的 IV 期临床试验 解决方法：《疫苗临床试验指导原则》 2004 年 10 月执行

49 （三）.计免疫苗首针及时率和全程覆盖率急待提高 管理、宣传、组织 新型减少针刺、缓释、控释疫苗及联合疫苗的研发和推广 （四）. 疫苗企业注册标准和说明书存在的问题 目前的企业标准以国家标准为最高标准 使用说明书缺乏信息 (五）.不良反应管理制度亟待完善

50 （六）、加强科研 1. 函待深入研究病毒与宿主的相互作用机制； 2. 病毒感染后的自然史； 3. 病毒变异和基因型与临床转归和疫苗效果的关系； 4. 影响现有乙肝疫苗效果因素分析 ; 病毒体液免疫 ; 细胞免疫位点变异的影响 ; 无应答人群 的遗传背景研究； 5. 研究新型佐剂和控释系统，开发研制新型减少针次的 预防性疫苗和治疗性疫苗。

51 0 50 100 150 200 保护率阳转率T9阳转率T12GMTT7GMTT12 GSK疫苗免疫原性 应在中国进行该疫苗的IV期临床研究

52 谢谢 !