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上消化道大出血诊断与处理 三峡大学第二临床医学院普外科 张先林. 病因与流行病学 上消化道疾病:食管疾病、胃十二指肠疾 病,约占 50% 门脉高压,约占 20% 上消化道邻近器官组织病变:胆道出血、 胰腺癌等 全身性疾病:应激性溃疡、血友病、血管 性疾病等.

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1 上消化道大出血诊断与处理 三峡大学第二临床医学院普外科 张先林

2 病因与流行病学 上消化道疾病:食管疾病、胃十二指肠疾 病,约占 50% 门脉高压,约占 20% 上消化道邻近器官组织病变:胆道出血、 胰腺癌等 全身性疾病:应激性溃疡、血友病、血管 性疾病等

3 上消化道疾病 食管疾病 : 食管炎、食管癌、食管损伤、 Mallory-Weiss 综合症 胃十二指肠疾病:消化性溃疡、卓 - 艾综合 症,胃癌、胃血管异常、急性糜烂出血性 胃炎

4 消化性溃疡

5 胃癌

6 Mallory-Weiss Syndrome

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8 门脉高压 食管胃底静脉曲张破裂 门脉高压性胃病

9 门脉高压

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12 上消化道邻近器官组织病变 胆道出血 胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿溃破 主动脉瘤破入食管、胃、十二指肠 纵隔肿瘤或脓肿破入食管

13 全身性疾病 尿毒症 血液病:血友病 血管性疾病:过敏性紫癜 结缔组织病:系统性红斑狼疮 应激相关胃粘膜损伤

14 解剖 上消化道的组成: 食管 胃、十二指肠 空肠上段 胆道

15 胃的解剖

16 胃的镜下表现

17 十二指肠及空肠

18 临床表现 呕血与黑便 失血性周围循环衰竭 贫血与血象变化 发热 氮质血症

19 伴发症状 伴腹痛: PU 、胃癌、溃结 伴腹痛: PU 、胃癌、溃结 伴肝脾肿大: 肝硬化、肝癌 伴肝脾肿大: 肝硬化、肝癌 伴黄疸: 肝胆疾病、感染性疾病 伴黄疸: 肝胆疾病、感染性疾病 伴里急后重: 肛门、直肠疾病 伴里急后重: 肛门、直肠疾病 伴发热: 传染性疾病、恶性肿瘤 伴发热: 传染性疾病、恶性肿瘤 皮肤粘膜出血:急性传染性疾病、血液疾病 皮肤粘膜出血:急性传染性疾病、血液疾病 伴腹部肿块: 恶性肿瘤、肠 TB 、 伴腹部肿块: 恶性肿瘤、肠 TB 、 肠套叠、 Crohn’s 病 肠套叠、 Crohn’s 病

20 上消化道出血诊断的确立 排除消化道以外的出血因素 判断上消化道还是下消化道出血

21 排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道的出血 排除口、鼻、咽部出血 排除进食引起的黑便

22 判断上消化道还是下消化道出血 鉴别要点上消化道出血下消化道出血 既往史 多曾有溃疡病、肝胆 疾病史,或呕血史 常有下腹部痛,排便异常 史或便秘史 出血先兆 上腹胀痛、恶心、反 酸 中下部不适,下坠感 出血方式呕血伴柏油样黑便便血,无呕血 粪便特点柏油样便,无血块 暗红或鲜红色,希,量多 时可有血块

23 出血严重程度的评估 隐血试验阳性: 5~10ml 黑便: 50~100ml 呕血: 250~300ml 出现头晕、乏力、心慌: >400~500ml 出现周围循环衰竭: >1000ml 此外还可监测血压、脉搏、血红蛋白、红 细胞压积、尿量等

24 呕血通常伴黑便,但黑便者可无呕血 呕血通常伴黑便,但黑便者可无呕血 幽门以下出血易至黑便,幽门以上出血易至呕血 幽门以下出血易至黑便,幽门以上出血易至呕血 呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃 液的作用 呕出血液的颜色主要取决于血液是否经过酸性胃 液的作用 黑便的色泽受出血部位和血液在肠道内停留时间 长短的影响 黑便的色泽受出血部位和血液在肠道内停留时间 长短的影响 呕血和黑便

25 出血持续的判断 心率又复增快、血压下降 心率又复增快、血压下降 反复呕血或黑便增多、稀薄便 反复呕血或黑便增多、稀薄便 虽经补液、输血等,但周围循环衰竭表现未见明 显改善 虽经补液、输血等,但周围循环衰竭表现未见明 显改善 红细胞计数、血红蛋白等持续下降,网织细胞计 数持续升高 红细胞计数、血红蛋白等持续下降,网织细胞计 数持续升高 补液量足够与尿量正常的情况下,血尿素氮持续 或再次增高 补液量足够与尿量正常的情况下,血尿素氮持续 或再次增高

26 实验室检查与影像学表现 血常规、肝功能 胃镜 X 线钡餐检查 选择性动脉造影 放射性核素扫描检查 B 超、 CT 检查

27 诊断 病史(溃疡病史、门静脉高压病史等) 临床表现(呕血、黑便等) 实验室检查(血常规、胃镜、 X 线钡餐检查、 选择性动脉造影、 B 超、 CT 检查等)

28 治疗 一般急救措施 积极补充血容量 止血措施

29 一般急救措施 体位 保持呼吸道通畅 活动性出血时禁食 生命体征监测

30 积极补充血容量 查血型及配血 开放静脉通道、补充血容量

31 上消化道大出血的治疗对策

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37 止血措施 胃十二指肠溃疡引起的:抑酸、止血药、 内镜治疗、手术治疗 门脉高压引起的:三腔二囊管、內镜治疗、 TIPS 、手术治疗 应激性溃疡或急性胃粘膜病变:抑酸、止 血药、生长抑素、手术治疗 胃癌引起的:尽早手术 胆道出血:止血药、抗感染、介入治疗、 手术治疗

38 内镜治疗 — 圈套结扎

39 内镜治疗 — 硬化剂治疗

40 曲张静脉旁 + 静脉内注射法 曲张静脉内注射法 内镜下止血

41 三腔管压迫 利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张 静脉,以达止血目的 共有三腔 – 圆形囊(胃囊),充气后压迫胃底 – 柱形气囊(食管囊),充气后压迫食管下段 – 胃腔,作胃管,可行吸引、冲洗和注入止血药 物

42 三腔管

43 三腔管用法 证实无漏气 涂上石蜡油,插管至胃腔 先向胃囊充气 150 ~ 200m1 ,充足 牵引:滑车装置,悬重物约 0.5kg ,备剪刀, 注意,角度,重物离地位置 用观察止血效果,如仍出血再向食管气囊 注气 食管气囊为 100 ~ 150m1 ,适量

44 放置三腔管后 应抽除胃内容 用生理盐水反复灌洗 观察胃内有无鲜血吸出 无鲜血,同时血压、脉搏渐趋稳定,说明出血已 基本控制。 出血停止,可先排空食管气囊,后排空胃气囊 再观察 12 ~ 24 小时,如确已止血方可拔管

45 三腔管并发症、注意事项 防止窒息:胃囊充气要充分,悬垂物离地 高度,备剪刀,及时发现 防止误吸:头部侧转 防止食道穿孔:每隔 12 小时,应将气囊放 空 10 ~ 20 分钟,一般放置 24 小时,放置时 间不宜持续超过 3 ~ 5 天

46 消化性溃疡的手术治疗 迷走神经切断术  迷走神经干切断术  选择性迷走神经切断术  超选择性迷走神经切断术  壁细胞迷走神经切断术 胃大部切除术  Billroth I 吻合术  Billroth II 吻合术  胃空肠 R-Y 吻合术

47 迷走神经切断术

48 胃大部切除术 Billroth I 和 II 吻合术

49 止血措施 部位不明的上血: 积极的保守治疗 如无效,考虑早期剖腹探查


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