第十八章 抗高血压药. # 概 述 高血压是常见病，又是脑血管病和冠心病的重要 发病因素， 世界高血压联盟（ WHL ）确定每年 5 月 17 日为世界高血压日。 我国于 1991 年调查 15 岁以上的人群患病率达 11.26% 。估计我国目前有高血压患者有 9000 万 至 1.1 亿，高血压已是当前最大的流行病。

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1 第十八章 抗高血压药

2 # 概 述 高血压是常见病，又是脑血管病和冠心病的重要 发病因素， 世界高血压联盟（ WHL ）确定每年 5 月 17 日为世界高血压日。 我国于 1991 年调查 15 岁以上的人群患病率达 11.26% 。估计我国目前有高血压患者有 9000 万 至 1.1 亿，高血压已是当前最大的流行病。

3 # 什么是高血压？ 在成年人未服用抗高血压药的情况下, 收缩压 ≧ 140/90 mmHg 或舒张压≧ 90 mmHg 即为高血压。

4 # 原发性（ 90-95% ） 高血压的分型 继发型（ 5-10% ）

5 # 高血压水平分级 血压水平分级收缩压 (mmHg) 舒张压 (mmHg) 理想血压 <120<80 正常血压 <130<85 1 级高血压 140-15990-99 2 级高血压 160-179100-109 3 级高血压 ≥180≥110

6 # 高血压并发症 脑血管疾病 心血 管疾 病 肾脏病变 眼底 病变

7 # 治疗高血压药主要目的 一、 ↓ 症状 二、 ↓ 病情 三、 ↓ 并发症 四、 ↑ 生命

8 # 第一节 抗高血压药分类 一、利尿药：氢氯噻嗪 二、交感神经抑制药 （一）中枢性降压药 （二）去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 （三）肾上腺素受体阻断药 : 1.α 受体阻断药 2.β 受体阻断药 3.α 、 β 受体阻断药 （四）神经节阻滞药

9 # 三、钙通道阻断药： 硝苯地平 四、肾素 — 血管紧张素系统抑制药 （ 1 ）血管紧张素转化酶抑制药： 卡托普利 （ 2 ）血管紧张素 II 受体阻断药： 氯沙坦 五、血管扩张药 （ 1 ）血管平滑肌舒张药： 硝普钠 （ 2 ）钾通道开放药

10 抗高血压药物的作用部位与分类 中枢性抗 高血压药 神经节阻断药 β 1 受体 阻断药 α 受体阻断药 血管舒张药 钙通道阻断药 利尿 药 抗去甲肾上腺 素能神经末梢 药 肾素 AT ACEI AT1 阻断药

11 # 第二节 常用抗高血压药 一、利尿药 氢氯噻嗪 是作用温和的抗高血压药。 特点 （一）临床抗高血压的一线药，可单独应用治疗轻 度高血压或与其他药物联合应用治疗中、重度高血 压。

12 # （二）降压机制： ⑴初期机制：排 Na + 、利尿 → 血容量 ↓→BP↓ ⑵长期机制： ①排 Na + ↑→ 血管壁细胞内 Na + ↓→Na—Ca 交换 ↓→ 胞内 Ca 2+ ↓→ 血管平滑肌舒张 → 血压 ↓ ②胞内 Ca 2+ ↓→ 血管壁对缩血管物质的反应性 ↓ ③可诱导动脉壁产生扩张血管物质，如激肽、前列腺素 等。

13 # （三） 不良反应及监护 1. 水电解质紊乱：长期用药可致低 K + 、低 Na + 、 低 Cl - 、低 Mg 2+ 。 2. 高尿酸血症 3. 高血糖及高脂血症 4. 用药期间，限制钠盐的摄入。 5. 增加肾素活性，可与  - 受体阻断药合用。

14 # 二、  - 受体阻断药 ( 一 ) 普萘洛尔 降压机制： 1. 阻断心脏  1 R→ 心脏抑制 → 心率 ↓ 收缩力 ↓ 心排出量 ↓→BP↓ 。 2. 阻断肾脏肾小球旁细胞的  1 R→ 肾素 ↓ 血管紧张素Ⅱ ↓→ 血管扩 张 → 外周阻力 ↓→BP↓ 。

15 # 3. 阻断外周交感神经末梢突触前膜的  2 R→ 外周交感 神经活性 ↓→NA 释放 ↓→BP↓ 。 4. 阻断中枢的  R → 外周交感神经活性 ↓→NA 释放 ↓→BP↓ 。

16 # 临床应用 广泛用于高血压的治疗，对轻、中度高血压有 效，适用于伴心排出量增加、肾素高、冠心病、 甲亢的轻、中度高血压患者，尤其对心率快的中 青年高血压患者和伴有心绞痛患者疗效较好。

17 # 1. 消化道反应：恶心、轻度腹泻等。 2. 严重不良反应：诱发哮喘、心衰、心动过缓、房室传 导阻滞、外周血管痉挛，故有上述病变者禁用。 3. 反跳现象 4. 长期用药可见血脂升高、血糖降低等。 不良反应

18 # 三、钙通道阻滞药 ↓ 0 相除极速度 ↓ 血管平滑肌 Ca 2+ 阻滞心肌和血管平滑肌内慢钙通道 ↓ 心肌 Ca 2+ 血管扩张 ↓ 传导 ↓ 兴奋 - 收缩偶联 ↓ 心肌收缩力 常用药有硝苯地平、氨氯地平等

19 1. 作用 治疗高血压的一类重要药物，其通过阻滞钙通 道，松弛小动脉和小静脉（舒张小动脉＞小静脉 ）， 降低外周阻力而降压。 2. 临床应用 中、重度高血压患者，尤其是伴有冠心病的高 血压患者。可单独应用，也可与  - 受体阻断药、利 尿药和血管紧张素Ⅰ受体阻断药俩联合应用。 ①降压作用迅速强大，但对正常人无降 压作用。短效制剂可加重心衰 ，对血 压不稳者不利。 ②舒张小A＞小V。 ③伴有心率↑、心输出量↑、肾素↑ ④不影响内脏血流量，对血脂和电解质 无不良影响 （一）硝苯地平

20 # 3. 不良反应 (1) 颜面潮红、头痛、头晕、心悸、踝部水肿等。 (2) 肥厚性心肌病，主动脉瓣狭窄患者禁用。 (3) 服用硝苯地平时可见血压骤降，应从小剂量开始；

21 # 四、肾素血管紧张素转化 酶抑制药

22 # RAAS AT Ⅰ AT Ⅱ ACE 收缩 血管 醛固酮 ↑ 钠水潴留 心室重构 血管重构 血管紧 张素原 肾素 降解产物 血管扩张

23 # RAS 系统 血管紧张素原 肾素 血管紧张素Ⅰ 血管紧张素Ⅱ AT 1 受体 收缩血管 促进交感神经递质释放 促进醛固酮分泌 肾脏抑制排钠利尿 促进细胞增殖 中枢神经系统作用 AT 2 受体 ACE 激肽系统 激肽原 缓激肽 失活 AT 1 受体拮抗药 ACEI BP 升高 心血管重构  舒张血管  抑制交感神经递质释放  减少醛固酮分泌减少血 容量  抑制细胞增殖 BP↓ 逆心血 管重构 作用机制 舒张血管 抗生长 PGI 2 、 NO

24 # （一）作用机制 1. 用药初期抑制循环中的 ACE→AT Ⅱ ↓→ 血管扩张 → 外周阻力 ↓→BP↓ 2. 长期降压是持久抑制心血管局部组织 ACE→ 局部组 织的 AT Ⅱ ↓→ 缓解或逆转心室重构和血管重构 一、卡托普利

25 # 3. 抑制 ACE→ACE （激肽酶Ⅱ）活性 ↓→ 缓激肽降 解 ↓→ 缓激肽 ↑ 、 NO↑ 、前列腺素 ↑→ 血管扩张 →BP↓ 4. 醛固酮 ↓→ 钠水潴留 ↓→ 血容量 ↓→BP↓ 5. 抑制交感神经递质释放 →NA↓→ 交感神经张力 ↓→ BP↓

26 # （二）作用特点 1. 起效快，不 加快心率，不 减少心排出量 2. 逆转心血 管重构，保 护心功能。 3. 扩张肾动 脉，增加肾 血流量，保 护肾功能。 4. 增强机体对 胰岛素的敏感 性。 5. 不影响脂 质代谢和性 功能，不引 起电解质紊 乱 6. 无耐受性、 减轻钠水潴 留 。

27 # （三）临床应用 1. 各型高血压 2. 充血性心力衰竭

28 # （四）不良反应 1. 低血压 2. 刺激性干咳 不良反应 3. 中性白细胞减少 4. 肾功能不全 5. 皮疹、味觉异常，血管神经性水肿。

29 # 五、血管紧张素Ⅱ受体阻断药 血管紧张素Ⅱ受体有两种亚型即 AT 1 和 AT 2 。 AT 1 受 体主要分布于血管平滑肌、心肌组织，其对心血管 功能的稳定有调节作用。 代表药有：氯沙坦、缬沙坦等。

30 # 氯沙坦的特点： 1. 竞争性阻断 AT1 受体、其 代谢产物亦有 较强的阻断作 用 → 血管舒张 → 外周阻力 ↓→BP↓ 2. 并能逆转心 室重构、血管 重构。 3. 口服易吸收， 其体内代谢产 物维持时间长， 50mg/ 日， q.d 。 4. 不引起咳嗽 及血管神经性 水肿，其他不 良反应相似 ACEI 。

31 # 第三节 其他抗高血压药 一、中枢性降压药 （一）可乐定 1. 药理作用： 降压作用中等偏强；口服给药可见明显的降 压作用，并伴有心率减慢和心输出量减少。对 胃肠道的分泌和运动有抑制作用，对中枢神经 系统有镇静作用。

32 # 2. 临床应用 治疗中度高血压，常用于其他降压药无效时。 特适用于患胃肠道溃疡病的高血压患者。还用 于吗啡类药物成瘾者的戒毒治疗。

33 # 3. 不良反应 (1) 可见口干、嗜睡、 头痛、便秘等，可引起 水钠潴留，与利尿药合 用可减轻。 (2) 长期应用不宜突然 停药，可引起交感神经 功能亢进现象，如心悸、 出汗、血压升高等。

34 # 二、血管扩张药 能直接松弛血管平滑肌，降低外周阻力。但可通过 压力感受器反射性加快心率，增加心排出量，促进肾 素分泌，引起水钠储留。 常用药物：硝普钠

35 # （一）硝普钠 1. 作用及用途 为强、快（ 1’ ）、短效（ 5’ ）的小动脉和小静脉 扩张降压药。临床主要用于静脉点滴抢救高血压危 象、高血压脑病和急、慢性心功能不全。

36 # 2. 不良反应 (1) 给药速度过 快 → 血压过度下 降 → 呕吐、头痛、 心悸、出汗等。 (2) 长时间大量 用药可引起氰化 物中毒，引起甲 状腺功能低下。 (3) 使用时注意 本药对光敏感， 应现用现配，避 光使用

37 # 【作用用途】 1. 阻断 α 1 受体 小动脉、 小静脉扩 张 血压 ↓ 单用治疗中度高血压 与  受体阻断药、 利尿药合用治疗重度 高血压 心脏负荷 ↓ 难治性心衰 不不不 α 2 -R 不阻断 → NA 不 ↑→ 心率和肾素不 ↑ 2. 调血脂, ↓ 三酰甘油、总胆固醇、 LDL ，可升高 HDL ，有利 于防止冠心病。 【不良反应】 1. 有首剂现象，首剂减半，卧位或 睡前服。 2. 常见头晕、头痛、嗜睡、无力、 心悸、恶心等，减量可减轻。 3. 长期应用少数病人可发生呕吐、 腹泻、便秘、腹部不适等。 三 、 a-R 阻断药 哌唑嗪 三 、 a-R 阻断药 哌唑嗪

38 # 四、去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药 利血平 1. 作用温和、缓慢而持久，因可引起抑郁症，单独应用较 少，现以复方组药应用，如复方降压片。 2. 降压机制：选择性对交感神经末梢中的囊泡膜上的胺泵 结合，抑制交感递质的再摄取，逐渐耗竭递质 NA 而发挥 作用。

39 # 第四节 临床用药原则

40 # 一、药物治疗与非药物治疗相结合 用药目的： 将血压降至理想水平；改善靶器官的功能和形 态；降低并发症的发生和病死率；提高生活质量。血压降至理想水平 二、根据病情轻重及合并症选药 三、保护靶器官 四、治疗应做到个体化 五、坚持长期用药