降低 HIV 在异性恋人群中传 染的机遇与挑战： 作者： Quarraisha Abdool Karim 翻译： 王赞鑫 避孕套，抗逆转录病毒的化学预防， HSV-2 的控制以及男性包皮环切术 Part1.

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1 降低 HIV 在异性恋人群中传 染的机遇与挑战： 作者： Quarraisha Abdool Karim 翻译： 王赞鑫 避孕套，抗逆转录病毒的化学预防， HSV-2 的控制以及男性包皮环切术 Part1

2 概述 艾滋病在异性恋人群中传染已成为全球重担 流行病学 生物学机制 HIV 的预防 经证实的方法：避孕套（男用或女用） 有潜力的新策路： 抗逆转录病毒的化学预防 通过预防和 / 或治疗控制 HSV-2 的传播 男性包皮环切术

3 全球的重担： 2003 年内异性恋人群传染 所占比重 HIV 感染人数 * 估计由异性恋者之间传染的 所占的百分比（ % ） HIV 携带者 新感染者 死亡者 3780 万 480 万 290 万 87% 86% 88% * 保守估计

4 HSex ：异性恋之间传播 IDU ：经毒品注射传播 MSM ：男性之间性传播 加勒比海 北美 拉丁美洲 西欧 南非及中东 西欧及中亚 东亚 南亚及东南亚 大洋洲

5 流行病学：性别差异 在南非乡村中， HIV 流行的年龄和性别特异性 男性 女性

6 流行病学：年龄差异 年龄组 1992199519982001 20-246.921.139.350.8 25-292.718.836.447.2 30-341.415.023.438.4 35-390.03.423.036.4 在南非乡村，年龄特异的艾滋病发病率的时间变化趋势

7 流行病学：流动性和迁移性 乡村人口 HIV 流行情况 移动人口 固定人口 比例 坦桑尼亚 资料来源： Boom et al ， Sex Transm Infect 2002 乌干达 资料来源： Nunn et al ， AIDS 1995 南非 资料来源： Lurie et al ， Sex Transm Dis 2002 11.6% 3.6% 3.2 14.5% 4.9% 3.0 25.9% 12.7% 2.0

8 流行病学：性传播疾病 （效果）

9 机制：精液与阴道 精液与阴道分泌物 含有 HIV 病毒的 T 细胞与巨噬细胞 含有游离于细胞外的病毒 传播 HIV 的能力 输精管切除术并不能减少存在于精液中的 HIV 的数量 为解决的问题： HIV 的来源：细胞相关的还是游离的 HIV 感染的靶细胞： 上皮细胞是 HIV 的重要的靶细胞吗？ 粘膜和体腔中的免疫细胞是最初的靶 细胞吗？ 破坏阴道或阴茎上皮是否有必要？

10 机制：免疫机制的强弱与感染的风险 HIV 在精液与阴道分泌物中的存在情况 HIV-RNA PCR 精液 宫颈阴道盥洗液 CD4 计数（ ×1000000/ 微升） % 阳性 % 阳性 0-199 200-500 >500 71 73 61 69 40 17

11 预防：男用避孕套在南非成功推行 100 200 300 400 年财政分布 / 消费 分布 投资 计划分布 计划投资

12 降低 HIV 在异性恋人群中传 染的机遇与挑战： 作者： Quarraisha Abdool Karim 翻译： 王赞鑫 避孕套，抗逆转录病毒的化学预防， HSV-2 的控制以及男性包皮环切术 Part2

13 机制：经接触感染 HIV 的风险估计 暴露 每 10,000 次接触感染的风险 共用针头 资料来源： Kaplan& Hermer 1992 专用针头穿刺 资料来源： Gevterding 1995 60 33 肛交 资料来源： DoGvuttola 1989 阴道性交 资料来源： Poterman 1996 ； Padan 1991 插入肛门或阴道 资料来源： Padan 1991 ； Downs 1996 80 20 3

14 目标：防止 HIV 的性传播 证实有效的措施：避孕套（男用或女用） 未经证实的措施：抗逆转录病毒的化学预防 HSV-2 的预防与治疗 男性包皮环切术 减少非意愿的性行为 失败后如何做 降低在非意愿性行为中感染 HIV 的可能性

15 预防：避孕套 — 有效的屏障 Ａ．梅毒螺旋体（梅毒） Ｂ．淋病奈瑟菌（淋病） Ｃ．人类免疫缺陷病毒（ HIV ） Ｄ．人类精子

16 预防：男用避孕套效果 在双方同意情况下使用避孕套至少可以降低 80% 的 HIV 感染率（甚至可以高达 97% ） 资料来源： Wener S& Davis K, The Cochrane Library 2004. 在非意愿的性行为中使用避孕套的血清转化情况： 双方同意情况下： 0% / 人 - 年 （ n= 124 ） 非双方同意情况下： 4.8%/ 人 - 年 （ n=121 ） 资料来源： De Vincenzi I ， N Engl J Med 1994. 在预防非意愿的怀孕中，避孕套有效率达 86%-97% 资料来源： Trusser et al ， Contraceptive Technology 1996.

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18 预防：女性避孕套的作用 体外试验数据证实， HIV 不能透过女性避孕套 资料来源： Drew W et al ， Sex Trans Dis 1990 阻止 STIs 的作用与男性避孕套相同 资料来源： French PP et al, Sex Trans Dis 2003; Fontanet et al, AIDS 1998; Fedolum et al, AIDS 2001. 女性避孕套阻止精子通过的效力可以达到 79%-93% 资料来源： Fart G et al, Am J Epidemic 2003. 然而，推行女性避孕套对男 性避孕套会带来什么样的影 响呢？

19 预防：在预防艾滋病的行动中，女性 避孕套的使用率在全部避孕套使用中 呈上升趋势 试验开始使 用男性避孕 套 试验结束时 使用男性和 女性避孕套 总数 社会 卫生机构 结合

20 有潜力的，但还未经证实的阻止 HIV 发生性传 播的措施： 抗逆转录病毒的化学预防 在缺少随即对照试验的情况下，有 什么证据可以证明这种措施可以 阻止 HIV 在异性恋者之间传播？

21 抗逆转录病毒的化学预防：可以降低 HIV 在异 性恋人群中传播的理论基础 病毒负荷（ HIV-1 RNA copies/ml ）和 HIV 传染 总数 男性传染给女性 女性传染给男性

22 降低 HIV 在异性恋人群中传 染的机遇与挑战： 作者： Quarraisha Abdool Karim 翻译： 王赞鑫 避孕套，抗逆转录病毒的化学预防， HSV-2 的控制以及男性包皮环切术 Part3

23 抗逆转录病毒的化学预防 ： 只有初步试验结果，仍是挑战 数学模型证实, 可以降低 80%HIV 感染 资料来源： Blower S et al, Science 2000; Grey R et al, Lancet 2001; Law M et al, AIDS 2001. 一次观察性研究表明，单独使用 AZT （叠氮胸苷）可以将发生 在非意愿性行为的双方中的 HIV 感染降低 50% 。 资料来源： Musicco M et al ， Arch Intern Med 1994. 需要 “ 理论证明 ”+ “ 干预实施的可能性 ” 正在进行中 挑战 HIV 情况：需要更加发展的 VCT 能发挥功能的健康护理基础设施：提供护理和药物 高风险行为给予补偿 如果发生接触感染，应使用药物抵抗病毒 费用

24 有潜力的，但还未经证实的阻止 HIV 发生性传 播的措施： HSV-2 的预防与治疗 在缺少随即对照试验的情况下，有 什么证据可以证明这种措施可以 阻止 HIV 在异性恋者之间传播？

25 控制 HSV-2 ：控制 HSV-2 可以降低 HIV 传播的理论基础 HSV-2 可以增加传播 HIV 的风险 HSV 的亚临床复发可以增加血中 HIV RNA 资料来源： Corey L et al ， J Acquire Immune Defic Syndr. 2004 HSV-2 可以增加获得 HIV 的风险 近来有生殖器溃疡症状的 HIV 阳性者传播 HIV 的可能性是原来的 4 倍 资料来源： GrossAuth et al ， Lancet 2000. HSV-2 是引起生殖器溃疡性疾病的最常见原因 抗病毒治疗可以降低 HSV-2 的传染 每天服用 Valcyclovir 可以降低 HSV-2 在发生非意愿性行为双方之间的传播 资料来源： Corry L et al ， N Engl J Med 2004. HSV-2 疫苗 — 将来预防 HSV 的方法 因此，控制 HSV-2 可以降低 HIV 的传播

26 控制 HSV ：控制 HSV-2 可以降低 HIV 传播的理论基础 10,000 次接触，另一方感染 HIV 的可能性 在 HIV 阳性的一方中 HIV RNA 含量 （ copies/ml ） HSV+ HSV- <1700 1700-12,499 12,500-38,499 ≥38,500 10 0.4 23 5 18 2 36 7

27 控制 HSV-2 ：只有初步试验结果 仍是挑战 在感染 HSV-2 的坦桑尼亚乡村男性中， HIV-1 感染的发生率 增加 13 倍，那些生活在 HSV-2 感染流行地区的男性中， HIV- 1 感染率增加 6 倍。 资料来源： del Mar Pujades Rodriquez M et al ， AIDS 2002. 在发生 HSV-2 感染的娼妓及他们的顾客中， HIV-1 感染率升 高 4 倍。 资料来源： Reynolds et al ， Lancet 2004. 需要 “ 理论证实的 ” 试验 挑战 了解 HSV-2 形势 — 即使已经在 HSV-2 阳性或阴性人群中作了许多工作 每天用药物预防 增加有危险性行为的工作的保障 耐药性

28 有潜力的，但还未经证实的阻止 HIV 发生性传 播的措施： 男性包皮环切术 在缺少随即对照试验的情况下，有 什么证据可以证明这种措施可以 阻止 HIV 在异性恋者之间传播？

29 男性包皮环切术：观察研究证实对高危 人群又保护作用 重要偏倚与混杂变量： 性行为 宗教 阴茎卫生 病毒负荷 /CD4 阳性细胞 赞同不赞同

30 男性包皮环切术：包皮环切术可以 降低 HIV 传播的理论基础 包皮上存在含有 CD4 的 Langerhans 细胞以及其他易于病 毒进入的受体 资料来源： Stabo R ， Br Med J 2000 ， Soto-Ravnirez E ， Science 1996. 包皮粘膜免疫荧光显示，其对 HIV 感染的易感性高于宫颈 粘膜 资料来源： Patterson B et al ， Am J Pathol 2002. 来自非意愿性行为双方的证据： 在乌干达发生非意愿性行为的双方中，行包皮切除术与未行包皮切除术 HIV 阴性男性 发生 HIV 感染率分别为 0% （ n= 50 ）和 16.7% （ n=137 ）。 资料来源： Gray R et al ， AIDS 2000. 包皮环切术的不良影响： 包皮内含有顶浆分泌腺，可以分泌溶菌酶杀伤 HIV ，起到保护作用。 资料来源： Fleiss 98 ； Cold 99.

31 男性包皮环切术：在普通人群 中与 HIV 感染无直接关系 赞同 不赞同

32 男性包皮环切术：仍是挑战 目前到证据还不足以证明男性包皮环切术是一项 公共健康干预行动 3 项随机对照试验还正在进行： 肯尼亚（ PI ： Baily ） 乌干达（ PI ： Gray ） 南非 （ PI ： Anvert ） 挑战 广泛推行男性包皮环切术的易性行于可接受性 外科干预存在显著的并发症发生率 包皮环切术对性行为不能差生影响 需要有技术熟练的医生去做包皮环切术

33 从试验研究到具体实施： 在试验研究中效果较好的措施， 当应用到实际中时，是否可以降 低 HIV 在异性恋人群中的传播， 并在国家水平控制 HIV 呢？

34 在异性恋人群中控制在 HIV 传播所见 成效！ 来自乌干达的证据

35 在异性恋人群中控制在 HIV 传播所见成效！ 来自泰国的证据 100% 避孕套使用率计划 男性志愿者（年龄 21 岁） 怀孕妇女 献血者

36 结论： 推行使用男性避孕套对降低 HIV 感染确实有效！ 目前证实的在异性恋人群中可以预防 HIV 传染的 策略可以在发展中国家控制艾滋病传播 推行女性避孕套加上男性避孕套可以从总体上增 加避孕套的使用率 初步试验数据显示，抗逆转录病毒化学预防， HSV-2 控制以及男性包皮环切术可以降低 HIV 传 染（临床试验正在进行）： 我们耐心的等待着多伦多 2006 年临床试验的结 果！

37 致谢 CAPRISA: Salim Abdool Karim, Cheryl Baxter, Hirut Gebrekristos and Francois Loggerenberg The NIH’s CIPRA program & Fogarty Center Columbia University: Zena Stein, Angela Merges HPTN: Ward Cates, Myron Cohen International Partnership for Microbicides