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神經內外科加護訓練課程 頭部外傷及顱部手術後病人之照護 成大醫院 神經外科 李明陽醫師 100-04-23.

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1 神經內外科加護訓練課程 頭部外傷及顱部手術後病人之照護 成大醫院 神經外科 李明陽醫師 leemy@mail.ncku.edu.tw 100-04-23

2 Eyes open (睜眼反應) 4 3 2 1 Spontaneous To speech To pain None Best Verbal response (最佳語言反應) 5 4 3 2 1 Alert Confused Drowsy Groans None Best Motor response (最佳運動 反應) 6 5 4 3 2 1 Obey Localized pain Withdrawal Abnormal flexion Extension None Glasgow Coma Scale (GCS 昏迷指數 )

3 肌肉力量 (Muscle Power) 肌肉等級 (muscle gradations ) 運動程度 ( Description ) 5 分 正常 (normal) 對抗重力及充分阻力情形下可在全部運動範圍內活動 4 分 良好 (good) 對抗重力及部分阻力情形下可在全部運動範圍內活動 3 分 尚可 (fair) 對抗重力情形下,可在全部運動範圍內活動 2 分 不佳 (poor) 去除重力後,可在全部運動範圍內活動 1 分 微弱 (trace) 具有輕微肌肉收縮力量,關節並無活動 0 分 無 (zero) 無肌肉收縮現象

4 Questions 45 歲男性病人由 119 救護車送入急診,主 訴為機車車禍路倒,檢傷發現病人無意識, 臉上有多處擦傷,身上無明顯外傷,對聲音 沒有反應,要捏他才會眼睛微張,右手屈曲 反抗,口中還發出沉重的囉囉聲。請問:

5 對於此病人的昏迷指數應該是 A. E2M5V3 10 分 B. E2M4V2 8 分 C. E2M3V1 6 分 D. E3M3V2 8 分 E. E1M1V1 3 分

6 五千年前 就有開顱手術 1992 年,山東廣饒的傅 家遺址出土了一批 5000 年前大汶口時期的墓葬。 考古專家在清理的過程 中,發現第 392 號墓葬 出土的頭骨上有一個離 奇的圓洞。圓洞邊緣光 滑,形態極其少見。同 時,在頭骨圓洞的周圍, 還分佈著三條裂紋

7 頭部外傷

8 10% 的病人死於到院前 80% 到院病人為 mild head injury 10% 為 moderate, 另 10% 為 severe head injury

9 頭部外傷 Primary brain injury active & passive protect Secondary brain injury adequate oxygenation and maintenance of sufficient blood pressure

10 頭部外傷 腦震盪 腦膜上出血 腦膜下出血 腦挫傷 外傷性蜘蛛網膜下腔出血 腦室內出血 腦水腫 顱內出血

11 Intracranial Lesions epidural hemorrhages commonly originated from tearing of the middle meningeal artery or the diploic veins subdural hemorrhages arising from tearing of bridging veins or disruption of cortical vessels Traumatic subarachnoid hemorrhage more frequent and occurred in 39% of patients

12 Intracranial Lesions diffuse cerebral edema present in 39% head injury patients Cerebral edema can be unilateral or diffuse and can occur even in the absence of intracranial bleeding. Severe brain edema probably occurs more commonly in children than in adults.

13 Video

14 腦膜上出血 (Epidural Hematoma)

15 腦膜下出血 (Subdural Hematoma)

16 顱骨凹陷性骨折

17

18 腦挫傷 (Brain Contusion)

19 Burr Hole Drainage

20 Admit to ICU 1. Systemic Monitoring EKG, SaO2, A-line, temp, PetCO2… 2. Avoid Risk Factors sBP < 70-100 mmHg MABP < 60-70 mmHg PaO2 < 50-60 mmHg Hb < 8 g/dl pH < 7.2 Platelet < 50000/mm 3

21 Admit to ICU 3. Blood Pressure and Oxygenation 1) sBP > 120 mmHg 2) MABP > 90 mmHg 3) PaO 2 > 80 mmHg 4) SaO 2 > 95 % 5) Temp.  37°C 6) PaCO 2 30 – 35 mmHg

22 手術之適應症 1. 血塊之腫塊效應,導致腦內擠壓及中線偏移。 2. 患者有明顯之神經症狀。 3. 腦挫傷,有極高之延遲性出血的可能性。 4. 持續性之顱內高壓。 5. 阻塞性水腦 … 等。 6. 小腦出血,直徑大於 3 公分。

23 術式 ICP monitoring External ventricular drainage Burr hole drainage Craniotomy Decompressive craniectomy

24 NEUROPHYSIOLOGY Intracranial pressure (normal 10mmHg) Brain + CSF + Blood = constant Cerebral Perfusion Pressure (CPP) CPP = MAP – ICP ( < 70mmHg  poor) Cerebral Blood Flow (CBF) autoregulation maintain constant CBF between MAP 50 – 160 mmHg (normal 50ml/100gm/min)

25 神經監測 1.Neuroimage: brain CT 2.Electrophysiological EEG, ABR… 3.Hemodynamic and metabolic ICP, CBF, CMRO2, AVDO2, TCD… Acid-Base balance, CSF pH Brain temperature…

26 頭部外傷手術後常見之問題 再出血 ( 延遲性腦出血、傷口出血 ) 腦水腫 顱內壓升高 癲癇 ( 局部、全身性、癲癇重積狀態 ) 意識改變 水腦症 其他 ( CSF leakage, infection, wound necrosis, … )

27 Causes of Secondary Brain Injury Systemic Factors Immediate: a. Hypotension b. Hypoxemia c. Anemia Delayed: a. Coagulopathy b. Hyperthermia (increased CMRO 2 ) c. Hyponatremia

28 Causes of Secondary Brain Injury Intracranial IICP (decreased CBF) a. Hematomas b. Edema (vascular compromised) c. Brain swelling secondary to hyperemia Brain shift (herniation, arterial compression) Vasospasm (decreased CBF) Epileptic seizures (increased CMRO 2 )

29 General Care for Head Injury Intravenous fluid 1. to prevent dehydration or overload 2. Normal saline or Ringer’s lactate solution recommended use 3. Prevent hyper- or hyponatremia Hyperventilation 1. Aggressive and prolonged hyperventilation  cerebral ischemia 2. PaCO 2 level 30-35 mmHg

30 General Care for Head Injury Mannitol bolus dose as 1g/kg in acute downhill p’t Furosemide (lasix) 0.3 – 0.5 mg/kg Steroids not recommended in acute head injury

31 General Care for Head Injury Barbiturates  often hypotension not indicated in the acute injury resuscitative phase Antiepileptic drugs 若無發生癲癇最多預防性使用一周

32 床頭搖高 1. 床頭抬高 15-30º 對於顱內壓的降 低有幫忙. 2. 不建議床頭搖高超過 30º

33 Nursing Care in Neuro-ICU 一到加護病房須馬上檢查瞳孔的大小及 反應、病人當時的意識狀態、和肢體的 肌肉力量、 vital signs 若無明顯的呼吸道壓力上升或呼吸道分 泌物阻塞,避免無謂的抽痰護理 須進行呼吸運動和姿勢引流以避免肺炎 發生

34 Routine Vital signs 、 GCS 、每小時評估記錄一次 簡單神經學之檢查,如瞳孔大小、光反應 、其它腦神經功能和肢體力量之變化。 On NG tube & Foley catheter with decompression 注意傷口和引流管是否有滲血或 CSF 流出

35 口服藥物 通常 3-7 日後鼻胃管引流液減少並變澄清後 可以開始給予口服藥物 通常是止痛、消腫、軟便和抗癲癇藥

36 止痛劑 疼痛往往是造成加護病房病人躁動、自拔管、與 焦慮的最主要原因 加護病房中常用的止痛劑是 morphine 和 fentanyl 一般常用的 NSAIDs 消炎藥不建議在加護病房內使 用,怕引起像是消化道出血,血小板功能抑制, 以及腎臟功能的受損等副作用 morphine 和 fentanyl 都會使顱內壓上升,平均動脈 壓下降,而使得腦部灌流血壓下降,使用上須注 意

37 Nutritional Support 1.Enteral or parental feeding within 7 days of head injury 2.Replace 130 – 140 % BMR in non- paralyzed and 100 % in paralyzed patients 3.Maintain blood sugar at 100 – 200 mg/dl

38 Wound Care 一般術後 2-3 天換藥 傷口和 drain 使用 BIS 或抗生素藥布 cover Craniotomy 傷口癒合若保持乾燥可以 open care Drain tube 之 purse string 要綁緊,若有 CSF 從傷口流出,傷口要補縫 Nylon

39 Drain Tube Care 注意顏色,是否有 CSF 成份,若有則 V.B. 勿 壓 ( 或微壓 ) 引流液很多, 要注意是否要輸血或是有 CSF 成分 引流管傷口要用 BIS 紗布換藥,若少於 30cc 可以拔除 腦室引流管拔除前要做 CSF routine/culture, 拔除後要留 tip culture 腦室引流管勿低於耳朵平面

40 顱內壓上升的處理 降低顱內壓前應注意事項 1.CCP 維持 > 70 mmHg ,體液應為正常容積狀態 2.CVP 維持 6 ~ 15 mmHg ,體液維持等張液 (isotonic crystalloid) 或膠狀液 (colloid) ,勿用低張溶液 → 血管內滲透壓過低水分滲入腦組織 → 腦水腫 3. 避免 PaO 2 < 45 mmHg → 血管收縮 4. 頭部抬高 30° → 促進靜脈回流 5. 頸部維持正中位置,避免頸靜脈受壓迫 6. 氣管內管固定帶勿太緊 7. 控制體溫 (↑1°C → 影響腦代謝率 13% ~ 15% > 39°C → 腦缺血 → 神經元死亡 )

41 降低顱內壓 腦脊髓液引流 ( CSF drainage) 腦室引流 ( Ventriculostomy ) :有效,缺點少,即使 少量 (3-5ml) 的腦脊髓液,也能有效的降低顱內壓。 一般建議每班 8 小時引流 50-75ml 屬安全範圍 Lumbar drainage: 受控制的腰椎引流為有效且侵襲 性低的降低顱內壓之方法

42 降低顱內壓 鎮靜劑 (Sedation) 、神經肌肉阻斷劑 (Neuromuscular blockade)  midazolam, lorazepam  propofol  atracurium 、 pancuronium 、 vecuronium

43 鎮靜劑、神經肌肉阻斷劑 優點是使呼吸器的使用容易控制,另一方 面可降低顱內壓需注意呼吸、血壓。 缺點是無法隨時評估病人的運動反應及神 經學檢查,因此須要足夠的腦部監測,且 病人住加護病房的時間會延長。 神經肌肉阻斷劑需與鎮靜劑合併使用: ICP < 20 mmHg 持續 24 小時 → 藥量減量

44 神經肌肉阻斷劑潛在之缺點 清醒的病人被麻痺 呼吸器不小心脫落 藥物的作用造成心博加速、低血壓 藥物重積 降低淋巴流速及影響纖毛活動 周邊神經受傷 麻痺後症候群( Postparalytic syndrome ) 、 肌肉病變 花費高 須注意 大腿深部靜脈血栓的 發生(使用彈性襪 ) 眼角膜的保護、 翻身改變姿勢 藥物交互作用 腸道排泄等問題

45 降低顱內壓 高張利尿劑  Mannitol : ↑ 血管內滲透壓 →↓ 腦水腫 →↓ICP ↓ 血液黏稠度 ↓ 血比容 → 血液流速快 反應性血管收縮 →↓ 腦血液體積 →↓ICP 單次快速給藥 多次劑量聚集腦內 → 腦內滲透壓 ↑→ 腦水腫 監測血清滲透壓 ( 勿 > 320 Osm /L 避免腎衰竭 )

46 降低顱內壓 高張性食鹽水 (Hypertonic saline): 高張性食鹽水除了能夠快速達到休克的急 救之外還有降低顱內壓的效果 讓血管內皮細胞以及紅血球產生類似脫水 的作用,以減少紅血球的體積,受傷腦組 織的血液循環也會因此而改善 具有血液稀釋 (hemodilution) 的效果

47 降低顱內壓 過度通氣 (hyperventilation) 降低血中二氧化碳分壓,使得腦部血管收 縮以降低顱內壓 PaCO 2 維持在 30 至 35 mmHg ,輕微過度通氣 即可

48 降低顱內壓 巴比妥酸鹽昏迷 (barbiturate coma) 顱內壓大於 30 mmHg ,腦灌流壓小於 70 mmHg 或者是腦灌流壓大於 70 mmHg 而顱內壓仍大於 40mmHg 時,即應該實施巴比妥酸鹽昏迷療法。 Pentobarbital 為最常使用的藥物,起始劑量為 10mg/kg loading , 30 min 靜脈注射,然後 5mg/kg/hr 持續 3 小時直到 EEG silence ,再以 1- 3mg/kg/hr 的劑量維持,並測定血漿濃度維持在 30-50 mg/dl

49 巴比妥酸鹽昏迷 缺點是血循不穩定、低血壓 注意肺炎和敗血症的發生,針對感染的可 能加以監測 顱內壓小於 20mmHg , 24 至 48 小時藥物即逐 漸停止

50 降低顱內壓 低溫療法 (hypothermia) 腦部重症,高溫發燒會造成不好的預後 常見的併發症是:感染、心律不整、及凝 血時間延長 配合腦內溫監測,作局部傷口冰敷

51 腦室外引流袋 注意引流系統的 最高點與耳洞平 面間的距離

52

53 另一種形式的 腦室外引流管

54 ICP monitor

55 Transcranial Doppler

56 Copyright © 2006 by the American Roentgen Ray Society McCarville, M. B. et al. Am. J. Roentgenol. 2004;183:1117-1122 Typical transcranial Doppler with imaging scan and recording from middle cerebral artery (MCA)

57 Craniotomy – 以 coban 包紮

58 Craniectomy – 以彈紗包紮

59 床頭搖高 避免頸圈 使用超過 24 小時

60 開顱手術後病患病房照顧原則 生命表徵、 GCS 、每 4-6 小時評估記錄一次。 簡單神經學之檢查,如瞳孔、其它腦神經功能 和肢體力量之變化。 手術後若有頭痛,可以一般止痛藥或 tramadol/ demerol ,減輕病患之痛苦,但勿用 morphine , 以免抑制呼吸或改變意識程度。 注意水份及電解質平衡,若口部進食量可,輸 液僅用作維持一靜脈注射之管道。

61 開顱手術後病患病房照顧原則 因長期臥床或頭痛不敢用力,病患常有排便 之困擾,可以軟便劑調整之。 意識不清 (GCS < 9) 之病患,可採側臥或半俯 臥姿勢,每二小時調整一次,以幫助痰液之 排出,必要時要抽痰,並防止褥瘡發生。 若發燒疑有感染要查感染來源:呼吸道、泌 尿道、傷口、 CVP line, shunt 或 CNS infection, 要做 sputum, urine, blood, wound, CSF culture 。 復健會診 。

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63 Brain Tumor

64 由大腦中的組織或是神經細胞所產生的腫瘤 (neurons, glial cells 如 astrocytes, oligodendrocytes, ependymal cells, 或 Schwann cells, meninges, skull, blood vessels, pituitary and pineal gland 等或是由顱 外所移入的 ) Primary / Secondary 約佔所有惡性腫瘤的 1.4%; 因惡性腫瘤死亡的 2.4% 人口 佔小兒惡性腫瘤的 20-25% 之多

65 Brain Tumor Symptoms/Signs  Focal neurological deficits  IICP : headache, nausea/vomiting, conscious change  Seizures : late onset, 誘發因子, 前驅症狀, 先兆, 發作 …  內分泌功能異常

66 Metastasis Lung cancer Breast cancer Colon cancer …

67 Glioma Astrocytoma Grade I: pilocytic Grade II: astrocytoma Grade III: anaplastic astrocytoma Grade IV: Glioblastoma multiforme Oligodendroglioma

68 Meningioma  最常見顱內良性腫瘤, 約佔所有腦瘤的 15%  Female : Male 2:1  常見於 convexity, parasagital, falx, skull base, posterior fossa, ventricle… 等位置

69 Meningioma

70

71 Pituitary Tumor 良性腺瘤佔大多數 大多數症狀為頭痛、視力模糊、視野缺損、 荷爾蒙異常 … 等

72 Vestibular Schwannoma 常見的顱內良性腫瘤 症狀為頭暈、平衡感不良、耳鳴、聽力變 差、步態不穩 … 等

73 術前護理照顧 正確記錄和監測 vital signs, 若有異常告知 醫師 避免增加腦壓,注意床頭抬高 30 度和給予 軟便劑以避免用力解便 衛教家屬注意癲癇發生的可能 按醫囑給予類固醇和抗癲癇藥

74 開顱手術後常見之問題 出血 ( 腫瘤位置、非手術部位、傷口出血 ) 腦水腫 顱內壓升高 癲癇 ( 局部、全身性、癲癇重積狀態 ) 意識改變 水腦症 其他 (DI, CSF leakage, infection )…

75 開顱後癲癇 Postcraniotomy Seizure 常見於額葉或顳葉手術後發生 發生率可高達到 17% Brain abscess, traumatic brain injury, subarachnoid hemorrhage, brain tumors (gliomas, meningioma)… 術後常見 J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;67:474-480

76 癲癇預防 (Seizure Prophylaxis) Ideal anticonvulsants: easy to use, provide adequate control, and generate no major side effects Phenytoin (Dilantin ) 是最常見的術後抗癲癇藥物 No difference in efficacy, cognitive function, quality of life between phenytoin or sodium valproate (Deparkin) Less toxic serum concentration and hypersensitivity skin reactions in sodium valproate

77 腦瘤手術後注意事項 開刀前意識清醒的病人,術後也應回復清醒的意 識。 注意術後瞳孔的大小、及光反射的快慢和對稱性 ,以了解麻醉後的回復 清醒後若呼吸沒有問題就可以考慮進行拔氣管內 管,後顱窩手術則視術中腦幹壓迫程度,可以暫 時不拔管。 避免術後血壓升高,最好維持在 110-140 mmHg

78 腦瘤術後照顧  每 1-2 小時記錄 vital signs 、 GCS 、 muscle power 、 I/O  依意識情況,決定攝食方式和熱量。  靜脈輸液給予 N/S 或 2.5% G/S ,禁食病患每天給 予 35ml/kg (2000-2500ml) ,可進食病患維持暢通即 可。  Steroid with Dexamethasone (decadron) 4-8 mg Q 6- 8h 。  降腦壓藥 mannitol 0.25 -1 g/kg, Q4-12h  癲癇發作可給予 Dilantin 或 Deparkin 。  Prevent stress ulcer: H 2 blocker / PPI 。

79 腦瘤術後照顧  比較術前和術後之 GCS 、 pupil size/light reflex 和 muscle power; 若有差異考慮追蹤電 腦斷層  注意傷口引流管之種類、引流量、顏色等  適當使用止痛及鎮靜劑、避免病人躁動及 非醫囑拔管之可能性 ; 意識回復的病人可考 慮移除氣管內管  注意有無 CSF 滲漏之可能性

80 腦瘤術後照顧 若肢體有一側無力要預防性穿彈性襪,以 防止深部靜脈血栓 注意皮膚的完整性,須定時翻身 病人若未完全清醒或躁動時須適時約束 隨時拉起床欄以避免病人跌落 避免管路阻塞

81 尿崩症 (Diabetes Insipidus) 抗利尿激素缺乏所致 腦下垂體瘤 (Pituitary tumor), 顱咽管瘤( craniopharyngiomas ), 視神經膠瘤( optic gliomas ), 母細胞瘤( germinomas )術後常見 尿液蒼白無色,比重低( 1.001 - 1.005 ),滲透 壓低( 50 - 200 mOsm/kg H 2 O ) , 每小時尿量 超過 300ml 或兩小時超過 500ml 時要注意。

82 Take Home Message 處理顱內壓升高的路徑 及步驟

83 裝置顱內壓 監測器 維持 CPP 大於 70 mmHg 腦脊髓液引流 3-5 cc/ 次 顱內壓升高 ? Mannitol 0.25 –0.1 g/kg 靜脈注射 過度換氣 顱內壓升高 ? 第二線治療法 考慮作 Brain CT ⊕ ⊕ ⊕ ⊕

84 第二線治療法 巴比妥酸鹽昏迷 (Barbiturate coma) 低溫療法 (Hypothermia) 高血壓療法 高度的過度通氣 (PaCO 2 < 30mmHg) 減壓顱骨切除術 (decompressive craniectomy)

85

86 Thank You for Attention


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