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1 腹痛的鉴别与病案分析 前言 * 腹痛是消化系统疾病最主要症状 * 腹痛的双重意义 - 积极的与消极的.

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2 1 腹痛的鉴别与病案分析 前言 * 腹痛是消化系统疾病最主要症状 * 腹痛的双重意义 - 积极的与消极的

3 1 个思考病例 男 34 岁 右上腹及右肩痛 3 个月 男 34 岁 右上腹及右肩痛 3 个月 入院前 4 个月右上腹不适, 3 个月前出现右上腹隐 痛。随之出现右肩部疼痛,并呈进行性加剧。近 1 个月夜间疼痛, 必须注射杜冷丁方能入睡, 按肩周 炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸,来 院检查。 入院前 4 个月右上腹不适, 3 个月前出现右上腹隐 痛。随之出现右肩部疼痛,并呈进行性加剧。近 1 个月夜间疼痛, 必须注射杜冷丁方能入睡, 按肩周 炎治疗无效。后因出现明显体重下降和黄疸,来 院检查。 体检发现黄疸和肝大 体检发现黄疸和肝大 辅助检查发现转氨酶和胆红质升高,胸透见右侧 膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限 性隆起。 辅助检查发现转氨酶和胆红质升高,胸透见右侧 膈肌升高。超声波检查发现肝脏增大、膈面局限 性隆起。

4 思考问题 1 什么原因使患者发生右上腹痛?列举你知道 的几种病 1 什么原因使患者发生右上腹痛?列举你知道 的几种病 2 为什么有严重的右肩痛? 2 为什么有严重的右肩痛? 3 你认为什么原因使患者延迟了诊断时间? 3 你认为什么原因使患者延迟了诊断时间?

5 腹痛的神经传导通路 腹痛的神经传导通路

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7 腹痛的传导通路 * 脊神经元中的 A 、 B 纤维 —— 有髓鞘、分布于 皮肤、骨骼和肌肉 † 脊神经元中的 C 纤维 —— 无髓鞘、分布于平滑 肌,与交感神经传出纤维同路、但逆行

8 腹痛的类型及特点 腹痛的类型及特点 一. 内脏性腹痛 C 神经纤维传导 ; 始于胃、肝、胆的神经冲动 -------T 6-9 ; 始于胃、肝、胆的神经冲动 -------T 6-9 ; 始于小肠的神经冲动 -------------T 9-10 ; 始于小肠的神经冲动 -------------T 9-10 ; 始于右半结肠神经冲动 -----------T 11-12 ; 始于右半结肠神经冲动 -----------T 11-12 ; 始于左半结肠 -------------------L 1, S 1-3 始于左半结肠 -------------------L 1, S 1-3 始于肾、输尿管 -----------------T 11-L2 始于肾、输尿管 -----------------T 11-L2 可伴植物神经症状 可伴植物神经症状 疼痛原因系炎症、平滑肌扩张引起 疼痛不局限 疼痛不局限 多系内科疾病无需手术治疗 多系内科疾病无需手术治疗

9 二. 躯体性疼痛 分布 — 腹膜壁层、肠系膜根部、皮肤、骨骼肌 疼痛剧烈 疼痛剧烈 A 、 B 神经纤维传导 A 、 B 神经纤维传导 定位清楚 定位清楚 体征明确 体征明确 多为急腹症,需手术治疗 多为急腹症,需手术治疗

10 三. 牵扯性疼痛 来自 C 纤维的内脏痛 与 A 纤维短路 与 A 纤维短路 诱发相应皮肤疼痛 诱发相应皮肤疼痛 四. 内脏 -- 内脏反射 各脏器的 C 纤维经一个共同的脊髓丘脑束进 入中枢 -- 如阑尾炎的胃痛

11 腹痛的病因 来自腹腔: 炎症性:化学性、细菌性 炎症性:化学性、细菌性 梗阻性:空腔脏器梗阻 梗阻性:空腔脏器梗阻 血管性:腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤 血管性:腹腔内出血、肠缺血、主动脉瘤 其他:实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕 其他:实质脏器肿大、系膜扭转、宫外孕来自腹腔外: 心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病 心肺、血液、神经、代谢、中毒和功能性疾病

12 腹痛鉴别的一般程序 一. 病史: 1. 腹痛的规律 与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性 与饮食、体位、排便、季节、情绪的相关性 发生的急缓:由轻  重(炎症), 突然(穿孔、 发生的急缓:由轻  重(炎症), 突然(穿孔、 结石、破裂) 结石、破裂) 部位:反映病变部位 / 转移性痛 部位:反映病变部位 / 转移性痛 性质:持续性(炎症) / 发作性(空腔脏器痉挛) 性质:持续性(炎症) / 发作性(空腔脏器痉挛)

13 程度:多与病变程度平行, 但老人及生育前后妇女属例外 但老人及生育前后妇女属例外 放射:胆囊 -- 右肩胛下, 放射:胆囊 -- 右肩胛下, 胰腺 -- 腰背,十二指肠 --T11-12 胰腺 -- 腰背,十二指肠 --T11-12 肾 -- 下腹部,附件 -- 会阴部 肾 -- 下腹部,附件 -- 会阴部 缓解方式:高酸性疾病 -- 抗酸药 缓解方式:高酸性疾病 -- 抗酸药 痉挛性 -- 解痉剂,感染性 -- 抗感染 痉挛性 -- 解痉剂,感染性 -- 抗感染

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15 2. 伴发症状 恶心、呕吐:腹痛后出现 -- 肠梗阻、 伴全身不适 -- 感染、中毒 伴全身不适 -- 感染、中毒 排便:无排便、排气 -- 肠梗阻; 多日无排便 -- 便秘; 多日无排便 -- 便秘; 里急后重 、脓血便 -- 结肠炎症; 里急后重 、脓血便 -- 结肠炎症; 血便 -- 肿瘤、缺血性肠炎(老人); 血便 -- 肿瘤、缺血性肠炎(老人); 频繁便意 -- 盆腔刺激 频繁便意 -- 盆腔刺激发热:腹腔感染或全身性疾病尿频、尿急:泌尿系感染咳嗽、胸痛:肺或胸膜病变心律不齐:心肌供血不足

16 二. 体格检查( 1 ) 一般情况:年龄、性别、表情、体位、 肤色及 T 、 P 、 R 等 肤色及 T 、 P 、 R 等腹部体征:异常隆起,蠕动波,皮肤 情况、肌紧张(高龄、肥胖、 情况、肌紧张(高龄、肥胖、 孕妇,用镇痛剂后),压痛、 孕妇,用镇痛剂后),压痛、 反跳痛,包块,肝、脾、肾 反跳痛,包块,肝、脾、肾 肺肝界,移动浊音,叩击痛 肺肝界,移动浊音,叩击痛 肠鸣,血管杂音 肠鸣,血管杂音

17 体格检查( 2 ) 直肠指诊:肿块、出血、盆腔情况视诊:瘘管其它脏器:心、肺,肾区,腰背叩痛

18 三. 辅助检查( 1 ) 常规: 血常规反映感染、脱水、贫血甚 血常规反映感染、脱水、贫血甚 至某些恶性疾病 至某些恶性疾病 尿反映泌尿系病变和肾机能、脱 尿反映泌尿系病变和肾机能、脱 水、代谢性疾病 水、代谢性疾病 粪便反映肠道病变,寄生虫 粪便反映肠道病变,寄生虫

19 辅助检查(有针对性检查) 生化试验: 有针对性的选择如: 有针对性的选择如: 电解质、酸硷平衡、肝肾 电解质、酸硷平衡、肝肾 功能、血糖、淀粉酶等 功能、血糖、淀粉酶等心电图:动态观察

20 辅助检查( 有针对性检查 ) 放射线检查:选择性进行胸、腹透,钡剂造影, CT, ERCP 超声波检查:主要针对实质性脏器,腹水,腹内包 块,腹腔血管 内 镜: 主要针对空腔脏器(胃、 肠、腹腔) 诊断性穿刺:如腹腔、后穹窿、实质脏器或淋巴结

21 诊 断 过 程诊 断 过 程诊 断 过 程诊 断 过 程 1. 确定腹痛的来源 -- 腹腔 / 腹外 2. 确定病变来自哪个器官 3. 确定腹痛性质 -- 炎症、梗阻、缺血、出血穿 孔 4. 确定是否为急腹症(抗休克、抗感染、 手术) 手术) 5. 确定进一步检查的内容 6. 确定诊断 / 观察、随访

22 各分区腹痛的常见疾病 右上腹 邻近脏器疾病和全 身性疾病: 邻近脏器疾病和全 身性疾病: 右肾、输尿管、肺 炎、胸膜炎、膈下 脓肿、带状疱疹等 右肾、输尿管、肺 炎、胸膜炎、膈下 脓肿、带状疱疹等 腹部脏器疾病: 腹部脏器疾病: 胆道、 胆道、 肝脏、 肝脏、 胰腺、 胰腺、 肠道 肠道

23 急性腹痛诊断流程 腹 痛 生命体征 全身状况 生命体征 全身状况 病史 / 体征 腹腔疾病 腹腔外疾病 参见腹痛分区 心肺症状 / 体征 呼吸气味 (心电图、胸片)(糖尿病酸中毒) 皮肤表现 神经系统

24 慢性腹痛诊断流程 腹 痛 绞痛 持续性 腰部 上腹部 右上腹部 下腹部 无体征 尿路 溃疡 胆结石 泌尿 / 盆腔 肠易激综合征 结石

25 中上腹痛 腹部脏器疾病: 腹部脏器疾病: 胃、 胃、 十二指肠、 十二指肠、 胰腺、 胰腺、 胆道、 胆道、 阑尾炎 阑尾炎 邻近脏器疾病:食 管、心血管疾病、 肺及胸膜、腰源性 邻近脏器疾病:食 管、心血管疾病、 肺及胸膜、腰源性 全身性疾病:代谢 性、内分泌、神经 系统、急性传染病 全身性疾病:代谢 性、内分泌、神经 系统、急性传染病

26 左上腹痛 腹部脏器疾病: 腹部脏器疾病: 胰腺、 胰腺、 脾脏、 脾脏、 结肠疾病 结肠疾病 邻近脏器疾病:左肾、 输尿管、夹层动脉瘤、 心肌梗死、气胸、肺 炎、胸膜炎 邻近脏器疾病:左肾、 输尿管、夹层动脉瘤、 心肌梗死、气胸、肺 炎、胸膜炎 全身性疾病:带状疱 疹、甲亢危象、结缔 组织疾病, 传染病 全身性疾病:带状疱 疹、甲亢危象、结缔 组织疾病, 传染病

27 右下腹痛 腹部脏器疾病: 腹部脏器疾病: 阑尾炎、憩室炎、 小肠穿孔、阿米巴 痢疾、宫外孕破裂、 卵巢囊肿蒂扭转、 科罗恩病、结核、 肿瘤 阑尾炎、憩室炎、 小肠穿孔、阿米巴 痢疾、宫外孕破裂、 卵巢囊肿蒂扭转、 科罗恩病、结核、 肿瘤 腹部外疾病: 腹部外疾病: 绞窄性、腹外疝 绞窄性、腹外疝 全身性疾病: 全身性疾病: 铅中毒、风湿病、 Behcet 病等 铅中毒、风湿病、 Behcet 病等

28 耻骨上区腹痛 女性:宫外孕破裂、 女性:宫外孕破裂、 子宫内膜炎、 子宫内膜炎、 子宫肿瘤、 子宫肿瘤、 子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤 子宫或卵巢破 裂、卵巢肿瘤 蒂扭转、盆腔 炎 / 结核等 蒂扭转、盆腔 炎 / 结核等 男性: 男性: 膀胱炎、尿路结石、 膀胱肿瘤、前列腺 炎、精索炎 膀胱炎、尿路结石、 膀胱肿瘤、前列腺 炎、精索炎

29 左下腹痛 直、乙结肠炎(包括溃疡性结肠炎)、 直、乙结肠炎(包括溃疡性结肠炎)、 科罗恩病 科罗恩病 血吸虫病 血吸虫病 肠易激综合征 肠易激综合征 直、乙结肠癌 直、乙结肠癌 放射性直肠炎 放射性直肠炎 盆腔炎 盆腔炎  极少数球部溃疡病  极少数球部溃疡病

30 脐周疼痛 小肠结核 小肠结核 科罗恩病 科罗恩病 肠道寄生虫 肠道寄生虫 缺血性小肠炎 缺血性小肠炎  铅 / 铊中毒  铅 / 铊中毒

31 全腹或不定部位腹痛 全腹疼痛多见于播散性炎症 / 肿瘤、空 腔性脏器穿孔 全腹疼痛多见于播散性炎症 / 肿瘤、空 腔性脏器穿孔 不定部位腹痛多见于全身性疾病,如: 不定部位腹痛多见于全身性疾病,如: 重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫 质病、过敏性紫癜、结缔组织病、腹型 癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功 能性腹痛等 重金属中毒、酸中毒、尿毒症、血紫 质病、过敏性紫癜、结缔组织病、腹型 癫痫、流行性出血热、缺血性肠病、功 能性腹痛等

32 小 结 腹痛的双重意义:消极 / 积极 腹痛的双重意义:消极 / 积极 腹痛的三种类型及神经传导通路: 腹痛的三种类型及神经传导通路: 内脏性 / 躯体性 / 牵涉性 腹痛的诊断程序:病史;体检;常规检验;针 对性辅助检查 腹痛的诊断程序:病史;体检;常规检验;针 对性辅助检查 腹痛鉴别的一般性思路 腹痛鉴别的一般性思路 局部脏器 局部脏器 邻近脏器 邻近脏器 远隔 / 全身性疾病 远隔 / 全身性疾病

33 讨 论 题讨 论 题讨 论 题讨 论 题  为什么说腹痛有双重意义?  从腹痛发生机制上,腹痛有几个类型?它们各有什么临 床特点?  应从哪几个方面收集腹痛患者的病史?  遇到腹痛患者应按什么顺序进行诊断?  中上腹痛应考虑哪些疾病?你的鉴别思路是什么?

34 谢谢 ! 李世荣


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