儿童阻塞性睡眠呼吸暂停 低通气综合征 湘雅医院呼吸内科唐勇军. 有关成人睡眠呼吸暂停低通气综合征 ( ＳＡ ＨＳ ) 的研究已经很多, 而儿童ＳＡＨＳ的研 究远不如成人广泛, 很多领域仍属未知。

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1 儿童阻塞性睡眠呼吸暂停 低通气综合征 湘雅医院呼吸内科唐勇军

2 有关成人睡眠呼吸暂停低通气综合征 ( ＳＡ ＨＳ ) 的研究已经很多, 而儿童ＳＡＨＳ的研 究远不如成人广泛, 很多领域仍属未知。

3 概述 儿童睡眠呼吸暂停 ( ｓｌｅｅｐａｐｎｅａ, ＳＡ ) 分为阻塞性睡眠呼吸暂停 ( ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖ ｅｓｌｅｅｐａｐｎｅａ, ＯＳＡ ) 、中枢性睡眠 呼吸暂停 ( ｃｅｎｔｒａｌｓｌｅｅｐａｐｎｅａ, ＣＳＡ ) 和混合性睡眠呼吸暂停 ( ｍｉｘｅｄｓｌ ｅｅｐａｐｎｅａ ) 。低通气 ( ｈｙｐｏｐｎｅａ ) 定义为口或鼻气流信号峰值减少 50%, 通常伴有低 氧血症、高碳酸血症及觉醒。最常见的是阻塞性 睡眠呼吸暂停低通气综合征

4 概述 由于儿童在生长代谢, 呼吸生理、夜间觉醒 节律等方面与成人有极大的差异, 儿童阻塞 性睡眠呼吸暂停低通气综合征 ( ＯＳＡＨＳ ) 在病因学、临床表现、诊断标准等方面亦 有一定的特殊性。

5 1 流行病学 英国一项研究调查了大约 1000 例儿童, 并对高危 组进行家庭录像和血氧监测, 发现约 0.7% 有严重的睡眠呼 吸紊乱。Ｒｏｓｅｎ认为大约是 1% ～ 3%, 好发年龄为 2 ～ 5 岁。Ｓｔｒａｄｌｉｎｇ等研究了 335 例正常儿童, 发现 有 27% 夜间打鼾,6% 有夜间呼吸障碍。Ｐｒｅｕｔｈｉｐ ａｎ等对 398 例怀疑有ＯＳＡＨＳ的儿童做了ＰＳＧ监测, 检查 85% 儿童有ＯＳＡＨＳ, 其中 42 7% 有严重的ＯＳＡＨ Ｓ, 男女比例为 4 5 ∶ 1, 常见年龄为 3 ～ 5 岁。

6 1 流行病学 阎书凤对 411 例小于 12 岁的睡眠呼吸障碍儿童 进行ＰＳＧ研究, 结果显示上气道阻力综合征 259 例, ＯＳＡＨＳ 83 例。江帆等 [5] 对 1999 年上海市 5 个行政区 1812 例 1 ～ 6 岁儿童进行睡眠健康问卷调 查, 结果显示此年龄组睡眠呼吸障碍的检出率为 46 97%, 鼾症检出率为 16 84% 。对在广州市儿童医 院就诊儿童有夜间打鼾、憋气者进行ＰＳＧ检查 发现,90% 有ＯＳＡＨＳ, 最小 1 2 岁, 最大 13 岁, 平均 5 岁 10 个月, 高发年龄 3 ～ 5 岁。

7 1 流行病学 问卷调查结果显示,7% ～ 10% 儿童有习惯性打 鼾。北京儿童医院于 2001 年 10 月至 2002 年 10 月间对北京 6 个区县 3227 例 2 ～ 6 岁儿童的家长 进行问卷调查, 统计结果显示 2 ～ 6 岁组儿童睡 眠频繁鼾症发生率为 5.5% 。儿童ＳＡＨＳ在 2 ～ 6 岁为高发期。

8 2 病因 儿童ＯＳＡ病因包括解剖因素, 先天性疾病 及其它因素。多数儿童ＯＳＡ是由于腺样 体和扁桃体肥大引起的, 它们是引起儿童Ｏ ＳＡ的最常见病因。婴儿ＯＳＡ中, 阻塞部 位 52% 在上腭,48% 在舌后。

9 2 病因 慢性鼻窦炎在儿童患者中亦较常见。其它 较少见的病因有肥胖，鼻腔狭窄, 后鼻孔闭 缩, 腭裂术后, 舌体肥大, 下颌后缩, 小下颌, 以 及导致喉狭窄的各种疾病, Ｄｏｗｎ ’ ｓ综合 征等。

10 3 病理生理 和成人呼吸生理存在许多不同点, 在儿童, 鼻 道气流阻力高, 扁桃体及腺样体肥大易导致上 气道狭窄 ; 膈肌升高的幅度小, 肋骨相对水平, 在小婴幼儿, 呼吸肌发育不成熟, 都影响儿童 呼吸系统的功能 ; 儿童代谢率高, 近乎成人的 2 倍, 婴儿的肺泡通气量 : 功能残气量之比为 5:1, 而成人仅为 1.5:1, 所以, 其发生低氧血症的危 险性增高。

11 3 病理生理 另外, 小婴儿对低氧血症的反应性减低 ; 儿童 在快动眼睡眠时, 由于肌力明显减低, 导致呼 吸系统做功的能力减低, 同时气道阻力增加。 由于上述原因, 儿童较成人更易发生低氧血 症和二氧化碳潴留。

12 4. 临床表现 小于 5 岁儿童夜间症状较明显, 呼吸时严重鼻 鼾, 张口呼吸, 同时伴有呼吸暂停、睡眠不安、 夜惊、遗尿、夜啼。大于 5 岁的儿童可表现 为性格行为异常, 学习成绩下降, 注意力下降, 晨起头痛、口干等, 较成人症状轻。儿童Ｏ ＳＡＨＳ肥胖者较少, 白天嗜睡也不多, 有明 显的继发性生长发育停滞。

13 snoring every night' is the single most significant risk factor (p<0.0001) to predict OSAS. 'Snoring every night' has a sensitivity of 91% and specificity of 75% for OSAS patients. It also has a positive predictive value of 67% and negative predictive value of 94%. Snoring every night is an important risk factor in identifying OSAS in children. Priority for an overnight sleep polysomnogram should be given to those with this symptom.

14 睡眠中的不自主排尿称为遗尿,3 ～ 6 岁每月 至少遗尿 2 次或 6 岁以后每月至少遗尿 1 次者 称为遗尿症。继发性指小儿遗尿已控制而 又复发者, 多因泌尿生殖系统和神经系统病 变或糖尿病、尿崩症等引起。阻塞性睡眠 呼吸暂停低通气综合征 ( ＯＳＡＨＳ ) 也可引 起继发性遗尿症. 有报道 24 例儿童遗尿症 中,64% 为ＯＳＡＨＳ引起

15 Gozal 等对 297 名学习成绩位于班里后 10% 的一年级学生进行家庭初筛, 发现 18% 有睡 眠呼吸障碍, 经腺样体和扁桃体手术后, 第二 年的学习成绩即有明显提高, 而未经治疗的 儿童学习成绩没有变化。

16 5 临床体征 儿童期检查发现口咽部结构异常, 扁桃体多 在Ⅱ～Ⅲ度大, 纤维鼻咽镜检查鼻咽部黏脓性 分泌物增多, 腺样体增生肥大, 阻塞后鼻孔 50% 以上。约在 25% 的儿童发现颌面狭长、 硬腭高拱、面中部发育不良, 上列牙外突等 为主的腺样体面容。 儿童ＯＳＡＨＳ与成人比较见下表

17 儿童患者 成人患者 打鼾 一般为持续均匀 有变化、间歇 嗜睡 无 白天嗜睡 肥胖 无 肥胖 生长 迟缓、低体重 未见报道 呼吸 白天张口呼吸 白天张口呼吸少见 性别 男女无差别 男女比率为 8 ～ 10:1 扁桃体腺样体肥大 常见 不常见 通气 低通气为主 呼吸暂停为主 微觉醒 低通气结束时一般不伴有 一般伴有 睡眠紊乱 不常见 常见 并发症 发育迟缓、行为异常 心血管和呼吸系统疾病 后遗症 多无 心血管疾病

18 6. 对儿童发育的影响 ＯＳＡＨＳ对患儿生长发育, 神经系统认知 功能, 颅面部发育等均有影响。患儿学习能 力, 记忆力, 注意力下降, 可出现鼻腔狭窄, 鸡 胸等, 严重者导致肺心病及充血性心力衰竭 甚至婴儿猝死综合征。

19 7 诊断 诊断儿童ＯＳＡＨＳ, 病史采集及查体非常 重要, 但不能仅根据病史和查体明确诊断。 打鼾严重不代表存在ＯＳＡＨＳ ; 扁桃体腺 样体肥大也不一定反映ＯＳＡＨＳ存在。

20 7. 诊断 多导睡眠监测 ( ＰＳＧ ) 是明确诊断的金标准。对病 情严重患者, 尤其是合并其它疾病者更需要做ＰＳ Ｇ检查, 以明确病情严重程度, 可作为病情严重程 度、呼吸紊乱类型、并用于手术后疗效的观察。 目前对儿童ＯＳＡＨＳ的诊断标准尚有争议。多 数学者认为成人ＯＳＡＨＳ的标准不适于儿童。 儿童患者的特点是发生呼吸暂停事件少而且维持 时间短, 发生部分上气道阻塞维持时间相对长。因 此, 儿童呼吸暂停的标准应短于 10 ｓ。

21 7. 诊断 诊断标准 儿童ＯＳＡＨＳ的诊断标准国内外尚未统一。 调整多导睡眠仪参数设置, 阻塞性呼吸紊乱事件以 睡眠过程中口鼻气流量较基础水平降低 50% 以上 ≥6 ｓ, 伴血氧饱和度下降 ≥4% 为低通气 ; 口鼻气流停 止 ≥6 ｓ为呼吸暂停 ; 以呼吸暂停指数 ( ａｐｎｅａ ｉｎｄｅｘ, ＡＩ )≥1 次 / ｈ, 或呼吸暂停低通气指数 ( ａｐｎｅａｈｙｐｏｐｎｅａｉｎｄｅｘ, ＡＨ Ｉ )≥5 次 / ｈ, 伴最低血氧饱和度 ( ｌｏｗｅｓｔｏｘ ｙｇｅｎｓａｔｕｒａｔｉｏｎ, ＬＳａＯ 2) <92%, 作为儿童ＯＳＡＨＳ的诊断标准

22 8 、治疗 由于扁桃体和 ( 或 ) 腺样体肥大是引起上气道 阻塞的最常见原因, 所以腺样体切除术和扁 桃体摘除术是最有效的治疗方式, 有效率国 内外报道均达到 90%

23 Adenotonsillectomy plays a major role in the treatment of OSAS. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2003 Dec;67 Suppl 1:S229-31. OSAS in children. Mora R, Salami A, Passali FM, Mora F, Cordone MP, Ottoboni S, Barbieri M.

24 8 、治疗 术后可恢复生长发育, 行为异常、学习困难 也常消失, 如同时伴有过敏性鼻炎、慢性鼻 窦炎、颌面发育不良等术后效果则不佳。 需术后继续进行抗过敏治疗, 鼻窦炎则需负 压置换、口服中成药、局部类固醇激素, 亦 可收到较好的效果。

25 8 、治疗 对于小颌畸形的儿童或扁桃体、腺样体切 除术后效果不佳者进行经鼻腔持续正压通 气治疗 ( ＣＰＡＰ ), 效果明显, 但面罩制作要 适合患儿个体, 以免漏气影响治疗效果。另 外指导患儿父母如何正确应用ＣＰＡＰ机 也很重要。

26 8 、治疗 对于不适合以上治疗方式的儿童可以施行 气管造口术, 这可能是最后的选择, 应考虑此 术对患儿语言形成、发展及心理等各方面 都有严重的不良影响。