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高血压急症 中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏. 病例讨论 (1) 1 、摘要 某患者,男性, 58 岁,因阵发性心前区疼 痛 3 年,加重 5 日急诊就诊。在劳力与休息时 均有心前区疼痛发作,每次 3 ~ 10 分钟,休息 或含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史 20 年, 最高.

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1 高血压急症 中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院 顼志敏

2 病例讨论 (1) 1 、摘要 某患者,男性, 58 岁,因阵发性心前区疼 痛 3 年,加重 5 日急诊就诊。在劳力与休息时 均有心前区疼痛发作,每次 3 ~ 10 分钟,休息 或含服硝酸甘油后可缓解。高血压病史 20 年, 最高 180/110mmHg ,正在服用复方降压片 2 片, Bid 。查体:血压 190/110mmHg ,心率 92 次 / 分,律齐。 1 年前超声心动图显示左心 室肥厚,舒张期心功能降低。

3 病例讨论 (2) 2 、诊治过程 入院后立即做心电图和血压监测,发现心绞 痛发作时血压进一步升高至 220/120mmHg , 心率 108 次 / 分。心电图记录 V 1 —V 4 ST 段抬高 0.2 ~ 0.3mv ,且伴有 T 波高尖,心绞痛缓解后 几分钟即恢复至正常基线水平。 入院诊断:( 1 )高血压急症:高血压 3 级, 危险性 IV 度,属极高危病人;( 2 )冠心病 不 稳定性心绞痛,混合型、变异型。 入院后立即做心电图和血压监测,发现心绞 痛发作时血压进一步升高至 220/120mmHg , 心率 108 次 / 分。心电图记录 V 1 —V 4 ST 段抬高 0.2 ~ 0.3mv ,且伴有 T 波高尖,心绞痛缓解后 几分钟即恢复至正常基线水平。 入院诊断:( 1 )高血压急症:高血压 3 级, 危险性 IV 度,属极高危病人;( 2 )冠心病 不 稳定性心绞痛,混合型、变异型。

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5 病例讨论 (3) 处理经过 (1) : 静滴硝普钠 25  g/min 始,至 180  g/min , 即血压在用药 2 小时已达到 160/100mmHg 静滴硝普钠 25  g/min 始,至 180  g/min , 即血压在用药 2 小时已达到 160/100mmHg 静脉注射地尔硫卓 2 次, 10mg/3min/ 次, 间隔 20 分钟,心率达到 80 次 /min 静脉注射地尔硫卓 2 次, 10mg/3min/ 次, 间隔 20 分钟,心率达到 80 次 /min 口服倍他乐克 25mg Bid ,巴米尔 ( 血压 <160/100 mmHg 时 ) 0.15 Qd ,开搏通 25mg tid ,双氢克尿噻 25mg Qd, 安体舒通 20mg Qd ,络活喜 5mg Qd ,舒降之 20mg QN 口服倍他乐克 25mg Bid ,巴米尔 ( 血压 <160/100 mmHg 时 ) 0.15 Qd ,开搏通 25mg tid ,双氢克尿噻 25mg Qd, 安体舒通 20mg Qd ,络活喜 5mg Qd ,舒降之 20mg QN

6 病例讨论 (4) 处理经过 (2) : 入院 48 小时后心绞痛发作逐渐减少至消失。 入院 48 小时后心绞痛发作逐渐减少至消失。 第 4 日血压 130/80mmHg ,心率 68 次 / 分, 硝普钠渐减至次日停用 第 4 日血压 130/80mmHg ,心率 68 次 / 分, 硝普钠渐减至次日停用 第 3 日开始加用倍他乐克至 50mg Bid ,消 心痛 10mg Qid 第 3 日开始加用倍他乐克至 50mg Bid ,消 心痛 10mg Qid 第 2 日血压降至 150/90mmHg 时,开始应 用低分子肝素速避凝 0.6ml Q12h 。 第 2 日血压降至 150/90mmHg 时,开始应 用低分子肝素速避凝 0.6ml Q12h 。

7 病例讨论 (5) 处理经过 (3) : 一周行择期冠状动脉造影, LAD 近中段有 一 90% ~ 99% 的较长节段性狭窄病变, LAD 远端接受 RCA 及 LCX 的侧枝循环供血, 因病变不适合介入治疗及搭桥术为时尚早。 故药物治疗,出院随访。 一周行择期冠状动脉造影, LAD 近中段有 一 90% ~ 99% 的较长节段性狭窄病变, LAD 远端接受 RCA 及 LCX 的侧枝循环供血, 因病变不适合介入治疗及搭桥术为时尚早。 故药物治疗,出院随访。

8 病例讨论 (6) 讨论 (1) 该患者诊断明确,变异性心绞痛可以在劳力 型基础上混合存在,其血管痉挛部位不但常 见于偏心病变对侧,而且也可以像本文所见 位于狭窄病变两端交接处。 该患者诊断明确,变异性心绞痛可以在劳力 型基础上混合存在,其血管痉挛部位不但常 见于偏心病变对侧,而且也可以像本文所见 位于狭窄病变两端交接处。 急需采用滴定式疗法,抓主要,兼顾一般, 动态性干预,综合性调控。即迅速降血压、 降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量, 有效保护心、脑、肾。 急需采用滴定式疗法,抓主要,兼顾一般, 动态性干预,综合性调控。即迅速降血压、 降心率、抗痉挛、抗缺血、减低心肌耗氧量, 有效保护心、脑、肾。

9 病例讨论 (7) 讨论 (2) 讨论 (2) 在应用急救、特效疗法时,别忘了同时配 合镇静、止痛、消除紧张及吸氧(早期时) 等一般疗法,注意去除病因和诱因。 在应用急救、特效疗法时,别忘了同时配 合镇静、止痛、消除紧张及吸氧(早期时) 等一般疗法,注意去除病因和诱因。 严密监测血压、心率及靶器官 / 心肌缺血情 况,从入院开始就应一边评估再灌注疗法 的必要性,一边起用冠心病强化治疗的 A B C D E 疗法。 严密监测血压、心率及靶器官 / 心肌缺血情 况,从入院开始就应一边评估再灌注疗法 的必要性,一边起用冠心病强化治疗的 A B C D E 疗法。 待血压降至安全水平后,再开始抗凝,以 防止增加颅内出血危险性。 待血压降至安全水平后,再开始抗凝,以 防止增加颅内出血危险性。

10 病例讨论 (8) 讨论 (3) 讨论 (3) 静脉与口服抗高血压药物同步应用,合 理交替,科学配伍,平稳过渡。抗高血 压、抗痉挛及抗缺血三管齐下,提高治 疗效率和艺术。 静脉与口服抗高血压药物同步应用,合 理交替,科学配伍,平稳过渡。抗高血 压、抗痉挛及抗缺血三管齐下,提高治 疗效率和艺术。 病情平稳后,进一步规范用药,配合非 药物疗法,有效进行心血管病二级预防, 使患者长治久安,延长寿命,提高生活 质量。 病情平稳后,进一步规范用药,配合非 药物疗法,有效进行心血管病二级预防, 使患者长治久安,延长寿命,提高生活 质量。

11 概念 临床综合征:需立即降低血压治疗,保护 靶器官损害的 临床综合征:需立即降低血压治疗,保护 靶器官损害的 ACS ACS 心衰 心衰 主动脉夹层 主动脉夹层 高血压脑病 高血压脑病 脑出血 脑出血 肾衰 肾衰 子痫 子痫 别名:高血压危象、恶性高血压 别名:高血压危象、恶性高血压 发生率: 1% 左右 发生率: 1% 左右

12 病理生理 (1) 在各种高血压急症的病因和诱因 急性作用下,引起以下方面恶化: 在各种高血压急症的病因和诱因 急性作用下,引起以下方面恶化: 交感 -CA 交感 -CA RAAS↑ RAAS↑ 自主调节 ↓ 自主调节 ↓ 慢性重构、细胞凋亡 慢性重构、细胞凋亡

13 病理生理 (1) ( 1 )交感肾上腺素系统活性增强,交感神 经和儿茶酚胺类等神经递质释放增加,进 一步兴奋  受体,使心率增快,心肌张力及 收缩力增加,心肌耗氧量增加;  受体兴奋, 引起血管收缩,导致血压迅速升高。

14 病理生理 (1) ( 2 )通过神经、体液及内分泌机理,进一步 激活肾素 — 血管紧张素 — 醛固酮( RAAS ) 系统,使血管紧张素 II 及醛固酮分泌增加, 导致血管收缩及水钠潴留,血压升高。 ( 2 )通过神经、体液及内分泌机理,进一步 激活肾素 — 血管紧张素 — 醛固酮( RAAS ) 系统,使血管紧张素 II 及醛固酮分泌增加, 导致血管收缩及水钠潴留,血压升高。

15 病理生理 (1) ( 3 )心、脑、肾血管的自主调节反应异常, 导致器官、组织血流灌注减少。 ( 3 )心、脑、肾血管的自主调节反应异常, 导致器官、组织血流灌注减少。 ( 4 )慢性高血压造成血管系统的长期损伤、 重构以及细胞凋亡,全身动脉硬化及粥样硬化, 导致相应器官功能低下,对于突发性血压升高 的应变调节能力减低,加重了靶器官结构和功 能损害。 ( 4 )慢性高血压造成血管系统的长期损伤、 重构以及细胞凋亡,全身动脉硬化及粥样硬化, 导致相应器官功能低下,对于突发性血压升高 的应变调节能力减低,加重了靶器官结构和功 能损害。

16 病理生理 (2) 靶器官变化 靶器官变化 心:负荷 ↑ 、心衰,耗氧 ↑ ,冠脉血栓 心:负荷 ↑ 、心衰,耗氧 ↑ ,冠脉血栓 脑:血管破裂,痉挛,血栓 脑:血管破裂,痉挛,血栓 肾:肾衰,蛋白尿 肾:肾衰,蛋白尿 血管:硬化,粥样硬化 血管:硬化,粥样硬化

17 高血压急症诊断 高血压 相对性 高血压 相对性 靶器官损伤 进展性 靶器官损伤 进展性 急诊处理 紧迫性 急诊处理 紧迫性

18 高血压脑病 头痛、呕吐或昏迷 头痛、呕吐或昏迷 精神症状 精神症状 视网膜病变进展 视网膜病变进展 鉴别:出血、炎症、肿瘤、中毒 (CT 、化验 ) 鉴别:出血、炎症、肿瘤、中毒 (CT 、化验 )

19 脑卒中 头痛、晕、呕吐 头痛、晕、呕吐 偏瘫、麻、盲 偏瘫、麻、盲 精神症状、昏迷 精神症状、昏迷 鉴别:出血性、缺血性 鉴别:出血性、缺血性

20 急性肺水肿 气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰 气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰 双下肺部湿鸣及干鸣 双下肺部湿鸣及干鸣 心率 ↑ ,心尖舒张期奔马律 心率 ↑ ,心尖舒张期奔马律 基础心脏病征 基础心脏病征 超声心动图 超声心动图

21 急性冠状动脉综合征 UAP ,非 ST ↑MI , ST ↑MI ,猝死 UAP ,非 ST ↑MI , ST ↑MI ,猝死 胸痛、 ECG 、酶动态比较 胸痛、 ECG 、酶动态比较 监测:心电、血压、心率、血液动力学 ( 漂浮导管、床旁超声 ) 监测:心电、血压、心率、血液动力学 ( 漂浮导管、床旁超声 )

22 主动脉夹层 血压 ↑ 90% 血压 ↑ 90% 胸、背、腹撕裂痛 胸、背、腹撕裂痛 血压和脉搏不对称性,缺血 / 坏死 血压和脉搏不对称性,缺血 / 坏死 纵隔增宽 纵隔增宽 确诊:食道超声、 CT 、核磁 确诊:食道超声、 CT 、核磁

23 肾衰及其他 尿少、尿多 尿少、尿多 尿:蛋白、红细胞、管型 尿:蛋白、红细胞、管型 血: BUN 及 Cr 增加 血: BUN 及 Cr 增加 甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子痫 甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子痫

24 高血压急症治疗 (1) 治疗原则: 治疗原则: 静脉用、起效快 静脉用、起效快 数分钟 -2 小时:血压平均 ↓25% 数分钟 -2 小时:血压平均 ↓25% 2-6 小时:至 160/100mmHg 2-6 小时:至 160/100mmHg 血压达标,治原发病及并发症 血压达标,治原发病及并发症

25 高血压急症治疗 (2) 缺血性脑卒中: 3 ~ 5 天不积极降压 缺血性脑卒中: 3 ~ 5 天不积极降压 出血性脑卒中:尽快安全水平 出血性脑卒中:尽快安全水平 急性肺水肿心、肾衰及子痫: BP  140/90mmHg 。 急性肺水肿心、肾衰及子痫: BP  140/90mmHg 。 ACS 、糖尿病: BP  130/80mmHg , HR 50 ~ 70bpm ACS 、糖尿病: BP  130/80mmHg , HR 50 ~ 70bpm 主动脉夹层:尽量低 主动脉夹层:尽量低

26 高血压急症治疗 (3) 滴定,静脉 → 口服过渡 滴定,静脉 → 口服过渡 循证选药,目标治疗 循证选药,目标治疗 科学评估 ( 效 / 险、效 / 价 ) ,合理配伍:协同 疗效 (1+1≥2) 科学评估 ( 效 / 险、效 / 价 ) ,合理配伍:协同 疗效 (1+1≥2) 不良反应互抵 不良反应互抵 去诱因,控病因,综合调控 去诱因,控病因,综合调控

27 高血压急症治疗 (4) 治疗程序 高血压急症 (高血压 + 进展性靶器官损害) ↓ 建立静脉通路 快速评估相应靶器官受 血压、心电监测 → 损情况、病因及诱因 ↓ ↓ 静滴抗高血压药物 各专业疗法(如特效药 ↓ 物介入、手术等) 血压速降至安全水平 ↓ ↓ 治疗基础病,去除诱因 血压监测 2 ~ 3 天 ↓ ↓ 靶器官功能 / 结构监测 逐渐由静脉给药过渡 ↓ 到合理的口服治疗, 逐渐由强化治疗过渡到口 长期维持 服用药进行长期的二级预防 治疗程序 高血压急症 (高血压 + 进展性靶器官损害) ↓ 建立静脉通路 快速评估相应靶器官受 血压、心电监测 → 损情况、病因及诱因 ↓ ↓ 静滴抗高血压药物 各专业疗法(如特效药 ↓ 物介入、手术等) 血压速降至安全水平 ↓ ↓ 治疗基础病,去除诱因 血压监测 2 ~ 3 天 ↓ ↓ 靶器官功能 / 结构监测 逐渐由静脉给药过渡 ↓ 到合理的口服治疗, 逐渐由强化治疗过渡到口 长期维持 服用药进行长期的二级预防

28 高血压急症治疗 (5) 硝普钠 硝普钠 机理:亚硝基半胱氨酸 鸟苷酸环化酶 →CGMP↑ 机理:亚硝基半胱氨酸 鸟苷酸环化酶 →CGMP↑ 半衰期: 3 ~ 4 分钟,肝代谢、肾排 半衰期: 3 ~ 4 分钟,肝代谢、肾排 用法: 0.25 ~ 0.5  g/Kg/min 始,最大 10  g/Kg/min 用法: 0.25 ~ 0.5  g/Kg/min 始,最大 10  g/Kg/min 不良反应:低血压、硫氰酸盐 不良反应:低血压、硫氰酸盐

29 高血压急症治疗 (6) 其他 : 其他 :  阻滞剂:乌拉地尔、酚妥拉明  阻滞剂:乌拉地尔、酚妥拉明 CCB :尼卡地平、地尔硫卓 CCB :尼卡地平、地尔硫卓  阻滞剂:艾司洛尔、拉贝洛尔、卡维地 洛、硝酸甘油,主要扩张静脉  阻滞剂:艾司洛尔、拉贝洛尔、卡维地 洛、硝酸甘油,主要扩张静脉

30 表 1 用于高血压急症的静脉注射用降压药 药名 剂量 起效 持续 不良反应 硝普钠 0.25 ~ 0.5  g/Kg/min 立即 1-2 分 恶心呕吐,肌颤出汗等氰化物毒性 乌拉地尔 10 ~ 50mg iv 15 分钟 2-8 小时 头昏,恶心,疲倦体位低血压 酚妥拉明 5 ~ 15mg iv 1-2 分 3-10 分 心动过速,头痛,潮红 尼卡地平 5 ~ 15mg/ 小时 iv 5-10 分 1-4 小时 头痛 心动过速, 地尔硫卓 10mg iv 低血压,心动过缓 艾司洛尔 0.05 ~ 0.3mg/Kg/min iv 1-2 分 10-20 分 低血压,心动过缓 拉贝洛尔 20 ~ 80mg/10 min 或 1 ~ 2mg/min iv 5 分 4-8 小时 支气管哮喘 硝酸甘油 25 ~ 300  g/min iv  5 分 5-10 分 头痛

31 表 2 常用口服抗高血压药物配方 高血压合并病症 配方 糖尿病肾病( Cr  3mg/dl ) ACEI+ 利尿剂 心力衰竭 ACEI+ 利尿剂 /  阻滞剂 单纯收缩期高血压 利尿剂 + 长效钙拮抗剂 心肌梗死  1 阻滞剂 +ACEI 心绞痛  1 阻滞剂 + 钙拮抗剂 室上性心动过速 / 房颤 加  1 阻滞剂 / 非双氢吡啶类钙拮抗剂 甲亢及围手术期高血压 同上 前列腺肥大  阻滞剂 顽固性高血压 其他 2 种药物 + 利尿剂

32 高血压急症治疗 (7) 慎用情况: 慎用情况: 支气管哮喘:  阻滞剂; 支气管哮喘:  阻滞剂; 抑郁症:利血平、  阻滞剂及中枢性  阻滞剂; 抑郁症:利血平、  阻滞剂及中枢性  阻滞剂; 糖尿病:大剂量利尿,非选择性  阻滞剂 糖尿病:大剂量利尿,非选择性  阻滞剂 痛风:噻嗪类利尿剂 痛风:噻嗪类利尿剂 肾衰:保钾利尿剂 肾衰:保钾利尿剂 肾动脉狭窄: ACEI 肾动脉狭窄: ACEI

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