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糖尿病实验室检查 的理解和应用 北京同仁医院内分泌科袁申元. 病 例 1病 例 1  男性、 74 岁,患糖尿病 7 年。 1 年来接受胰岛 素治疗,为征求治疗方案是否正确而就诊。  患者坚持合理饮食和每天运动  目前治疗:每天注射诺和灵 30R14 单位,于中 餐前 30 分皮下注射一次。没有服用其他任何.

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1 糖尿病实验室检查 的理解和应用 北京同仁医院内分泌科袁申元

2 病 例 1病 例 1  男性、 74 岁,患糖尿病 7 年。 1 年来接受胰岛 素治疗,为征求治疗方案是否正确而就诊。  患者坚持合理饮食和每天运动  目前治疗:每天注射诺和灵 30R14 单位,于中 餐前 30 分皮下注射一次。没有服用其他任何 药物。  血压正常,心肺腹无异常发现  医生认为这种治疗方法不可理解?  首诊医生应该怎么做 ?

3 从实验室检查结果分析  应做哪些实验室检查 ?  应该怎样分析检查结果 ?  怎样回答病人?  这种特殊的治疗方法可以吗?

4 首诊需要检查项目  空腹血糖( FBG )、餐后 2h 血糖( PBG )  糖化血红蛋白( HbA1c )  尿常规  尿微量白蛋白  肝肾功能、血脂或生化常规  胰岛功能检查(胰岛素或 C 肽释放试验)  其他包括:血压 心电图 眼底

5 查血糖的目的  了解血糖升高的程度  老年人特别容易空腹血糖不太高而餐后血糖 很高  便于选择用药种类

6 血红蛋白的糖基化 Glucose enters red blood cells where it reacts with the hemoglobin

7 成人糖化和非糖化的血红蛋白 Hb HbA0 HbA1 HbA1a HbA1bHbA1c HbA (  ßß) HbA2 (  ) HbF (  ) 97%0.5%2.5% Adult HbFetal Hb Non- glycated Glycated Is increased in patients with ß-thalassemia, while HbA1c is reduced; in this case GHb should be measured 6% 94% - main glycohemoglobin - used since > 20 years for glycemic control with HPLC 5% A1a and A1b: concentration very low

8 HbA 1c 形成的动力学  寿命: 120 days.  50% 的 HbA1c 值与过去 30 天内的平均血糖 水平相关  40% 的 HbA1c 值与过去 31 - 90 天平均血 糖水平相关.  只有 10% HbA 1c 与 过去 91 - 120 天平均 血糖水平相关.

9 平均血糖水平平均血糖水平 (mg/dl) 糖化血红蛋白水平糖化血红蛋白水平 (%)(%) 糖化血红蛋白每变化 1% 所对应的平均 血糖的变化为 30mg/dl.

10 尿常规  尿常规主要了解酮体和尿蛋白是否阳性? 有无泌尿系感染?是否有慢性肾炎? 尿微量白蛋白测定,反映有无早期糖尿病肾病? 尿蛋白阳性与尿白蛋白是否一致? 尿白蛋白可分为:正常 微量白蛋白尿 大量(临床)白蛋白尿

11 尿微量白蛋白测定 尿微量白蛋白测定,反映有无早期糖尿病肾病?尿蛋白 阳性与尿白蛋白是否一致? 正常 微量白蛋白尿 大量(临床)白蛋白尿 微量白蛋 0-<20 20-199 > 200 白排泄率 微克 / 分 尿白蛋白 0-<30 30-299 > 300 肌苷 / 微克 /mg

12 肝肾功能、血脂或生化常规  了解肝肾功能,为便于选用药物 肝功异常的意义?脂肪肝?肝炎? 磺脲类慎用 肾功异常?有无糖尿病肾病?能否用双胍类药?  了解血脂谱,以确定是否要用降脂药?舒降之? 力平脂?血脂康?  生化常规可以了解尿酸的高低?痛风?心肌酶及 钾钠氯的水平,低钾要注意继发性高血压!

13 胰岛功能检查 胰岛素或 C 肽释放试验  方法:空腹静脉取血后,进食 2 两面粉作成的 馒头, 5 分钟吃完,可喝 300ml 水,吃第一口 记时间,其后 30 分、 60 分、 120 分各静脉取 血检查胰岛素及 C 肽。  注射胰岛素的患者只查 C 肽不查胰岛素

14 胰岛素与 C 肽  两者都由胰腺 β 细胞以等分子方式分泌  正常人每天分泌胰岛素约 48 个单位  进餐后胰岛素早相分泌在 30-60 分钟  2 型糖尿病时胰岛素分泌高峰后延  2 型糖尿病早期可呈现高胰岛素血症,反映存 在胰岛素抵抗  2 型糖尿病 6 年后可出现胰岛素分泌低下,反 映胰岛功能低下

15 正常人的胰岛素分泌特点 Po lonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988 500 400 300 200 100 0 06001200180024000600 胰腺胰岛素分泌胰腺胰岛素分泌 pmol/min 时间

16 快速静脉推注葡萄糖后胰岛素反应

17 2 型糖尿病者静注葡萄糖 后的血浆胰岛素应答减低 Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988 2 型糖尿病 - 健康对照 IRI µU/ml 60 40 20 0 -601005 分钟 精氨酸 2.5g 葡萄糖 20g -601005

18 正常值 (同仁内分泌实验室)  胰岛素 ( u I U /ml ) C 肽 ( ng/ml ) 空腹 餐后 2h 空腹 餐后 2h 5.5-9.5 26.8-37.6 2-2.5 6.6-8.3

19 血 压血 压  糖尿病患者大约 50% 有高血压  如果原来血压不高,后来发生高血压,要注 意是否有糖尿病肾病  原来就有高血压者,要鉴别是原发还是继发 性高血压

20 心电图及眼底  每个病人都应做心电图,以了解有无冠心病 及心律失常  1 型糖尿病诊断后 5 年应查眼底; 2 型糖尿病诊 断后应及时做眼底检查,以了解是否合并糖 尿病视网膜病变

21 血糖检查的时间 1. 规范化空腹血糖检查的时间应当是 空腹 8-12 小时后早晨 6-8 点取血, 2. 餐后 2 小时血糖测定是以第一口进食 计时后 2 小时取血。 血糖控制不稳定的原因往往是进餐 量和种类、运动量和种类及用药剂量 之间未达到最佳匹配。

22  方法 1. 检测时间:空腹、早、中、晚三餐餐后 2 小时 血糖 2. 血糖控制较好 / 稳定的患者:通常每周 1 次, 轮流测空腹、早、中、晚三餐餐后 2 小时血糖, 持续稳定的患者还可减少检测次数 3. 血糖控制较差 / 不稳定或伴随其他疾病的患者: 每天根据病情增加检测血糖次数直至达到控 制目标,用胰岛素治疗者应遵循医生测血糖 的指导。

23 患者的病情观察及护理指导 除血糖监测外,为全面了解血糖控制 水平及防治并发症发展: 糖化血红蛋白 每 3 ~ 6 个月一次 尿微量白蛋白 每 6 ~ 12 个月一次 血脂 每 6 ~ 12 个月一次 肝肾功能 每年一次 心电图 每 6 ~ 12 月一次 眼底 每年检查一次(散瞳)

24 实验室检查  FBG5.6mmol/l , PBG (早) 6.1mmol/l (中) 7.2mmol/l (晚) 5.8mmol/l  糖化血红蛋白 5.5% ,血压正常  尿微量白蛋白 5.6 微克 / 分  FC 肽 1.1 ng/ml , 2hC 肽 1.6 ng/ml  眼底检查正常

25 对病人的分析  此病人是治疗方法是否可取 ?

26 病 例 2病 例 2  张 ×× ,女 29 岁,已婚。因半年多来 体重下降 20 多斤,来门诊就诊,无明 显多饮、多尿及多食,无心慌 气短 多汗,怕热 烦躁。  请问在病史上还应问什么?

27 病 史病 史  有无手抖?大便次数多少次 / 日 ?  父亲 母亲 有无糖尿病?  如已有孩子,出生体重大于 8 斤吗 ?  得病前有什么特殊诱因?  夜间小便几次?下肢凉,麻,疼吗 ?

28 检 查检 查  身高 1.65 米,体重 50 公斤 BMI18.3, BP110/70 mmHg ,眼征( - ),甲状 腺不大,心率 76 次 / 分、 心肺腹正常, 下肢不肿

29 实验室检查  FBG13.8mmol/ L , PBG2h 24.64 mmol/ L  尿酮体三次 均(+++)  HbA1c 11.5%  FINS 2.8µ 单位 /ml , 2hINS 3.9µ 单位 /ml  GAD 抗体( - )  请讨论诊断?

30 成人晚发 1 型糖尿病 (LADA) 治 疗  诺和灵 30R 16 — 11µ Bid  拜糖平 50mg 中午 qd  每周测血糖 5 次 FBG 5.1 mmol/L PBG 早 5.6 、中 7.1 、晚 5.9mmol/L 。一月后改诺和 灵 30R 为 13—11µ Bid  FBG4.9 , PBG5.2 、 6.4 、 5.8mmol/L  两月后, 糖化血红蛋白 6.9%

31 讨 论  此病人为何胰岛素可以减量?  糖化血红蛋白是否达标?  糖化血红蛋白反映什么,它和血糖间 的关系是怎样的?

32 病 例病 例  冯 ×× 女 65 岁,糖尿病已六年,治疗不 规范,也未及时检测血糖。一月来外阴 剧烈搔痒。 FBG15.4mmol/L ,去某医院 内分泌科就诊,检查 HbA1c 为 8.6%. 病人 不发烧,夜尿 4-5 次,下肢麻木及发凉已 半年,但未破溃过

33 问 题问 题  病史还应问些什么?

34 补充病史  是否生过 8 斤以上的巨大胎儿  家中还有谁患糖尿病?  眼前是否有黑影?  有无高血压?有无心前区疼痛?  有无头晕、视物旋转感、恶心、吐?

35 应做什么检查  查肝肾功能、血脂  查尿常规  尿微量白蛋白  心电图

36 检查结果  BP180/110mmHg ,身高 151cm 、体重 64Kg ,双颈动脉杂音呈吹风样Ⅲ级,心率 80 次 / 分,律整,双肺( - ) 腹部无异常, 双足背动脉弱  尿常规示尿蛋白(++),尿镜检正常, 尿 微量白蛋白 280( 微克 / 分 )  肝肾功能正常  心电图示完全性左束支传导阻滞

37 问 题问 题  请说出完整的诊断?

38 诊 断  1. 高血压病三级,很高危  2. 2 型糖尿病 末梢神经炎 糖尿病肾病四期可能性大( UAER280µg/ 分) 糖尿病视网膜病变?  3. 冠心病  4. 动脉硬化,血脂异常  5. 老年性阴道炎?

39 治 疗  诺和灵 30R 早 10µ— 晚 8µ 皮下 AC30 分  格华止 0.25—0.5—0.25g tid  蒙诺 10mg qd  鲁南欣康 20mg tid  倍他乐克 25mg bid  怡开 120µ tid ,弥可保 500µg tid  请妇科治疗阴道炎

40 病 例 3病 例 3  余某、男, 32 岁,发现糖尿病 3 年,未 正规治疗,近来因无力而就诊,无手足 麻木,夜尿 1 次,否认糖尿病家族史。  查体:身高 1.82 米,体重 115 公斤,血 压 110/70mmHg ,心肺腹未见异常。  应做哪些实验室检查?

41 实验室检查  FBG 12.3 、 PBG18.2mmol/l  HbA1c 10.2% ,尿常规检查无异常  尿微量白蛋白 86 ( 微克 / 分 )  胰岛素 ( u I U /ml ) C 肽 ( ng/ml ) 空腹 餐后 2h 空腹 餐后 2h 24 126 10.1 24.6  甘油三脂 3.4mmol/l  眼底检查正常

42 此病人的诊断  2 型糖尿病  是否合并代谢综合征请讨论?  尿微量白蛋白高怎样解释?

43 初步诊断  2 型糖尿病 糖尿病肾病 III 期 高甘油三脂血症  高胰岛素血症 ( 合并代谢综合征 )

44 治 疗治 疗  饮食治疗, 适当运动 — 减重 5%  二甲双胍 ( 格华止 )2 克 / 日  拜糖平 100mg/tid  罗格列酮 ( 文迪亚 4-8mg/ 天 )  蒙诺 10mg/ 天

45 小 结小 结  社区全科医生应学会运用实验室检查结 果,辅助我们的诊断  也要用正确的实验室检查结果,指导我 们的治疗方案  更要发现实验室检查是否正确  正确的实验室检查有助于我们对特殊病 人的特殊治疗

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