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头痛的诊断思路 首都医科大学宣武医院神经内科. 一、概念 头痛在内科疾病中是一种最常见的症状, 它可以是单一疾病,也可以是躯体某些 器质性疾病的信号或并发症,并且在所 有就诊病人中可达到 40% 之多。

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1 头痛的诊断思路 首都医科大学宣武医院神经内科

2 一、概念 头痛在内科疾病中是一种最常见的症状, 它可以是单一疾病,也可以是躯体某些 器质性疾病的信号或并发症,并且在所 有就诊病人中可达到 40% 之多。

3 二、头痛的解剖学基础 头痛是由于头颅的疼痛感受器受到某些 致病因素(物理的或化学的)刺激产生 异常神经冲动。经痛觉传导通路到达大 脑皮层进行分析产生痛觉(精神性头痛 纯系病人的主观体验属例外)。头颅的 各种组织结构因含痛觉感受器多少和性 质不同,有些组织对痛觉敏感,有的不 敏感。

4 (一)颅外对疼痛敏感的结构 颅外的动脉:额动脉和眶上动脉、颞浅动脉、耳后动 脉和枕动脉。这些动脉对扩张、牵拉、扭曲极为敏感, 这是血管性头痛的主要原因。 颅外肌肉:颞肌、项部深层的半棘肌、头最长肌、颞 最长肌及枕下肌肉、项部中层的头夹肌和颈夹肌、浅 部的斜方肌、肩胛提肌和菱形肌;这些肌肉的持续收 缩和血流受阻引起代谢产物堆积并释放致痛物质而产 生疼痛。

5 (一)颅外对疼痛敏感的结构 颅外末梢神经:常见滑车神经、眶上神 经、耳颞神经、枕大、小神经和耳大神 经,若受到刺激,可产生深部放射痛。 头颅骨膜:颅底骨膜对疼痛敏感。

6 (二)颅内对疼痛敏感的结构 血管:主要是脑膜动脉、脑底动脉环、 大部分静脉窦及皮层静脉。 脑膜:颅前、后凹及脑膜中动脉周硬膜 有痛感,小脑幕上痛感明显。 神经:主要为三叉神经、面神经、舌咽 神经及迷走神经、颈 1~3 脊神经的分支。

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8 三、头痛的发病机理 (一)、血管病变 1. 血管被牵拉、伸展、挤压、移位; 2. 动脉扩张; 3. 静脉扩张; 4. 血管炎症;

9 三、头痛的发病机理 (二)脑膜受刺激; (三)肌肉病变; (四)神经病变; (五)血管活性物质对组织的刺激; (六)中枢神经系统的异常放电。

10 四、头痛诊断的临床思维 (一)排除全身性疾病引起的头痛,常见的有: 1. 心血管系统疾病:如高血压、高血压脑病; 2. 急性感染性疾病:如细菌、病毒及寄生虫感染,尤其伴 发热时常出现头痛; 3. 血液病:贫血、白血病等,尤其是白血病侵润脑膜或合 并颅内出血时; 4. 内分泌及代谢性疾病; 5. 变态反应性疾病; 6. 外源性中毒; 7. 物理因素。

11 四、头痛诊断的临床思维 病史的采集及体检中的注意事项: 1. 头痛的发生速度; 2. 头痛的部位; 3. 头痛发生的时间和持续时间; 4. 头痛的程度: 5. 头痛的性质: 6. 头痛的伴随症状: 7. 头痛诱发、加重及缓解因素: 8. 头痛的周期性。

12 病史的采集及体检中的注意事项: 9. 头痛是首发症状、还是在某个疾病过程 中出现的; 10. 是否有高血压病、严重的心、肾、肝脏 等疾病,有无糖尿病、甲状腺功能亢进 等内分泌疾病。 临床检查时,除了注意神经科检查 外,还必须同时注意一般体格检查。

13 四、头痛诊断的临床思维 (二)排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起 的头痛: 1. 眼源性:如屈光不正、青光眼、斜视等; 2. 耳源性:如急性及慢性化脓性中耳炎等; 3. 鼻源性:急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中甲肥大或 偏曲等; 4. 咽喉源性:急慢性喉炎、鼻咽癌转移; 5. 口腔、颌面部疾病:牙髓炎、颞颌关节疾病等。

14 四、头痛诊断的临床思维 (三)排除颅内器质性病变引起的头痛 1. 颅内感染; 2. 颅内占位病变; 3. 颅脑外伤; 4. 脱髓鞘病变。

15 五、头痛的鉴别诊断 (一)紧张型头痛 以往曾称为紧张性头痛、肌收缩性头 痛、精神肌肉性头痛、应激反应性头痛、 普通性头痛、原发性头痛及功能性头痛。

16 (一)紧张型头痛 临床特点: 1. 头痛部位:多数位于双颞、额顶、枕部及 / 或全头部, 可扩散至颈、肩、背部; 2. 头痛性质及程度:呈压迫、束带感、麻木、胀痛、钝痛。 3. 头痛持续时间:可呈发作性或持续性,常伴整日头痛; 4. 伴随症状:可因头痛、焦虑而失眠;很少伴恶心、呕吐。 5. 诱因:常因疲劳而加重。主要原因是长期精神过度紧张 与疲劳、焦虑、抑郁或强烈刺激引起的高级神经功能 紊乱。

17 (二)偏头痛 头痛部位:主要位于一侧额颞部,可以左右交 替,但常某一侧较易发生,可在开始时一侧发 生,高峰时发展为双侧。 头痛性质与程度:通常开始为钝痛,疼痛逐渐 加重,呈搏动性,高峰时为持续性剧痛,体力 活动、声光可加重。 头痛持续时间: 4~72 小时,一般半天至一天, 常在睡眠后终止,也有呕吐后终止的

18 (二)偏头痛 发作频率:约半数患者每月发作 1~4 次,发作 不规律; 伴随症状:偏头痛伴随症状发生率极高,以食 欲不振、恶心、呕吐、畏光、畏声为主,其它 尚有面色苍白、多汗等植物神经症状;典型的 偏头痛重点强调的为戏剧性的前驱症状,多数 患者描述为锯齿型的线或有不完整的锯齿形缺 口的圆圈,这种视觉症状通常在头痛之前发生。

19 (二)偏头痛 诱因:疲劳尤其是精神疲劳、睡眠不足、 情绪激动、月经及季节变换、噪音、强 光、高温、饮酒、饥饿、进食巧克力等。 发作形式:许多病人的发作呈季节性, 而特殊的天气因素常作为刺激因素;另 外头痛常在紧张时期的末期发生,如头 痛常在早晨醒来时,或周末。

20 (二)偏头痛 特殊类型的偏头痛: 1. 儿童偏头痛:通常描述为短暂尖锐且剧烈,发 作突然伴面部苍白、恶心、呕吐,偶有主诉视 野闪光,某些病例以真性眩晕为主,另一些病 例腹痛剧烈,而头痛很轻,而这型的特点为阵 发性反复发作而无头痛,用治疗偏头痛的方法 可终止发作。

21 (二)偏头痛 2. 基底动脉型偏头痛 诊断依据: 有明显发作性头痛或偏头痛史; 基底动脉供血范围内反复一过性神经功 能障碍; 头痛以枕部为主,也可位于双额、颞, 一侧头痛少见,均为搏动性。

22 (二)偏头痛 治疗: 经典的治疗仍为麦角胺或双氢麦角胺,常 在有前驱症状时服用。目前较新的药为 佐米格,也是刺激与麦角胺相同的受体, 对脑血管比麦角胺有更大的特异性,且 对冠状动脉及周围血管收缩作用较小。

23 (三)丛集性头痛 临床特点: 1. 头痛部位:源于眼眶,由一侧扩展到同侧前额及颞部, 也可扩展到面、下颌、颈肩。 2. 头痛性质及程度:呈深部钻痛、爆裂样被剜样痛,其程 度远较偏头痛剧烈。 3. 发作方式与持续时间:发作突然、无先驱症状,一般持 续 30~120 分钟。 4. 发作频率与周期:一般每日 1~2 次,多数在夜间,丛集 期通常持续 2 周 ~3 月。 5. 诱因:在丛集期可由于饮酒、硝酸甘油、组织胺等诱发, 或精神因素、疲劳某些食物等诱发。


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