胸痛待查 雾里看花 南昌大学第二附属医院心血管内科 李 萍.  58 岁男性  反复胸痛 6h 于 2010-6-5 入院 中午吃土鸡汤拌饭后出现 胸骨中下段后闷压痛 手掌范围大小  糖尿病史 15 年，门冬胰岛素治疗，控制欠佳  平时血压偏高，具体不详，未服药  1992 年因 “ 胆石症.

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1 胸痛待查 雾里看花 南昌大学第二附属医院心血管内科 李 萍

2  58 岁男性  反复胸痛 6h 于 2010-6-5 入院 中午吃土鸡汤拌饭后出现 胸骨中下段后闷压痛 手掌范围大小  糖尿病史 15 年，门冬胰岛素治疗，控制欠佳  平时血压偏高，具体不详，未服药  1992 年因 “ 胆石症 ” 行胆囊切除术  吸烟 40 年， 1 包 / 日；饮白酒 30 年， 3-4 两 / 日

3  入院血压 170/105mmHg  双肺（ - ）  心界不大， HR92 次 / 分，律齐，心尖部 2/6SM  腹平软，无触痛

4 入院时心电图 （ 17:24 ）

5  18:00 NS250ml+ 硝酸甘油 10mg 静滴  19:00 BP130/80mg 胸痛不能缓解

6 II,III,avF,T 浅倒 V4-6,T 深倒

7  急查心肌酶：正常  血 Rt: WBC 94x10 9 /L ，中性 74%  血尿淀粉酶正常  胸部正位片：未见异常  20:00 胸痛呈持续性，阵发性加重  查胸腹主动脉 CT 扫描：胸腹主动脉正常（排外动 脉夹层）  用药阿司匹林、玻利维、低分子肝素、倍他乐克 25mg 等

8 22:00 胸痛仍不能缓解，阵发性加重、发作更频繁

9  诊断？ 不稳定性心绞痛？ 肝内胆管残余结石？ 胃、食道疾病？

10 不稳定性心绞痛？危险分层？ 糖尿病史 高血压？ === 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南 2007===

11  有关早期保守治疗与早期有创治疗的建议： I 类 UA/NSTEMI 具有下列高危因素之一者，行早期有创治疗 ( 证据水平 A) ： ①尽管已采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞 痛 / 心肌缺血； ② cTnT 或 cTnI 明显升高； ③新出现的 ST 段下移； ④复发性心绞痛 / 心肌缺血伴有与缺血有关的心力衰竭症状、 S3 奔马律、 肺水肿、肺部啰音增多或恶化的二尖瓣关闭不全； ⑤血液动力学不稳定。 高 危？下一步处理？ === 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南 2007===

12  22:30 仍持续性胸痛，吸气时似较呼气时更明显  再次回顾病史

13 嘱 CT 室重新读片，注意食道有无异物！

14 食道异物！！

15 急请胸外科会诊 拟紧急胃镜下取异物！ 凌晨 1:30 操作成功。诊断描述：插入胃镜至距门 齿 25cm 见一异物（鸡骨）横穿于食道，经内镜孔 道插入异物钳出异物

16 异物取出后症状消失，术后强力抗炎、禁食 心电图

17  冠脉介入年代的胸痛待查  病史，还是病史！

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