脊柱结核概论 王栋 医师 2012.07 脊柱结核概论 安徽省安庆市立医院 骨科. 脊柱结核概论 4 概论 病灶形成与发展 1 2 3 5 临床表现 影像学和实验室检查 鉴别诊断 治疗.

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1 脊柱结核概论 王栋 医师 2012.07 脊柱结核概论 安徽省安庆市立医院 骨科

2 脊柱结核概论 4 概论 病灶形成与发展 1 2 3 5 临床表现 影像学和实验室检查 鉴别诊断 治疗

3 骨与关节结核概论 1. 是一种继发性病变, 约 90% 继发于肺结核. 2. 绝大多数是通过血液传播的. 3. 全身抵抗力降低时 - 发病. 4. 好发于儿童和青少年,30 岁以下者占 80% 以上. 5. 好发于脊柱, 占 1/2, 其次是膝、髋、肘关节。 6. 好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等.

4 病灶形成和发展情况 椎体结核约占 99% 脊柱其余部位结核仅 1% 。椎体多发一椎 体解剖因素有关： 1. 椎体的负重大容易劳损 2. 椎体以松质骨为主 3. 椎体上很少有肌肉附着 4. 椎体滋养动脉多为终末动脉。 单纯椎弓结核极少见原因： 1. 椎弓不是主要负重部分 2. 松质 骨比例少 3. 周围有丰富肌肉围绕 4. 椎弓小动脉吻合支丰富侧 支循环好。

5 病灶形成和发展情况 骨关节结核是一种继发病， 95% 继发于肺结核，少数继 发于消化道结核、胸膜结核或淋巴结结核。可以发生在 原发灶活动期，也可以在原发灶静止多年后发病 骨关节结核是一种继发病， 95% 继发于肺结核，少数继 发于消化道结核、胸膜结核或淋巴结结核。可以发生在 原发灶活动期，也可以在原发灶静止多年后发病 其中脊柱结核的发病率最高，年龄以 10 岁以下最多，其 次 11—30 岁， 30 岁以上明显减少；发病部位依次为腰椎、 胸椎、胸腰段、颈椎及骶椎； 其中脊柱结核的发病率最高，年龄以 10 岁以下最多，其 次 11—30 岁， 30 岁以上明显减少；发病部位依次为腰椎、 胸椎、胸腰段、颈椎及骶椎； 90% 脊椎结核病灶只有一处， 10% 两处或两处以上，每 处病灶之间有健康的椎骨或椎间盘隔开因而称这类病灶 为跳跃性病变，但 3 处以上很少。 90% 脊椎结核病灶只有一处， 10% 两处或两处以上，每 处病灶之间有健康的椎骨或椎间盘隔开因而称这类病灶 为跳跃性病变，但 3 处以上很少。

6 脊椎结核分型 Content 03 边缘型中心型 中心性多见于儿童，病 灶起于椎体松质骨中心 常有死骨及空洞形成， 由于椎体小病变进展快 很容易侵犯整个椎体和 椎间盘 边缘型起于椎体上下缘的 左右侧和前后方，病椎受 压可发生病理性压缩性骨 折，前缘压缩得多呈楔形， 骨髓片或死骨可被挤压到 椎管内压迫脊髓或神经根 椎体按始发部位分中心型及边缘型

7 脓肿的形成和发展 椎体病灶产生的脓液先汇集在椎体前方、 后或两侧的骨膜下形成局限性椎旁脓肿， 继续增加则病椎及邻近椎体骨膜被掀起 形成广泛性椎旁脓肿；突破骨膜沿筋膜 间隙向远方流注形成流注性脓肿量可达 1000ml 以上。 如：咽后壁脓肿、食道后脓肿、锁骨上 窝脓肿；张力性脓肿、背部脓肿、腰大 肌脓肿腰三角脓肿、髂窝脓肿、大腿外 侧脓肿骶前脓肿。巨大脓肿致压迫症状； 向外溃破成窦道，向体内器官穿破成内 漏；由于骨膜广泛剥离椎体血运严重受 损抗感染及修复力降低甚至椎体大块坏 死。

8 脓肿的形成和发展 腰大肌冷脓肿

9 脊柱畸形的形成和发展 严重者脊柱呈锐角屈曲影响心肺功能，有些病变愈合后椎 管前方椎体后方形成一内在的骨嵴使脊髓受压、磨损、变 性造成难以恢复的截瘫。

10 截瘫的发生和发展 脊柱结核是造成瘫 痪的常见原因，约 10% 发生率。依次 为胸椎、颈椎及腰 椎。第一腰椎以下 结核不合并截瘫但 可出现括约肌功能 障碍或神经根症状 结核物质直接压迫脊髓 增生的纤维组织压迫脊髓 骨嵴压迫脊髓 脊髓结核 脊髓血管栓塞

11 临床表现 1. 起病慢病程长，由数月到数年甚至十余年。早期可无 明显全身症状仅局部轻微症状或无自觉症状；有部分 患者有结核中毒症状。小儿有夜啼、不爱活动等。 2. 疼痛与压痛，多为轻微的钝痛 常局限于背部，休息则轻劳累 则重，夜间多能很好睡眠；病 变压迫神经根或病理性骨折则 疼痛剧烈并沿神经根放射但休 息及抗结核药物治疗能减轻。 病椎棘突压痛及叩击痛

12 临床表现 3 、姿势异常如头前倾、颈短缩、斜颈、头转动受限、手托 下颌，手扶腰部缓慢步行、拾物试验阳性。 4 、脊柱畸形。 5 、活动受限。 6 、冷脓肿形成。 7 、瘫痪，程度不一

13 影像学表现 一般需摄正侧位片，必要时断层摄片主要表现： 1 、生理弧度改变（成角畸形）； 成角畸形 2 、椎体形状改变甚至空洞、死骨形成； 3 、椎间隙变窄或消失（椎体结合的 X 线特征之一），但成 人椎体中心型也可长期保持椎间隙正常； 4. 椎体破坏、压缩、楔变－中央型 5. 椎间隙变窄－边缘型 6. 椎旁脓肿－可见椎旁软组织影，可为球形、梭状或筒状， 一般并不对称

14 影像学表现 椎体结核引起的椎体前缘骨破坏 脊柱结核伴椎旁脓肿

15 影像学表现 CT 及 MRI 可精确显示结核性脓液、肉芽、死骨及干酪坏死 组织影。截瘫病人宜作 MRI 以了解脊髓受压或变性情 况。

16 影像学表现 椎体坏死冷脓肿形成并脊髓受压

17 实验室检查 有轻度贫血 白细胞计数可正常 血沉在结核活动期可增高，是一 项重要的指标单纯脓肿可作沉渣 找抗酸杆菌，或结核菌培养

18 鉴别诊断 化脓性脊椎炎化脓性脊椎炎 起病急骤全身中毒症状明显，患部剧痛；白细胞与 中性粒细胞计数明显增高，早期血培养多有细菌生 长 脊柱肿瘤脊柱肿瘤 强直性脊柱炎强直性脊柱炎 疼痛范围广，脊柱和髋关节僵硬。症状多由骶 髂关节或腰椎逐渐向胸椎和颈椎发展， X 线有竹 节样韧带钙化影椎旁无增宽软组织影。 脊柱结核主要和下面疾病鉴别 多单一椎体，症状进行性加剧，驼背不明显， X 线 溶骨性破坏和均匀压缩，常侵犯一侧或双侧椎弓， 椎间隙正常

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20 1. 支持疗法：休息、营养 2. 抗结核药物疗法常用的药物有异烟肼、利福平、链霉素、 对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和丁胺卡那。用药时间为两 年。 治愈标准：全身情况良好，体温正常，食欲良好；局部症状 消失，无疼痛，窦道闭合；Ｘ线表现脓肿消失，病灶钙化； ３次血沉正常；起床活动一年无复发 原则：重视卧床休息，加强营养和抗结核药物治疗。开始可 选用 2-3 种抗结核药联合应用，原则上用药剂量要大用药时 间要长。 全身治疗

21 １，局部制动：石膏和牵引。可解除肌肉痉挛，减轻疼痛， 防止病理性骨折、脱位 ２，局部注射：最适用于早期滑膜结核病例，具有用量小， 局部浓度高，全身反应低的特点 ３，手术治疗：切开排脓，可缓解症状，但有形成窦道的 可能；病灶清除术，将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干 酪样物质彻底清除；其他手术，如关节融合等 原则：局部制动，清楚病灶。在支具腰围辅助下下地活动。 局部治疗

22 石膏背心及支具图

23 合并截瘫者须防治褥疮、尿路感染和肺炎三大并发症。 手术治疗：经非手术治疗后有手术指征者，可在全身支持疗 法与抗结核药物治疗的配合下进行手术治疗，以缩短疗 程提高疗效。 手术目的： a 清除病灶，神经减压 b 植骨融合、稳定脊柱 c 矫 正畸形 手术类型： a 病灶清除术 b 病灶清除脊髓减压术 c 脊柱融合术 d 脊柱畸形矫形术 手术后应卧床休息 3-6 个月（有内固定者可早起下地活动）， 并加强营养定期摄片复查，病变活动者继续抗痨 1-1.5 年。

24 谢谢 !