肺結核大解析 屏東基督教醫院 胸腔內科李明杰醫師 什麼是肺結核 肺結核病是由結核桿菌所引起的一種慢性傳染病。 肺結核病是一種傳染 病，而不是遺傳病。 「傳染性」病人是指 痰內含有結核菌， 會傳染別人的病人。 痰內不含結核菌的病 人，不具傳染性。

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2 肺結核大解析 屏東基督教醫院 胸腔內科李明杰醫師

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6 什麼是肺結核 肺結核病是由結核桿菌所引起的一種慢性傳染病。 肺結核病是一種傳染 病，而不是遺傳病。 「傳染性」病人是指 痰內含有結核菌， 會傳染別人的病人。 痰內不含結核菌的病 人，不具傳染性。

7 結核病很多嗎 結核病為全球最重要的傳染病之一 2010 年全球新發生的結核病人數有 880 萬人，死於結核病 的人數為 110 萬人 台灣 2011 年結核病新案數 12,634 人（每十萬人口 54.5 人），死亡數 638 人（每十萬人口 2.8 人），發生率較 2010 年下降了 1.7% 以十年減半計畫實施前一年（ 2005 年）當基準比較，發生 數與發生率之降幅分別為 23.3% 及 24.8%

8 台灣結核病發生率 最高縣市為屏東縣（每十萬人口 97.5 人） 台東縣（每十萬人口 97.2 人） 花蓮縣（每十萬人口 82.0 人） 高雄市（每十萬人口 70.3 人）

9 肺結核如何傳染 飛沬傳染 空氣傳染 接觸傳染 口沬傳染 肺結核病是由於吸入開放性病人打噴嚏或咳嗽、吐痰 等含有結核菌的飛沫核而引起的。 常常和開放性肺結核病人密切接觸的人，最容易受到 傳染。

10 口罩如何選擇 一般外科口罩 棉布口罩 N95 口罩 對於疑似肺結核的病人或確診為肺結核的病人戴一般 外科口罩卻可防止結核菌的散播. 一般外科口罩只能阻止 4mm 以上之顆粒通過，對結核 病無防護效果。

11 飛沫傳染與空氣傳染 傳染途徑飛沫 (Droplet) 空氣 (Air-borne) 傳播顆粒大小 10 微米以上 1-5 微米 顆粒散播範圍 1 公尺隨氣流在空氣中廣泛散播 代表疾病 SARS, 感冒肺結核, 麻疹 預防保持距離, 一般口罩, 洗手 負壓隔離房, N95 口罩, 洗 手 咳嗽剛噴出的飛沫多大於 10 微米，但較小的飛沫可蒸發而成 1-5 微米的飛沫核

12 什麼是肺結核病人 一、痰塗片陽性肺結核： ( 一 ) 至少兩次顯微鏡檢痰塗片陽性；或 ( 二 ) 至少一次顯微鏡檢痰塗片陽性、且經醫師判定胸部 X 光之病灶符合 肺結核之變化、決定施予一完整療程之抗結核治療；或 ( 三 ) 至少一次顯微鏡檢痰塗片陽性且該檢體結核菌培養陽性。 二、痰塗片陰性肺結核 定義一： ( 一 ) 至少三套痰檢體顯微鏡檢痰塗片檢查皆為陰性；且 ( 二 ) 胸部 X 光之病灶符合活動性肺結核之變化，且 ( 三 ) 臨床上對一週之廣效抗生素治療無反應；且 ( 四 ) 醫師決定施予一完整療程之抗結核治療。 定義二： ( 一 ) 顯微鏡檢痰塗片陰性但痰培養陽性之病人 ( 二 ) 醫師決定施予一完整療程之抗結核治療。

13 什麼是開放性肺結核 一、痰塗片陽性肺結核： ( 一 ) 至少兩次顯微鏡檢痰塗片陽性；或 ( 二 ) 至少一次顯微鏡檢痰塗片陽性、且經醫師判定胸部 X 光 之病灶符合肺結核之變化、決定施予一完整療程之抗結核 治療；或 ( 三 ) 至少一次顯微鏡檢痰塗片陽性且該檢體結核菌培養陽性。 二、痰塗片陰性肺結核 定義二： ( 一 ) 顯微鏡檢痰塗片陰性但痰培養陽性之病人 ( 二 ) 醫師決定施予一完整療程之抗結核治療。

14 那些病人需要通報 一、細菌學確診之病人及其他確診之病人皆應通報。 二、細菌學確診之病人即使確診前死亡而未接受抗結核藥物治 療亦應通報。 三、所有接受抗結核藥物治療之結核病人皆應通報。 四、實驗室應通報所有耐酸性染色陽性及結核菌培養陽性之病 人。

15 抺片陽性就一定是肺結核嗎 1. 抺片陽性但培養為 NTM 2. 抺片陽性但培養沒有細菌 3. 抺片陽性但培養 Mycobacterium tuberculosis Complex

16 培養陽性就一定是肺結核嗎 Mycobacterium tuberculosis Complex 1.Mycobacterium tuberculosis 2.Mycobacterium bovis 卡介苗 (Bacille Calmette-Guerin, BCG) 3.Mycobacterium africanum

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18 接觸者的定義 指標個案確診後才執行接觸者檢查，接觸者檢查對象如下： 一、 與指標個案共同居住者。 二、 與指標個案於可傳染期間 1 天內接觸 8 小時（含）以上或 累計達 40 （含）小時以上之接觸者 三、 其他有必要進行接觸者檢查之對象另行專案處理。

19 肺結核病患之醫院接觸者定義及檢查對象 1. 院內接觸者定義： -- 指標個案為痰陽之肺結核個案塗片陽或塗片陰培養陽性個 案 -- 於可傳染期間一天接觸 8 小時以上或累計達 40 （含）小時 以上 -- 未經適當防護下接觸指摽個案未配戴 N95 口罩 ( 含 ) 以上等級 防護裝備 2. 接觸者列管對象： -- 同病室的其他病人及其照護家屬 -- 醫院工作人員、看護及常駐人員 ( 含外包人力 )

20 接觸者會被傳染嗎

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22 什麼人比較會得結核病？ 任何年齡、任何種族的人，不分男女老少，都可能得到結 核病 1. 傳染性結核病病人的家屬 2.(1) 糖尿病 (2) 肺塵症 (3) 接受過胃切除手術 (4) 營養不良 (5) 長 期服用免疫抑制劑如類固醇 (6) 免疫機能不全者 (7) 山地居民

23 得了肺結核病會有些什麼症狀？ 得了肺結核病，可能會有些症狀， 如：全身倦怠、食慾不振、體重 減輕、午後潮熱、夜間盜汗、咳 嗽、吐痰、咯血、胸痛等。 不過，初患肺結核病或病情較輕 時，常常沒有明顯的症狀，因此 容易被人忽略。

24 肺結核有什麼症狀

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27 肺結核如何治療

28 一定要用四個藥物嗎 最好是用 HREP( INH, RIF, EMB, PZA) four combined 使用多種有效殺菌藥物治療 3 個月後，如果治療的不是抗藥性 結核病，應有 90-95% 的痰培養陰轉率，病人亦可見臨床症 狀的改善。 INH resistent 抗藥比率在 10-15%

29 要吃多久的藥才可以解除隔離 開放性病人在治療 2 週後，就已幾乎不再具有傳染性。 開放性病人在開始治療 2 週內，避免出入公共場所，最好 戴上一般平面口罩 如果服藥任意中斷，或不照醫囑服藥，很容易讓結核菌產 生抗藥性，最後難以治療。 除少數病情特別嚴重者外，治療期間通常可以照常工作。

30 肺結核會痊癒嗎 肺結核不是不治之症，只要好好治療，現在的結核藥物很 先進，可以治好 95% 以上的患者

31 造成多重抗藥病人的原因 診療醫師處方常見的錯誤如下： 1. 針對活動性結核病人施行預防治療。 2. 未依標準處方及劑量開立結核藥物。 3. 未注意到病人服藥依附醫囑性（ adherence ）不佳，或雖知 道但未採取行動。 4. 未注意到病人已經罹患抗藥結核病。 5. 在失敗的處方每次新增 1 種藥物。 6. 過度信賴 streptomycin 及 fluoroquinolone ，誤以為已使用 2 種新藥，卻忽略了 streptomycin 無法在 18-24 個月的療程中 全程使用，以及 streptomycin 可能與 isoniazid 共同出現抗藥 的問題。

32 造成多重抗藥病人的原因 多重抗藥結核病來自病人的問題如下： 1. 服藥依附醫囑性（ adherence ）差導致續發性多重抗藥菌株 的產生。 2. 因藥物副作用導致不規則服藥。 3. 遭原發性多重抗藥菌株感染。 4. 遭非結核分枝桿菌感染。 5. 因肺生理結構扭曲所導致的生理性抗藥（ physiological resistance ）。

33 藥物有何副作用

34 副作用什麼時候可以中止治療 1 、有肝炎症狀、 AST/ALT 3 倍以上的上昇，或無肝炎症狀、 AST/ALT 5 倍以上的上昇。 2 、嚴重之貧血、血小板下降、泛血球寡少症，及急性腎功能 受損、紫斑。 3 、嚴重無法緩解之痛風症狀、或血清尿酸值高於 13 mg/dL 無 法改善、或高血清尿酸症併急性腎功能惡化。 4 、嚴重無法緩解之皮疹、搔癢、或併發 Steven-Johnson syndrome 。 5 、視力模糊。 6 、其他任何導致病人無法規則服藥的副作用、或不適反應。

35 懷孕可以治療嗎 ? 需要更改藥物嗎 開立 rifampin 前應先提醒病人若服用避孕藥容易失效，建議 改用其他避孕方法或使用高量劑型 結核病新病人如為孕婦不須人工流產，建議比照一般新病 人治療， pyrazinamide 雖具爭議性，本指引仍建議使用 孕婦不得使用 aminoglycoside ，可能造成胎兒先天耳聾； prothionamide 及 fluoroquinolone 亦應避免 接受結核藥物治療的母親可以授母乳，乳汁中結核藥物濃 度不致影響嬰幼兒健康

36 什麼是多重抗藥性 依定義，藥敏試驗顯示至少對 isoniazid 及 rifampin 抗藥的病 人為多重抗藥病人，但臨床需要使用二線藥物的病人，並 不一定是多重抗藥的病人。 多重抗藥比率均維持在 2% 左右。

37 什麼是 LTBI 潛伏結核感染 (Latent tuberculosis infection ， LTBI) 台灣是結核病中高負擔國家，病人發現和治療結果仍未達 理想，此時，選擇性的 LTBI 的治療可作為輔助策略

38 LTBI 的診斷 結核菌素皮膚測驗 (TST) 1. 凡是免疫功能不全者, 例如 : (1) 癌症患者. (2) 人類免疫不全病毒 ( HIV ) 帶原者. (3) 長期接受類固醇治療者 (4) 曾接受器官移植, 故長期接受免疫抑制劑治療者. 上述人士, 皮膚結節只要大於或等於 5 mm, 即應判定為陽性. 2.(1) 六歲以上, 且接種卡介苗已逾六年之兒童. (2) 未曾接種卡介苗者. (3) 近來曾接觸 “ 具傳染力 ” 之結核病病患者, 亦即近來曾接觸 “ 開放性 ” 肺結核病患者. (4) 具有結核病發病之危險因子者, 亦即一旦感染結核菌後, 發病機率較 高者. 上述人士, 皮膚結節若大於或等於 10 mm, 則判定為陽性. 3.(1) 六歲以下, 且接種卡介苗未滿六年之兒童. (2) 曾經接種卡介苗者. (3) 不具有結核病發病之危險因子者. 上述人士, 皮膚結節必須大於或等於 15 mm, 才能判定為陽性

39 LTBI 的治療 1. 一般人受到感染後一生中約有 5 － 10% 機會發病 2. 愈年幼之接觸者，感染後之發病機率愈高，尤其是學齡前 之幼童約為同齡者發病機率的 240 倍, 而成人則為同齡者之 8~ 50 倍 ( 一 ) 未滿 13 歲之接觸者其指標個案為痰塗片陽性或痰培養陽性 或胸部 X 光有空洞。 ( 二 )13 歲 ( 含 ) 以上至民國 75 年 1 月 1 日 ( 含 ) 以後出生之接觸者其指 標個案為痰塗片陽性且培養鑑定為結核菌，且與指標個案 同住或學校或人口密集機構 3. 若投予預防性治療，可有效減少日後發病的機會 4. 須排除活動性結核病 用藥 : Isoniazid 9 個月

40 謝謝聆聽