人胰岛素的一级结构示意图 有 51 个氨基酸 A 链 21 个 B 链 30 个 6 个胰岛素分子 2 个 Zn 组成的 6 聚体可能为 其在 B 细胞中储存形 式.

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1 人胰岛素的一级结构示意图 有 51 个氨基酸 A 链 21 个 B 链 30 个 6 个胰岛素分子 2 个 Zn 组成的 6 聚体可能为 其在 B 细胞中储存形 式

2 胰岛素治疗 动物胰岛素（猪 ) 动物胰岛素（猪 ) 人胰岛素 : 重组 DNA 技术或半人工合成方 法 人胰岛素 : 重组 DNA 技术或半人工合成方 法 差别 B 链 30 差别 B 链 30 猪 丙氨酸 猪 丙氨酸 人 苏氨酸 人 苏氨酸

3 糖尿病的病因学分类 一、 1 型糖尿病（ B 细胞破坏） 一、 1 型糖尿病（ B 细胞破坏）  1 、免疫介导 2 、特发性 二、 2 型糖尿病 二、 2 型糖尿病 三、其他特殊类型 三、其他特殊类型  B 细胞功能遗传性缺陷（ MODY 线粒体 DNA 等）  胰岛素作用遗传性缺陷（ A 型胰岛素抵抗、妖精貌综合症等）  胰腺外分泌疾病（胰腺炎、血色病、肿瘤等）  内分泌病（肢端肥大症、库欣综合症、甲亢等）  药物或化学品所致（糖皮质激素、 vacor 、二氮嗪等）  感染 先天性风疹 巨细胞病毒  不常见的免疫介导糖尿病（ Stiffman 、抗胰岛素受体抗体）  可能相关遗传性疾病（ Turner Down ) 四、妊娠糖尿病 四、妊娠糖尿病

4 遗传与糖尿病 遗传因素在 2 型糖 尿病的发生过程中 起重要作用 多基因疾病  多基因性及遗传 异质性  环境因素  饮食  中央型肥胖  宫内生长迟缓  …

5 2 型糖尿病的发生发展 遗传易感性 遗传易感性 高胰岛素血症和胰岛素抵抗及胰岛素分 泌缺陷（早期分泌高峰缺失或减弱，第 二峰延迟） 高胰岛素血症和胰岛素抵抗及胰岛素分 泌缺陷（早期分泌高峰缺失或减弱，第 二峰延迟） IGT IGT 临床糖尿病 临床糖尿病

6 糖耐量正常 糖耐量低减 未诊断 T 2 DM T 2 DM 0 30 45 60 年 2 型糖尿病自然病程模式图 遗传易感性 环境因素 30-50% 已有晚期并发症 胰岛素抵抗 胰岛素不足 肥胖 宫内生长迟缓 获得型肥胖 缺乏活动 吸烟 外源毒素

7 1 型糖尿病的发生，发展 1 遗传易感性：易感基因 IDDM 1 染色体 6p21 IDDM 2 染色体 11p15 1 遗传易感性：易感基因 IDDM 1 染色体 6p21 IDDM 2 染色体 11p15 启动自身免疫： 病毒感染为最重要环境 因素, 牛奶中牛白蛋白肌酪蛋白 A 1 启动自身免疫： 病毒感染为最重要环境 因素, 牛奶中牛白蛋白肌酪蛋白 A 1 免疫学异常： ICA IAA GAD 65 免疫学异常： ICA IAA GAD 65 胰岛 B 细胞功能进行性丧失 胰岛 B 细胞功能进行性丧失 临床糖尿病 临床糖尿病 胰岛 B 细胞完全破坏 胰岛 B 细胞完全破坏

8 糖尿病诊断标准 空腹血浆葡萄 糖 随机血浆葡萄 糖 OGTT2h 血浆葡 萄糖 Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl) 糖尿病≥7.0(126)≥11.1(200)≥11.1(200) IGT ＜ 7.0(126) ≥7.8(140) 和 ＜ 11.1(200) IFG ≥6.1(110) 和 ＜ 7.8(140) ＜ 7.0(126)

9 妊娠糖尿病（ GDM ） 100gOGTT 诊断标准 静脉血浆葡萄糖 Mmol/lMg/dl 空腹5.8105 餐后 1 小时 10.4190 餐后 2 小时 9.1165 餐后 3 小时 8.0145

10 降低血糖能否影响糖尿病的慢 性并发症  DCCT UKPDS

11 DCCT 结果 强化血糖控制使 1 型糖尿病并发症的 危险性显著降低 强化血糖控制使 1 型糖尿病并发症的 危险性显著降低 糖尿病视网膜病变 减 少 76% 糖尿病视网膜病变 减 少 76% 糖尿病肾病减少 54% 糖尿病肾病减少 54% 糖尿病神经病 减少 60% 糖尿病神经病 减少 60%

12 UKPDS 随访 5000 余例 2 型糖尿 病患者。 时间 10 年（平均） 平均年龄 53 岁 前瞻性 随机对照 临床 研究 化费 2300 万英镑 饮食控制，饮食控制 + 磺脲、二甲双胍、阿卡 波糖、胰岛素

13 UKPDS 结果 HbA1c 0.9%↓ HbA1c 0.9%↓ 糖尿病相关并发症 12% ↓ 糖尿病相关并发症 12% ↓  微血管并发症危险性 25%↓  不能显著降低大血管并发症：心梗及 中风  二甲双胍使超重患者糖尿病相关并发 症降低 严格控制血压糖尿病相关并发症 24% ↓ 严格控制血压糖尿病相关并发症 24% ↓  中风 44%↓  微血管并发症危险性 37%↓

14 UKPDS- 血压控制试验 2 型糖尿病患者血压控制于 144/82 以下（ n=1148) 减少危险性 2 型糖尿病患者血压控制于 144/82 以下（ n=1148) 减少危险性  糖尿病相关并发症 24% p=0.0048  糖尿病相关死亡事件 32% p=0.019  中风 44% p=0.013  微血管并发症 37% p=0.0092  心衰 56% p=0.0043  视网膜病变 34% p=0.0038  视力减退 47% p=0.0036

15 糖尿病控制目标 良好 尚可 不良 良好 尚可 不良 GHbA 1c % 8.0 GHbA 1c % 8.0 血压 mmHg 130/80~ 160/95 血压 mmHg 130/80~ 160/95 总胆固醇 mmol/L 4.5 >6.0 总胆固醇 mmol/L 4.5 >6.0 HDL-C >1.1 1.1~0.9 1.1 1.1~0.9 <0.9 LDL-C 4.5 LDL-C 4.5 甘油三酯 2.2 甘油三酯 2.2 体重指数 Kg/m 2 男 27 体重指数 Kg/m 2 男 27 女 26 女 26 血浆葡萄糖 mmol/L 空腹 4.4~6.1 7.0 血浆葡萄糖 mmol/L 空腹 4.4~6.1 7.0 非空腹 4.4~8.0 10 非空腹 4.4~8.0 10

16 家庭支持 情感 共同参与学习 生活习惯 良好的饮食习惯 共同运动 帮助治疗与监测  化验血糖尿糖  注射胰岛素  足部护理  …

17 糖尿病的饮食治疗 供给均衡的营养 供给均衡的营养 满足个体需要 满足个体需要 维持理想的体重 维持理想的体重 良好的血糖血脂控制 良好的血糖血脂控制 延缓合并症的发生 延缓合并症的发生

18 胖瘦判定 理想体重 (kg)= 身高 (cm)-105 理想体重 (kg)= 身高 (cm)-105 消瘦 BMI<18.5 消瘦 BMI<18.5 正常范围 BMI 18.5-22.9 正常范围 BMI 18.5-22.9 肥胖前期 BMI 23-24.9 肥胖前期 BMI 23-24.9 I 度肥胖 BMI 25-29.9 I 度肥胖 BMI 25-29.9 Ⅱ度以上 BMI >30 Ⅱ度以上 BMI >30 体重指数 BMI=kg/m 2 体重指数 BMI=kg/m 2

19 成人糖尿病热量供给 Kcal/kg.d Kcal/kg.d 休息轻体力中体力重体力 消瘦25354045 正常20303540 肥胖1520-253035

20 糖尿病的热量组成 碳水化合物 50~60% 蛋白 <15%  儿童孕妇乳母 1.5~2.0g/kg  DN 肾功正常 0.8g/kg  血尿素氮升高 0.6g/kg  动物蛋白占 1/3 脂肪 <30%

21 甜味剂 热量型（营养型）食用 需记入总热量 热量型（营养型）食用 需记入总热量  醇糖 : 山梨醇、木 糖醇 ( 热量不少于 葡萄糖, 摄入后血 糖上升缓慢 )  果糖：水果、蜂蜜 无热型 ( 非营养型 )  甜叶菊甙：甜度为 蔗糖 300 倍且热量 低  阿斯巴甜：非糖天 然甜味剂 4kcal/g 甜度为蔗糖的 200 倍  糖精 致癌？

22 部分主食血糖指数

23 运动治疗 纠正胰岛素不足前提 下的 —— 有氧运动 纠正胰岛素不足前提 下的 —— 有氧运动 运动形式、强度、时 间、频率取决于病人 的年龄、疾病及身体 状况、血糖及生活方 式 运动形式、强度、时 间、频率取决于病人 的年龄、疾病及身体 状况、血糖及生活方 式 散步、慢跑、游泳、 爬楼、太极、跳舞等 散步、慢跑、游泳、 爬楼、太极、跳舞等

24 运动疗法 胰岛素不足：肝糖输出增加、血糖升高、 游离脂肪酸、酮体增加 胰岛素不足：肝糖输出增加、血糖升高、 游离脂肪酸、酮体增加 胰岛素相对过多：肌肉摄取利用葡萄糖 增加，抑制肝糖异生，血糖降低 胰岛素相对过多：肌肉摄取利用葡萄糖 增加，抑制肝糖异生，血糖降低 1 型糖尿病宜餐后运动，腹壁注射胰岛素 1 型糖尿病宜餐后运动，腹壁注射胰岛素 2 型糖尿病注意心脑血管并发症 2 型糖尿病注意心脑血管并发症 运动中注意防护 运动中注意防护

25 运动对代谢的影响 开始：细胞能量来自肌糖原及循环中的 葡萄糖 开始：细胞能量来自肌糖原及循环中的 葡萄糖 15 分钟：肝糖原及氨基酸异生糖 15 分钟：肝糖原及氨基酸异生糖 30 分钟：脂肪酸 30 分钟：脂肪酸 运动后： 4-6 小时储备肝、肌糖原。剧烈 运动 12 小时或更长 运动后： 4-6 小时储备肝、肌糖原。剧烈 运动 12 小时或更长 注意迟发低血糖 注意迟发低血糖

26 治疗糖尿病药物 种类 药物 双胍类 二甲双胍 黄酰脲类 格列吡嗪 格列本脲 格列奇特 格列美脲 Meglitinide 瑞格列耐 那格列耐 噻唑烷二酮类 吡格列酮 罗格列酮 α- 糖苷酶抑制剂 阿卡波糖 胰岛素 多种

27 胰岛素促泌剂清除途径 经尿排出经粪排出 格列本脲50%50% 格列奇特60-70%20% 格列吡嗪90%10% 格列吡嗪 控释片 90%10% 格列喹酮5%95% 瑞格列耐8%92%

28 胰岛素促泌剂与钾通道 SUR1 （胰岛 B 细 胞） SUR2A （心肌） 格列奇特结合不结合 格列吡嗪控释片结合不结合 格列本脲结合结合 格列美脲 结合 ( 不可逆） 结合（可逆） 瑞格列奈

29 不同亚型 K ATP 通道分布 SUR1/Kir6.2 胰岛 B 细胞膜上 K ATP 通道 SUR1/Kir6.2 胰岛 B 细胞膜上 K ATP 通道 SUR2A/Kir6.2 心肌 K ATP 通道（缺血预适 应） SUR2A/Kir6.2 心肌 K ATP 通道（缺血预适 应） SUR2B/Kir6.x 血管平滑肌 SUR2B/Kir6.x 血管平滑肌

30 胰岛素制剂 短效 :RI 短效 :RI 中效 :NPH 中效 :NPH 长效 :PZI 长效 :PZI 预混 :30R,50R 预混 :30R,50R 速效 :lispro,Aspart 速效 :lispro,Aspart

31 人胰岛素类似物 Lyspro B 链脯、赖氨酸倒位 Lyspro B 链脯、赖氨酸倒位 Aspart B 链 28 位脯氨酸被天门冬氨酸置换 Aspart B 链 28 位脯氨酸被天门冬氨酸置换

32 胰岛素的主要副作用 - 低血糖 交感神经过渡兴奋： 多汗、颤抖、饥饿、 焦虑、无力、面色苍 白、血压轻度生高等 神经低糖症状：精神 不集中、头晕、食物 不清、昏迷 6 小时可发生不可逆 形态学改变

33 糖尿病酮症酸中毒 酸中毒：乙酰乙酸、 β- 羟丁酸、丙酮 酸中毒：乙酰乙酸、 β- 羟丁酸、丙酮 失水：血糖渗透性利尿、酮体肾、肺失水；蛋 白质及脂肪分解，酸性代谢产物排出 ; 消化道失 液 失水：血糖渗透性利尿、酮体肾、肺失水；蛋 白质及脂肪分解，酸性代谢产物排出 ; 消化道失 液 电解质平衡紊乱：钠、钾、氯、磷酸根丢失 电解质平衡紊乱：钠、钾、氯、磷酸根丢失 携氧系统失常： PH↓2,3-DPG↓ 携氧系统失常： PH↓2,3-DPG↓ 周围循环衰竭和肾功能障碍 周围循环衰竭和肾功能障碍 中枢神经功能障碍 中枢神经功能障碍