概 论 肛门直肠疾病 —— 包括痔﹑肛 隐窝炎﹑肛裂﹑肛痈﹑肛漏﹑脱肛﹑ 息肉痔、锁肛痔等 古代文献中统称痔疮﹑痔瘘.

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1 概 论 肛门直肠疾病 —— 包括痔﹑肛 隐窝炎﹑肛裂﹑肛痈﹑肛漏﹑脱肛﹑ 息肉痔、锁肛痔等 古代文献中统称痔疮﹑痔瘘

2 直 肠 肛 管 的 发 生 胚胎期，人体的原始消化管称原肠 原肠分为前肠、中肠和后肠 直肠来自后肠，属内胚层 肛门来自原肛，属外胚层 胚胎早期（第四至五周），尿囊根部、 后肠和尾肠三者汇合成为泄殖腔，其腹 侧壁内胚层和外胚层直接相贴，成为泄 殖腔膜

3 泄殖腔 — 胚胎发育第 7 周被尿直肠膈分隔 尿生殖窦 → 膀胱、尿道、阴道 直肠 泄殖腔膜 尿生殖膜 肛膜 原始会阴 肛膜周围结节状隆起 — 肛突 → 原肛 胚胎发育第 8 周，肛膜破裂，原肛与直肠 相通，原肛的开口即为肛门

4 解 剖 生 理 概 要解 剖 生 理 概 要 肛门直肠 消化道末端，是通于体外的出口 直肠生发于内胚层，肛管生发于 外胚层。齿线为其分界 生理功能 排泄粪便、分泌粘液、吸收水分 和部分药物

5 直 肠 位置 上端 下端 全长约 12-14CM 形态大小 直肠乙状部 上部直肠 下部直肠 直肠壶腹 直肠弯曲 与骶椎腹面的关系密切 直肠骶曲 直肠会阴曲 肛直角（肛管直肠角） 与腹膜的关系 前面上 2/3 两侧上 1/3 后壁

6 直 肠 组 成直 肠 组 成 黏膜层 丰厚 黏膜，黏膜固有层，黏膜肌层 黏膜下层 疏松 直肠上动、静脉 窦状静脉丛 肌层 与结肠相同－平滑肌层 下部肥厚成为肛门内括约肌 浆膜层 前壁上 1/3 、两侧壁上 2/3 有腹膜－浆膜 其它部位－结缔组织构成的外膜

7 直肠瓣 直肠黏膜上三个半月形皱襞 由黏膜、环肌和纵肌层构成 位于距肛 6 － 7 、 8 － 9 、 11 － 12cm 处 位置排列为：左－右－左 Kohlrusch 氏瓣－相当于腹膜由直肠 前壁返折到膀胱或子宫的水平 作用－支持直肠内粪块，防止粪便逆 行，并减缓粪便运行至肛门时间

8 肛 管 形态－直肠壶腹下端至肛门之间的狭窄部 长约 3CM ，前壁较后壁稍短 管腔呈前后位纵裂状，排便时扩张成管状 位置 上端 下端 周围有内﹑外括约肌环绕 表层－复层上皮 下部－鳞状上皮

9 肛 管 直肠柱（ Morgagni 柱）肛柱 直肠黏膜与肛管皮肤交界处黏膜皱襞 纵形皱襞 6—10 个 肛直线（ Herrmann 氏线） 直肠柱上端的连线 肛门瓣（ anal valves ） 直肠柱下端之间半月形黏膜皱襞 6—12 个

10 肛隐窝（ Morgagni 隐窝）肛窦 肛门瓣与直肠柱之间黏膜形成 开口向上的袋状间隙 6—8 个 底部 肛腺导管开口 肛乳头（ anal papilla ） 直肠柱基底部 三角形乳头状突起 2 － 6 个

11 齿线 (dentate line) 梳状线 距肛缘 3CM 齿线以上为黏膜，即单层立方上皮 或柱状上皮 齿线以下为皮肤，即移行扁平上皮 和复层扁平上皮 直肠黏膜与肛管皮肤之间的交界线 临床上区分内痔与外痔的重要标志

12 肛 门 括 约 肌肛 门 括 约 肌 外括约肌 — 随意肌 受脊髓神经支配 皮下部 环状肌束 围绕肛管下部 内括约肌外下方 括约肌间沟 肛白线 浅部 起源于尾骨 在内括约肌水平面分为两束， 至肛管前合二为一，止于会阴中心键 深部 环状肌束 浅部的上外侧 作用－肛门括约功能或自制力的维持

13 内括约肌 — 不随意肌 肥厚的直肠环肌，围绕肛管的上部 特性 直肠－内括约肌松弛反射 在外来刺激作用下或附近随意肌的收缩， 能反射性引起其肌张力增强 扩肛作用 协助排便作用 具有消化道环肌层的固有特性－易痉挛 参与随意性抑制作用 肛提肌 载托盆内脏器、启闭肛门、协助排便 分为耻骨直肠肌、耻骨尾骨肌、髂骨尾骨肌

14 耻骨直肠肌 －排便自制反应感觉中心 联合纵肌 肛周结缔组织系统的轴心 自制作用 支持作用 肛管直肠环 －对维持肛门自制起重要作用 手术时切断，可引起肛门失禁 由外括约肌深﹑浅两部围绕直肠纵肌及肛 门内括约肌，并联合肛提肌的耻骨直肠 肌，环绕肛管直肠连接处组成的肌环

15 间 隙 骨盆直肠间隙（两个） 肛提肌以上，腹膜反折以下，直肠的两侧 直肠后间隙（一个） 骶骨前面与直肠后方之间 骶神经丛﹑交感神经支及直肠下动脉﹑骶中动 脉 坐骨直肠间隙（两个） 肛管两侧，肛提肌下方，坐骨﹑闭孔内肌两 侧间隙内 — 肛门动脉及神经 “ 蹄铁形 ” 脓肿 在肛管前方和后方，感染时脓 液从一个坐骨直肠窝通至对侧坐骨直肠窝

16 动 脉 直肠上动脉 肠系膜下动脉的终末支 在直肠上端分两支，沿直肠两侧下行，在 齿线上分出小支与直肠下动脉﹑肛门动脉吻 合 直肠下动脉 髂内动脉前干分支 大小与分布不规则 肛门动脉 阴部内动脉分出 在肛管分为数小支 骶中动脉 腹主动脉分支 与直肠上﹑下动脉吻合

17 静 脉 直肠上静脉丛 齿线以上直肠黏膜下层 右前、右后、左侧较为屈曲、丰富， 为母痔区 形成直肠上静脉，经肠系膜下静脉， 入脾静脉、门静脉 无瓣膜，穿过肌层时易受压迫，扩张 形成内痔

18 直肠下静脉丛 齿线以下，直肠肌层以外，肛管 皮肤以下 汇集于直肠下静脉﹑肛门静脉，入 髂内静脉 ，进下腔静脉 侧枝循环通路 肛白线附近互相交通，使门静脉 系统与体静脉系统相通

19 淋 巴 上组 齿线以上，包括直肠黏膜下层﹑肌 层﹑浆膜下以及肠壁外淋巴网 向上 直肠后骶骨前淋巴结 — 乙状结肠 系膜根部淋巴结 — 腹主动脉根部淋巴结 向旁 肛提肌上淋巴结 — 闭孔淋巴结 — 髂内淋巴结 向下 坐骨直肠窝淋巴结 — 髂内淋巴结 下组 外括约肌﹑肛管和肛门周围皮下淋 巴网 — 腹股沟淋巴结 — 髂外淋巴结 经过吻合支相通

20 神 经 直肠 植物神经系统（交感、副交感神经） 齿线以上黏膜痛感迟钝，直肠胀满、按压时 不适 肛管 体神经系统的阴部内神经分支 分布至肛提肌﹑外括约肌﹑肛管及肛门周围皮肤 感觉异常敏锐 — 反射性肛提肌、内括约肌痉 孪 膀胱颈部肌肉受阴部神经支配 — 小便困难、尿 潴留

21 肛 垫 肛垫指齿线上方宽约 1.5cm 的直肠柱区。 呈环状增厚，分为右前﹑右后及左侧三块 解剖 黏膜上皮 动脉, 静脉及其动静脉吻合（窦状静脉） 纤维 - 肌性组织 支持性结缔组织 Park’s 韧带 稳定性结缔组织 Treitz 肌 生理 协助括约肌保证肛门正常闭合， 维持粪便自制 病理 肛垫的病理性肥大 ---- 痔

22 肛管、直肠生理功能 贮存粪便 排泄粪便 粪便节制功能 吸收水分和钠﹑钾等 吸收部分药物 分泌 杯状细胞 — 直肠黏膜内 分泌粘液

23 病 因 病 机病 因 病 机 风 《证治要诀》： “ 血清而色鲜者, 为肠风 ---” 风多夹热，热伤肠络，血不循经而下溢 风善行而数变 便血鲜红 喷射状 多见于内痔实证 湿 外湿 内湿 《见闻录》： “ 色如烟尘者, 湿也 ---” 湿性重着，常先伤于下 湿性秽浊，下血如烟尘

24 湿与热结 — 内痔 湿热蕴阻肛门 — 肛周脓肿 湿热下注大肠 — 直肠息肉 热 《丹溪心法》： “ 痔者，皆因脏腑本虚， 外伤风湿，内蕴热毒 ---” 热结肠燥，大便秘结日久 — 痔 热盛迫血妄行，或灼伤肠络，血不循 经，血下溢 — 便血 热与湿结，蕴阻肛门 — 肛周脓肿

25 燥 外燥 内燥 《医宗金鉴 · 外科心法要诀》： “ 肛门围 绕，折纹破裂，便结者，火燥也。 ” 饮食不节，燥热内结，耗伤津液，无以 下润大肠 — 大便干结 素有血虚，血虚津乏，肠道失于濡润－ 大便干结 大便干燥，排便怒挣，使肛门裂伤或擦 伤痔核 — 便血

26 气虚 以脾胃失运，中气不足为主 妇人生育过多，小儿久泻久痢，老年气 血不足、机能衰退及某些慢性病 中气不足，气虚下陷，无以摄纳 — 直肠 脱垂不收，内痔脱出不纳 血虚 失血过多或脾虚生血乏源 血虚生燥，无以润滑肠道，大便燥结， 损伤肛门 — 肛裂；擦伤内痔 — 便血 血虚使陈旧性肛裂难愈；肛痈易成肛瘘

27 辨 证 症状 便血 — 内痔﹑肛裂﹑直肠息肉﹑直肠癌的共有症状 风热肠燥证；血虚肠燥证 肿痛 — 常见于肛旁脓肿、内痔嵌顿、外痔水 肿、血栓外痔等 湿热阻滞 — 实证 气血、气阴不足兼湿热下注 — 虚中挟实证 脱垂 — Ⅱ、Ⅲ期内痔、息肉痔、直肠脱垂的常 见症状 气虚血弱、中气下陷 — 虚证 湿热下迫；染毒 — 实证

28 流脓 — 常见于肛痈、肛瘘 湿热蕴阻 — 实证 气阴两亏兼湿热下注 — 虚实挟杂 便秘 — 痔、肛裂、肛痈等病的常见症状 燥热内结，热结肠燥 — 实证 血虚肠燥 — 虚证 分泌物 — 内痔脱出﹑直肠脱垂﹑肛瘘等 湿热下注或热毒蕴结 — 内痔、直肠脱垂 嵌顿及实证肛瘘 气阴两虚 — 气虚脱肛、内痔脱垂或虚证 肛瘘

29 部 位 膀胱截石位 — 十二等分标记法 内痔 截石位 3 ， 7 ， 11 点 赘皮外痔 截石位 6 ， 12 点 环形结缔组织性外痔 — 多见于经产妇 血栓外痔 截石位 3 ， 9 点 肛裂 截石位 6 ， 12 点

30 肛瘘 瘘管外口 截石位 3 ， 9 点前面 瘘管 — 直行 瘘管外口 截石位 3 ， 9 点后面 瘘管 — 弯曲 内口多在 6 点附近 马蹄形肛瘘 内口多在 6 点附近

31 检 查 注意事项 操作轻柔 姿势正确 体位 侧卧位 膝胸位 截石位 蹲位 倒置位 弯腰扶椅位

32 专科检查 肛门视诊 肛管直肠指检 窥肛器检查 乙状结肠镜检查 探针检查

33 染色剂注射 实验室检查 病理组织切片检查 脱落细胞涂片检查 X 线检查 胸透﹑平片 钡剂灌肠拍片 气钡双重造影 碘油、 15 ％碘化钠造影

34 动力学检查 肌电图 排粪造影检查 CT 检查 核磁共振检查 超声检查

35 治 疗 内治法 清热凉血 凉血地黄汤或槐角丸 清热利湿 萆薢渗湿汤或龙胆泻肝汤 清热解毒 黄连解毒汤或仙方活命饮 清热通腑 大承气汤或脾约麻仁丸 活血化瘀 活血散瘀汤 补养气血 八珍汤或十全大补汤 生津润燥 润肠汤或五仁汤 补中升陷 补中益气汤

36 外治 熏洗法 清热解毒、消肿止痛、收敛止血、袪风 除湿、杀虫止痒 — 五倍子汤或苦参汤 敷药法 消炎、止痛、生肌、收敛、止血 — 九华 膏、五倍子散、黄连膏、消痔膏 清热消肿 — 金黄膏 提脓化腐 — 九一丹 生肌收口 — 生肌散、白玉膏、玉红膏 塞药法 — 痔疮栓、九华栓、消炎痛栓

37 手 术 痔 注射法 贯穿结扎术 胶圈套扎术 PPH （ Procedure for Prolapse an d Hemorrhoids ） 肛裂 扩肛术 切开术 肛门直肠周围脓肿 切开引流术 肛瘘 切开术 挂线术 直肠息肉 摘除术

38 麻 醉 局部浸润麻醉 腰俞麻醉（骶管阻滞麻醉） 硬膜外麻醉 鞍状麻醉（蛛网膜下腔麻醉） 基础麻醉 — 小儿 静脉麻醉 吸入麻醉

39 预 防 保持大便通畅，每天定时排便，临 厕不宜久蹲怒责 注意饮食卫生，少吃辛辣刺激食物， 多吃蔬菜水果，以助大便通畅 保持肛门清洁，常用温水清洗肛门， 勤换内裤，便纸要柔软，防止擦伤 加强锻炼身体，增强体质，促进全 身气血流畅和增加肠道蠕动

40 积极治疗易引起痔瘘的各种疾病 针对高血压、门静脉高压症、 糖尿病等全身疾病行内科治疗 针对肛门周围的疮、痈、肠道 寄生虫病（饶虫﹑滴虫等）症要 及时检查与治疗，以防继发肛瘘、 肛周湿疹等