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卵巢肿瘤 ovarian tumor 复旦大学附属妇产科医院 乐晓妮 黄 健 黄 健

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1 卵巢肿瘤 ovarian tumor 复旦大学附属妇产科医院 乐晓妮 moonhayou@163.com 黄 健 huangjian102@sina.com 黄 健 huangjian102@sina.com

2 掌 握 良恶性肿瘤的临床表现和诊断方法 良恶性肿瘤的临床表现和诊断方法 良恶性肿瘤的治疗原则 良恶性肿瘤的治疗原则 肿瘤并发症的临床表现、诊断和处理原则 肿瘤并发症的临床表现、诊断和处理原则 良恶性肿瘤的鉴别 良恶性肿瘤的鉴别

3 病例 1 患者, 29 岁,已婚育 患者, 29 岁,已婚育 主 诉:体检发现盆腔包块半年 主 诉:体检发现盆腔包块半年 妇科检查:外阴:已婚式;阴道:畅;宫颈:轻 妇科检查:外阴:已婚式;阴道:畅;宫颈:轻 糜;宫体:前位,常大;两侧:左侧 糜;宫体:前位,常大;两侧:左侧 软,右侧扪及一直径约 6cm 的包块, 软,右侧扪及一直径约 6cm 的包块, 活动度好。 活动度好。 全身检查:无异常 全身检查:无异常

4 问 题 根据病史,能想到哪些疾病? 还需询问哪些病史? 还需询问哪些病史? 还需要做哪些检查? 还需要做哪些检查?考虑可能的诊断有哪些? 如何处理? 如何处理?若腹部平片提示:盆腔内见钙化灶,骨骼样结构 诊断是什么?处理方案? 诊断是什么?处理方案?

5 检查和治疗 B 超检查: 右侧附件区混合样结构, B 超检查: 右侧附件区混合样结构, 内见中强回声区 45*40*55mm 内见中强回声区 45*40*55mm 入院诊断:盆腔肿块:卵巢囊肿可能 入院诊断:盆腔肿块:卵巢囊肿可能 手术方式:腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥出术 手术方式:腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥出术 术后病理:右卵巢囊性成熟性畸胎瘤 术后病理:右卵巢囊性成熟性畸胎瘤 mature teratoma (dermoid cyst)

6 复 习 畸胎瘤属于那种类型的卵巢肿瘤?成熟性畸胎瘤与未成熟性畸胎瘤的区别?

7 病例 2 女, 45 岁,已婚育 女, 45 岁,已婚育 主诉:发现腹部增大伴腹胀半年 主诉:发现腹部增大伴腹胀半年 体检:腹部膨隆明显,扪及平脐包块 体检:腹部膨隆明显,扪及平脐包块 妇科检查:宫颈:轻糜;宫体和两侧:扪 妇科检查:宫颈:轻糜;宫体和两侧:扪 及平脐包块,质中,边界尚 清,活动欠佳 全身检查:无异常 全身检查:无异常

8 问 题 根据现病史,能想到哪些疾病? 还需询问哪些病史? 还需询问哪些病史? 还需要做哪些检查? 还需要做哪些检查? 腹部包块和腹水的鉴别? 腹部包块和腹水的鉴别?可能的诊断有哪些? 如何处理? 如何处理?

9 检查和治疗 B 超检查:盆腔巨大包块,附件来源可能 B 超检查:盆腔巨大包块,附件来源可能 肿瘤标志物检查:正常 肿瘤标志物检查:正常 手术方式:剖腹探查术 手术方式:剖腹探查术 术中发现右侧附件巨大包块约 20*20*15cm 大小,无腹水, 子宫及对侧附件未见异常,余盆腔和腹腔探查未见异常。 予右侧附件切除,术中冰冻报告:右卵巢粘液性囊腺瘤。 术中发现右侧附件巨大包块约 20*20*15cm 大小,无腹水, 子宫及对侧附件未见异常,余盆腔和腹腔探查未见异常。 予右侧附件切除,术中冰冻报告:右卵巢粘液性囊腺瘤。 病理报告:右卵巢粘液性囊腺瘤。 病理报告:右卵巢粘液性囊腺瘤。 mucous cystadenofibroma of ovary

10 复 习 盆腔肿块和腹水的鉴别?卵巢粘液性囊腺瘤的特点?

11 病例 3 (疑难病例) 患者, 26 岁,未婚,无性生活史。 患者, 26 岁,未婚,无性生活史。 主诉:月经紊乱 2 年余 主诉:月经紊乱 2 年余 肛查:宫体:中位,常大 肛查:宫体:中位,常大 两侧:增厚,扪诊不清。 两侧:增厚,扪诊不清。 现病史:既往月经规则,从 2+ 年前起月经不规则 3 - 6 月来潮一次,今年因闭经 8 月,我院内分泌门 诊就诊,查 FSH 2.72 , LH 12.64 , E 2 44, T 3.95, PRL 24.59 现病史:既往月经规则,从 2+ 年前起月经不规则 3 - 6 月来潮一次,今年因闭经 8 月,我院内分泌门 诊就诊,查 FSH 2.72 , LH 12.64 , E 2 44, T 3.95, PRL 24.59 B 超:右侧实质不均质占位, 54*41*51mm ,卵巢 来源可能。 B 超:右侧实质不均质占位, 54*41*51mm ,卵巢 来源可能。

12 问 题 根据现病史,能想到哪些疾病? 还需询问哪些病史? 还需询问哪些病史? 还需要做哪些检查? 还需要做哪些检查?可能的诊断有哪些? 如何处理? 如何处理?

13 治 疗 1 初步诊断:继发性闭经,高雄激素血症, 初步诊断:继发性闭经,高雄激素血症, 卵巢囊肿? 卵巢囊肿? 治 疗:口服避孕药(达英 35 ) 3 个月。 治 疗:口服避孕药(达英 35 ) 3 个月。 随 访:复查 B 超:右侧仍有 随 访:复查 B 超:右侧仍有 54*63*43mm ,卵巢来源可能。血供 54*63*43mm ,卵巢来源可能。血供 丰富。 丰富。 建议入院行腹腔镜检查术。 建议入院行腹腔镜检查术。

14 治 疗 2 入院诊断: 1. 右卵巢肿瘤 入院诊断: 1. 右卵巢肿瘤 2. 高雄激素血症( PCOS ? ) 2. 高雄激素血症( PCOS ? ) 手术治疗:腹腔镜下右附件切除术 手术治疗:腹腔镜下右附件切除术 术中冰冻:性索间质来源肿瘤,性质不明。 术中冰冻:性索间质来源肿瘤,性质不明。 病理报告:右侧卵巢睾丸母细胞瘤 病理报告:右侧卵巢睾丸母细胞瘤 Ovarian testicular neuroblastoma

15 复 习 性索间质来源肿瘤的分类? 性索间质来源肿瘤的分类? 各种类型的特殊表现? 各种类型的特殊表现?

16 病 例 4 患者, 22 岁,未婚育 患者, 22 岁,未婚育 主诉:发现盆腔包块 1 月余,下腹痛 1 天 主诉:发现盆腔包块 1 月余,下腹痛 1 天 体检:生命体征平稳,腹软,右下腹压 痛,反跳痛( ± ),移动性浊音( - ) 体检:生命体征平稳,腹软,右下腹压 痛,反跳痛( ± ),移动性浊音( - ) 妇检:右附件区明显增厚,轻压痛,反 跳痛( ± ),余无殊 妇检:右附件区明显增厚,轻压痛,反 跳痛( ± ),余无殊

17 可能的诊断?依据有哪些? 可能的诊断?依据有哪些? 还需做哪些检查? 还需做哪些检查? 与哪些疾病鉴别? 与哪些疾病鉴别?(若为卵巢肿瘤,哪种组织学类型可能性大?) 处理原则? 处理原则? 问 题问 题问 题问 题

18 超声检查:右侧附件无回声:大小 79*78*54mm ,内见分割,左卵巢:大小 30*26*20mm ;提示:右侧多房囊块,卵 巢来源可能 超声检查:右侧附件无回声:大小 79*78*54mm ,内见分割,左卵巢:大小 30*26*20mm ;提示:右侧多房囊块,卵 巢来源可能 肿瘤标志物检查: CA125 : 16.2U/ml , CA199 : 12.15U/ml , CEA : 0.36ng/ml , AFP : 1.1ng/ml 肿瘤标志物检查: CA125 : 16.2U/ml , CA199 : 12.15U/ml , CEA : 0.36ng/ml , AFP : 1.1ng/ml 血常规: WBC : 8.51G/L , NEU% : 89% 血常规: WBC : 8.51G/L , NEU% : 89% 胸片:未见明显异常 胸片:未见明显异常

19 治 疗 入院诊断:卵巢囊肿蒂扭转可能 入院诊断:卵巢囊肿蒂扭转可能 手术方式:腹腔下右附件切除术 手术方式:腹腔下右附件切除术 (术中见:右侧卵巢 7*8*8cm ,外观呈紫蓝色,与右侧输卵 管盘绕并扭转 720 度。) 术中冰冻:卵巢良性囊肿 术中冰冻:卵巢良性囊肿 病理报告:卵巢良性囊肿 病理报告:卵巢良性囊肿

20 卵巢肿瘤并发症 蒂扭转 —— 常见妇科急腹症 蒂扭转 —— 常见妇科急腹症 破 裂 —— 约 3% 发生破裂 破 裂 —— 约 3% 发生破裂 感 染 —— 较少见 感 染 —— 较少见 恶 变 —— 卵巢良性肿瘤恶变 恶 变 —— 卵巢良性肿瘤恶变

21 蒂 扭 转蒂 扭 转蒂 扭 转蒂 扭 转原因: 多见于瘤蒂长,活动度大的囊性肿瘤 多见于瘤蒂长,活动度大的囊性肿瘤 易在体位突变或妊娠早期、产后 易在体位突变或妊娠早期、产后表现: 急性发作时,突发下腹剧烈疼痛,伴恶心、 呕吐,甚至休克 急性发作时,突发下腹剧烈疼痛,伴恶心、 呕吐,甚至休克 腹部触诊时肌紧张,压痛显著,张力大 腹部触诊时肌紧张,压痛显著,张力大 由于静脉回流受阻肿瘤呈紫褐色,甚至出血 由于静脉回流受阻肿瘤呈紫褐色,甚至出血 可因动脉阻塞发生坏死、感染 可因动脉阻塞发生坏死、感染

22 治疗: 确诊后立即手术 确诊后立即手术 手术时宜在蒂扭转部近侧钳夹切断,勿将 扭转之蒂转回,防止血栓脱落进入血循环 手术时宜在蒂扭转部近侧钳夹切断,勿将 扭转之蒂转回,防止血栓脱落进入血循环

23 破 裂破 裂破 裂破 裂原因: 自发性破裂(缺血坏死或者肿瘤侵蚀穿破囊壁) 外伤性破裂(囊壁因受挤压、分娩、性交等) 常见囊肿:内膜样囊肿和黄体囊肿破裂 表现 : 剧烈腹痛伴恶心、呕吐,甚至休克 剧烈腹痛伴恶心、呕吐,甚至休克 腹部触诊:肌紧张、压痛、反跳痛 腹部触诊:肌紧张、压痛、反跳痛

24 治疗: 确诊后立即剖腹探查,切除肿瘤, 彻底清洗腹腔 确诊后立即剖腹探查,切除肿瘤, 彻底清洗腹腔

25 感 染 较少见,多继发于肿瘤蒂扭转或 破裂 较少见,多继发于肿瘤蒂扭转或 破裂 主要症状:发热、腹痛、白细胞 升高及不同程度腹膜炎 主要症状:发热、腹痛、白细胞 升高及不同程度腹膜炎 应积极控制感染,择期手术探查 应积极控制感染,择期手术探查

26 恶 变恶 变恶 变恶 变 多发生于年龄较大者,尤其绝经后 多发生于年龄较大者,尤其绝经后 肿瘤在短期内迅速增大,患者有腹胀, 食欲不振 肿瘤在短期内迅速增大,患者有腹胀, 食欲不振 查体时肿瘤多为固定,伴有腹水 查体时肿瘤多为固定,伴有腹水 疑有恶性变者,应及时处理 疑有恶性变者,应及时处理

27 病例 5 病例 5 患者, 45 岁,已婚育 主诉:自觉下腹部胀大 1 个月 妇检:阴道 : 畅;宫颈:轻糜; 宫体:中位,饱满,质硬; 宫体:中位,饱满,质硬; 双附件:左侧可扪及 15cm 囊肿, 双附件:左侧可扪及 15cm 囊肿, 压痛( - ),活动度差。 压痛( - ),活动度差。 右侧:未扪及异常。 右侧:未扪及异常。全身检查:无异常

28 问 题 1. 需要哪些检查? 肿瘤标志物检测 : CA125, CA199, CEA, AFP 肿瘤标志物检测 : CA125, CA199, CEA, AFP 影像学检查:超声检查, MRI , CT , PET 影像学检查:超声检查, MRI , CT , PET 2. 可能的诊断?鉴别诊断? 成人:以卵巢上皮性肿瘤多见;少数来自生殖细胞肿 成人:以卵巢上皮性肿瘤多见;少数来自生殖细胞肿 瘤,性索间质细胞肿瘤和转移性胃肠道肿瘤。 瘤,性索间质细胞肿瘤和转移性胃肠道肿瘤。 鉴别诊断:盆腔炎性包块;胃肠道肿瘤 鉴别诊断:盆腔炎性包块;胃肠道肿瘤

29 超声检查:子宫左上方低回声区 146*152*119cm ,囊壁见多个不等突 146*152*119cm ,囊壁见多个不等突 起。提示 : 左侧上方囊性为主块,内 起。提示 : 左侧上方囊性为主块,内 壁不平,卵巢来源,卵巢肿瘤 ? 壁不平,卵巢来源,卵巢肿瘤 ?肿瘤标志物:未作。术前诊断:卵巢肿瘤可能手术方式:瘤体减灭术 术后诊断:卵巢透明细胞癌 Ic 期 术后化疗: TP 方案 检查和治疗

30

31 临床表现 早期:无症状 早期:无症状 晚期:腹胀,腹部肿块,胃肠道 晚期:腹胀,腹部肿块,胃肠道 症状,腹痛,下肢肿胀 症状,腹痛,下肢肿胀

32 50-70% 5% 20-30%

33 上皮性卵巢肿瘤  在恶性肿瘤中占 85-90%  中老年妇女居多  肿瘤来源于原始体腔上皮  分为良性,交界性和恶性  恶性肿瘤以手术为主,放化疗为辅

34 生殖细胞肿瘤  好发于青春期,少数见于绝经期  化疗( II 期以上)  放疗(主要用于无性细胞瘤)  临床最常见:成熟性畸胎瘤(良性)

35 卵巢性索间质肿瘤  有内分泌功能  上皮分化成颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞 瘤  手术和化疗  晚期有复发,需长期随访

36 鉴别诊断 鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤 病史病程长,逐渐增大病程短,迅速增大 体征 单侧多,活动,囊 性,表面光滑,通 常无腹水 双侧多,固定,实性或囊实性, 表面结节状不平,常伴腹水, 多为血性,可能查到癌细胞 双侧多,固定,实性或囊实性, 表面结节状不平,常伴腹水, 多为血性,可能查到癌细胞 一般情况良好逐渐出现恶病质 B 型超声 为液性暗区,可有 间隔光带,边缘清 晰 液性暗区内有杂乱光团、光点、 肿块界限不清 所需鉴别 的疾病 生理性囊肿(卵巢 瘤样病变)、输卵 管卵巢囊肿、子宫 肌瘤 内异症、结核性盆腹膜炎、转 移性肿瘤、生殖道以外的肿瘤

37 治疗原则① 卵巢上皮性肿瘤:首选手术治疗 卵巢上皮性肿瘤:首选手术治疗 良性肿瘤:依据年龄和生育要求行肿瘤 良性肿瘤:依据年龄和生育要求行肿瘤 除术或附件切除术 除术或附件切除术 交界性肿瘤:手术治疗 交界性肿瘤:手术治疗 恶性肿瘤:手术为主,辅以化疗放疗 恶性肿瘤:手术为主,辅以化疗放疗

38 治疗原则②生殖细胞肿瘤 良性肿瘤 : 参考良性上皮性肿瘤的治疗 良性肿瘤 : 参考良性上皮性肿瘤的治疗 恶性肿瘤:手术为主,放化疗为辅 恶性肿瘤:手术为主,放化疗为辅性索间质肿瘤 良性肿瘤 : 参考良性上皮性肿瘤的治疗 良性肿瘤 : 参考良性上皮性肿瘤的治疗 恶性肿瘤:手术为主,化疗为辅 恶性肿瘤:手术为主,化疗为辅转移性肿瘤 缓解和控制症状, 缓解和控制症状, 必要时手术治疗,术后放化疗 必要时手术治疗,术后放化疗

39 谢 谢!


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