財團法人奇美醫院 婦產部 盧道權 醫師. 醫療錯誤 醫療傷害 醫療糾紛之關係 無醫療傷害 無醫療糾紛 醫療錯誤 醫療傷害 醫療糾紛 司法途徑（上法院） 勝 敗 其他途徑.

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1 財團法人奇美醫院 婦產部 盧道權 醫師

2 醫療錯誤 醫療傷害 醫療糾紛之關係 無醫療傷害 無醫療糾紛 醫療錯誤 醫療傷害 醫療糾紛 司法途徑（上法院） 勝 敗 其他途徑

3 醫療傷害之成因及歸責 正面醫療效果 負面醫療效果 過失行為所引起 : 醫師之過失 護理師之過失 其他醫事人員之過失 醫院管理上之過失 病人之過失 非過失行為 可預知的 - 併發症 副作用 統計上之風險 不可預知的 - 醫療意外 行為人依過 失之有無及 比例負責 視病患有 無得到醫 師之告知 後同意來 負責 視國家有無醫療 意外補償制度

4  醫療傷害會嚴重威脅到病人的信任和 醫病關係  假如沒有適當的處理，醫病關係將會 迅速惡化

5  對病人的尊重  解除病人的焦慮  配合後續的處理  維持醫病信任關係  從錯誤中學習 ◦ 病人安全 ( 通報 )

6  情緒的反應 : 害怕、焦慮、沮喪、憤怒、 孤立  情感上 : 羞辱、被背叛、失去信任  醫療神話下的副產物 : 可以有完美的結果  與期待有落差 : 一定哪裡出錯了

7  傷害發生時立刻被告知  發生了什麼事 ?  對於健康的影響 ?  為什麼發生 ?  傷害如何補救 ?  如何避免傷害再發生 ? Gallagher TH. JAMA 2003;289 HobgoodC. AcadEmergMed 2002;9

8 不希望再發生在別人的身上 91% 要求解釋 91% 要醫師了解他做了什麼 90% 要醫師承認疏失 87% 要醫師知道我的感受 68% 要求金錢上的賠償 66% 因為憤怒 65% 醫師不應該就這麼算了 54% 醫師應該受到懲罰 48% 只有如此才能讓我好受 46% 因為事後醫療人員的態度 43% Lancet 1994;343

9 病人  擴大恐懼 : 因為沒人告訴我，情形一定遠比我想 像的更糟糕  摧毀信任 : 你不告訴我發生了什麼事，我如何信 任你  證實疑慮 : 一定有錯，否則為什麼不講 醫師  麻醉或欺騙自己  喪失內在平衡

10  專業形象的影響  法律上的糾紛 ( 不利 )  來自同僚的責難或懲罰  病人或家屬的負面反應  罪惡感 ( 自責 )

11  缺乏專業團體的支持  缺乏自信  苛責文化 (Blame culture)  不知如何告知  害怕醫療糾紛

12  害怕來自同僚的責難或懲罰  害怕來自對方的報復  害怕不知如何溝通  害怕無法控制對方與自己情緒  自認為不必告知  自認為錯誤是否發生與結果無關  自認為告知也無法改變什麼

13  誠實告知醫療錯誤只會惹來更多的醫療訴 訟。  並非所有的醫療傷害都來自錯誤，因此不 必主動說明，避免引發糾紛。  致歉就是承認錯誤，只會對自己不利。  一旦我們承認錯誤並給予病人賠償，萬一 對方不接受只會使得情況更糟。

14  增加病人對醫師的信任  減少立即更換醫師的可能性  提昇病人滿意度  並不會增加醫療訴訟的機會  減少醫療糾紛的財務壓力 Ann Intern Med 2004;140

15  哪些事必須告知 ?  由誰告知 ?  說些什麼 ?  要不要道歉 ?

16  American College of Physicians 倫理手冊 ◦ 醫師對於關係到病人健康的所有資訊，即使是 處置或判斷上的錯誤，都應該誠實告知。錯誤 的本身不一定是醫療疏失或有違倫理的行為， 但是若不告之則必然是如此。  美國 JCAHO 的評鑑標準 ◦ 所有醫療照護的結果均應充分告知病人及家屬。 ◦ 對於醫療過程中所造成的不預期結果應充份告 知病人及其家屬，特別是嚴重的傷害（醫療不 良事件）與會影響後續醫療計劃的意外事件。

17  醫療行為所導致的不預期傷害，不論 是否來自錯誤。  發生醫療傷害，因而造成病人需要額 外的處置或改變醫療計劃。  發生醫療傷害，雖僅造成輕微的傷害， 但是仍應考慮主動與病人溝通說明。

18  未造成傷害的錯誤  雖有錯誤但與傷害無必然關係  雖造成傷害卻無錯誤的證據

19  哪些事必須告知 ?  由誰告知 ?  說些什麼 ?  要不要道歉 ?

20  受到病人或家屬所信任的醫師  負責後續醫療照護的醫師  負責照護的主護護士  對於嚴重的事件或複雜的案件，院方 管理階層應出面溝通

21  哪些事必須告知 ?  由誰告知 ?  說些什麼 ?  要不要道歉 ?

22  傷害發生時立刻被告知  發生了什麼事 ?  對於健康的影響 ?  為什麼發生 ?  傷害如何補救 ?  如何避免傷害再發生 ?

23  充分解釋： 真相與原因  真誠致歉： 關懷與歉意的表達  負責與保證： 提出減少進一步傷害的作法 與保證  提供資訊： 說明未來將發生的事與照護計 畫  探討原因 : 保證查明真相與真因  改善與回饋 : 告知調查結果與預防措施

24 1. 避免醫療專業用語 2. 適時表達歉意或遺憾 3. 勿做推測 4. 說實話 5. 不要刻意辯駁或轉移焦點 6. 事先擬定可能提出問題的答案 7. 確認對方完全了解 8. 聍聽 9. 切勿第一次便談及賠償的金額

25  觀察 30 位外科醫師對標準病人的錯誤揭露 (wrong site surgery, retained sponge,hyperkalemia) ◦ 對醫療過程的解釋 100% ◦ 告知實情 55% ◦ 承認錯誤 57% ◦ 負起全責 65% ◦ 口頭致歉 47% ◦ 如何預防 8% “ 溝通 ” 需要訓練 Chan DK Surgery 2005

26 教案提供者 婦產部醫師 學習目標 如何解釋其他醫師的醫療疏失 教學方法 □ 課堂上課 □ 小組討論 □ 影音教學 ■ 角色扮演 ( 志工、標準病人 ) ■ 工作坊 □ 教案主旨 ( 可複選 ) ■ 病情的解釋 □ 治療計畫的說明 □ 病人 / 家屬的責備、怒氣 □ 病情惡化、併發症的告知 ■ 醫療疏失 □ 不合理的要求 □ □ 拒絕治療 □ 面對死亡，臨終醫學 ■ 醫學倫理 □ 醫學法律 □ 來自病人 / 家屬的威脅 □ 來自病人 / 家屬的致贈 □ 病情資訊 28 歲女性病人，這兩個月來因為月經週期紊亂多次在外面的婦產科診所服用調經止 血藥治療，但是情況沒有改善很多。直到這一次因為急性腹痛到急診就醫診斷為子 宮外孕併發腹腔內出血，險些休克，馬上住院手術，術後病人和家屬質疑之前的醫 師誤診，害她險些丟了性命，打算提告。 病家的陳述 家屬：之前的醫師是不是有醫療疏失沒發現我可能子宮外孕，我們可以告他嗎 ? 請 問你要怎麼解釋和如何圓場 ? 備註 【奇美醫學中心 醫病溝通教案】

27  哪些事必須告知 ?  由誰告知 ?  說些什麼 ?  要不要道歉 ?

28  訪視 8,000 名民眾詢問其對醫療錯誤的看法 ◦ 34% 希望道歉或解釋 ◦ 23% 希望了解原因 ( 真相 ) ◦ 17% 希望得到後續照護的支持 ◦ 11% 希望金錢的賠償 ◦ 6% 希望有懲戒處分

29  致歉是撫慰受傷者與家屬最好的方式  無法儘早致歉將使病人或家屬更生氣  ㄧ句歉意的話勝過一再表達的同理心  儘管小心所使用的語言但很可能對病人或 家屬而言是毫無意義  告知、致歉是必須充分準備的過程

30  病人 ◦ 重拾尊嚴與自信 ◦ 開始回復信任 ◦ 顯示醫師同樣難受  醫師 ◦ 真誠的表達同理心 ◦ 釋放罪惡感與愧疚 ◦ 重獲內心的平衡

31  承認傷害  負起全責  說明為何發生  表現同理心與自責  做出補救與改善

32 1. 與病人及家屬溝通 2. 給予病人及家屬支持 3. 病人及家屬的追蹤照護

33  告知病人和家屬發生了什麼事 (What) ◦ 此刻我們所知道的是 …… ◦ 我們覺得哪裏不對了 …. ◦ 可能的原因來自 …… ◦ 什們時候我們可以有更清楚的了解  負起責任  致歉  解釋如何預防類似事件的發生

34  探詢病人或家屬的感受  了解病人與家屬最關心的事 ( 或憤怒的來 源 ) ，並儘可能解決  維持持續的照護關係  提供病人與家屬需要的資訊  尋找可能的財務支持

35  提供後續可隨時聯絡或接觸的方式或個人  安排出院後的追蹤計畫  必要時進行家庭拜訪或安排會面  提供必要的心理或社會支持  協助相關理賠或保險申請

36  說明事情的真相 : 請告訴我醫療過程發生了什麼事 ， 讓我有心理準備 ， 可以怎麼做 ? [ 使用病家可以了解的語言 ]  聽聽病家的聲音 : 面對未知或模糊的狀況 ， 我很不安 和焦慮 ， 心裡面很害怕 [ 同理病人和家屬的痛苦 ]  給一個溝通的管道 : 事情發生但不知道找誰溝通 ， 如 何和院方溝通 ， 盲目尋找可行的管道 [ 提供明確院內醫病溝通的管道 ]  釋放誠意 : 期待醫院主動連絡 ， 了解病家真正的訴求 與主張 ， 協商後續的醫療處理

37  承諾採取開明、誠實的溝通態度  提供員工及時的協助與諮詢  教育員工如何回應與溝通  確認所有必要的紀錄與報告  提供溝通與通報的管道  擬定與媒體溝通的模式

38  溝通錯誤是每一位醫療人員最難面對的一 刻，但卻是醫病關係的里程碑  溝通錯誤需要學習，致歉更是如此  犯錯是人性，知道自己的極限  了解病人與醫療專業人員間的落差  嘗試從病人的角度解讀醫療錯誤  將病人視為醫療的夥伴，拉近兩者間的距 離才能建立良好的醫病關係避免糾紛

39  當發生醫療傷害或錯誤時，醫護 人員應該如何適當與病患及家屬 進行溝通，使得不幸事件發生時， 所產生的傷害降至最低。

40 “ 溝通 ” 是療傷止痛的開始 “ 沉默 ” 可能造成的傷害遠超過所能想像 缺乏解釋與承諾的 “ 致歉 ” 不會有用

41  一但發生醫療爭議，誠實是最好的政策。  把握第一時間溝通。  儘速釐清並說明事實，由主治醫師親自說 明，不要推給社工或其他人員。  如果醫療爭議確實是院方醫療疏失所造成， 則應： 檢討流程、詳盡說明、誠懇道歉、及時補償。

42 醫療糾紛並非偶發事件，而是 持續發生，無從避免，且至 多僅能減少風險。

43 最常被告的醫師 並非醫療技術最差的， 而是溝通技巧較差的。

44 謝謝聆聽 投影片內容部分取自 台北新光吳火獅紀念醫院 潘恆新醫師 台大醫院石崇良醫師