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皮肤性病学 北京大学人民医院皮肤科
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北京大学皮肤性病学系 历史：北大医院（ 1915 ），人民医院（ 1918 ）, 北大三院（ 1958 ） 1946 年，胡传揆任北大医院皮肤科主任。 主要名教授：王光超、陈集周、陈锡堂、王端礼、马圣清、王双元、 李世荫、陈学荣、朱铁君等 北京大学皮肤性病防治中心： 2001 年 4 月～ 北京大学皮肤学系： 2005 年 6 月～ （一、二、三院，首钢、深圳、积水潭、北京、 721 、世纪坛 等医院参加） 现任学科带头人：朱学骏、李若瑜、张建中、李林峰、涂平等
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中国皮肤性病学演化 皮肤病、花柳病（ 1920 － ） 皮肤病（ 1964 － ） 皮肤病、性病（ 1980 － ） 皮肤病、性病、美容（ 1990 － ）
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皮肤的结构
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皮肤是人体最大器官 面积： 1.5-2.0 平方米 厚度： 0.5 一 4.0 mm 男 > 女 眼脸处最薄，手掌和足跟最厚 重量：约占体重的 16% 皮肤颜色 : 黑素的多少和血流量 皮肤表面：皮脊和皮沟（皮纹的个性特征）
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皮肤的组成 表皮 真皮 皮下组织 皮肤附属器：毛囊、 皮脂腺、小汗腺、顶 泌汗腺、甲 血管、淋巴管、神经
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表皮 Epidermis 组成细胞 角质形成细胞（ keratinocyte ） 黑素细胞（ melanocyte ） Langerhans’ 细胞 Merkel 细胞
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角质形成细胞 keratinocytes 占表皮内细胞总数的 80 ％以上 起源：外胚叶 镜下有 4 层： 基底细胞层 棘细胞层 颗粒细胞层 角质层
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基底细胞层 basal layer 仅 1 层，圆柱状排列 作用： 具有分裂能力，又称生发细胞，是表皮干细胞储存地 连接：与上层细胞连接通过桥粒，与下方真皮连接通过 半桥粒及基底膜带结构相连接 disease ： EBS 、 BCC
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基底膜带 basement membrane zone ， BMZ 作用： 连接表皮和真皮 渗透屏障 PAS 染色可见 电镜下分为 4 层： 基底细胞浆膜 透明板 致密板 致密板下带 Disease: bullous pemphigoid
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大疱性类天疱疮
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棘细胞层 prickle cell layer 4-8 层 多角形 细胞间依靠桥粒相连 disease ： pemphigus 桥粒
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红斑型天疱疮
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颗粒细胞层 granular layer 2-4 层 胞内可见多数嗜碱性颗粒 细胞核开始解离 disease ： Ichthyosis, LP
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角质层 cornified/horny layer 5-10 层死亡细胞，无核， 有致密角蛋白 含水量 15 ％（其下细胞含 水量 >80 ％） 特点：坚韧、致密 功能：屏障保护（抵抗外 界机械刺激和微生物生长） disease ： epidermal nevus ， Ichthyosis
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在一些角质厚的部 位，还有一层透明 层，位于颗粒层上 方 透明层 stratum lucidum
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角质形成细胞分化成熟过程 角质形成细胞通过时间： 28 天 新生子细胞 棘细胞层 颗粒层： 14 天, 颗粒层 角质层：约 14 天 表皮更新时间： 41 － 47 天 disease ： Psoriasis ， SCC
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Squamous cell carcinoma
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黑素细胞 (melanocytes) 起源：外胚叶的神经嵴 位于基底细胞层，占基底层细胞地 10% 。不 同人种数量相同，产生黑素数量不同 肤色 不同。 同一个体不同部位密度不同。 主要功能：产生黑素 disease ： Vitiligo, malignant malanoma
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黑素细胞 (melanocytes) 表皮黑素单位：每个黑素细胞可向 36 个左右角 质形成细胞输送黑素 “ 帽 ” 黑素的作用：吸收紫外线，保护机体 黑素合成部位：黑素小体 黑素合成过程：酪氨酸 多巴 多巴醌 黑素
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巨大先天性色素痣继发 白癜风 恶性黑素瘤 （甲母痣恶变 )
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Langerhans’ cell 1860 Paul Langerhans 来源：骨髓，属单核－巨噬细胞系统 形态：树枝状 S100 、 CD1 、 ATP 酶作免疫组化染色, 电镜下 有特征性网球拍小体（ Birbeck 颗粒） APC 作用 disease ： histiocytosis X
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Langerhans cell histiocytosis (Letterer-Siwe)
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Merkel cell 基底细胞层,HE 染色无法辨认 电镜：见胞浆内较多致密颗粒 触觉敏感部位分布较多（指趾、口腔和生殖器粘 膜、外毛根鞘等处） 可能和皮肤感觉有关 disease ： Merkel cell carcinoma
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Merkel cell carcinoma 嗜鉻素 A 阳性
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真皮 Dermis 乳头层：丰富的血管，胶原纤维较细， 与表皮波纹状相连 网状层：胶原纤维粗厚、数量多 皮肤各层
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真皮的主要细胞 成纤维细胞（ fibroblasts ）：产生胶原纤维 组织细胞（ histiocytes ）： “ 清道夫 ” 肥大细胞（ mast cell ）：释放介质扩张血 管，参与Ⅰ型变态反应 Dermatofibroma, histiocytosis
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真皮结缔组织成分 胶原纤维（ collagen ）：真皮主要成分 弹性纤维（ elastic fibers ）：散在胶原之间 基质（ ground substances, matrix ）：无定 形物质，包括各种蛋白多糖 Dermatofibroma, histiocytosis
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真皮血管、淋巴管、神经 血管：丰富 —— 真皮内有浅层血管丛和深 层血管丛、皮下组织有较大血管 淋巴管：较少 肌肉：平滑肌（立毛肌、阴囊肉膜、血管 壁、汗腺周围）、骨骼肌（表情肌） disease ： angioma
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皮肤的神经 神经：感觉神经：痛、触、温、冷、压觉、痒 觉等，通过感觉小体或神经末梢。如麦氏小体 （指趾端腹侧真皮乳头）与触觉有关，环层小 体（ Pacini 小体，真皮深层）与压觉有关。 运动神经：控制肌细胞，调节血流、腺体分泌， 使毛发竖立等。 neurofibromatosis 麦氏小体环层小体
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皮下组织 subcutaneous tissue 脂肪小叶：脂肪细胞 小叶间隔：结缔组织 厚度因部位、年龄、性别、营养状态不同 皮肤各层 disease ： panniculitis erythema nodosa
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皮肤附属器 skin appendages 毛囊（ hair follicle ） 皮脂腺（ sebaceous gland ） 小汗腺（ eccrine gland ） 顶泌汗腺（ apocrine gland ） 甲（ nail ）
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毛囊 分长毛（头发、胡须、腋毛 等）、短毛（眉毛、睫毛、鼻 毛等）、毳毛三种 毛干、毛根、毛球、毛乳头毛 母质 无毛部位：指（趾）末节伸侧、 掌跖、唇红、乳头、龟头及阴 唇内侧
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毛发 10 万根，正常人每日脱落 50-100 根 生长呈周期性 生长期： 3-4 年， 0.27-0.40mm/d 退行期： 2-3 周 休止期： 3 － 4 月 不同部位生长期长短不同 disease ： alopecia areata, AGA
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皮脂腺 无：掌跖 最多：头皮、前额、颊部、 鼻翼、颏部、胸背上部、 外阴等，称之为皮脂溢出部位。 绝大部分开口于毛囊，部分（口腔粘膜、唇 红等）直接开口于粘膜表面 毛囊－皮脂腺单位
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皮脂腺 发育受雄激素影响 全浆分泌 分泌活动受种族、年龄、 性别、营养、气候等影响。 如老年人皮脂腺萎缩，皮 脂分泌减少，皮肤干燥， 易发生皮肤瘙痒。 disease ： acne
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小汗腺 eccrine gland 最多：掌跖、额部、腋窝 无：唇红、包皮内侧龟头、小阴 唇及阴蒂 汗液 99 ％以上为水份，分泌受交 感神经支配 汗液和皮脂组成乳化膜 调节体温 disease ： miliaria
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顶泌汗腺 apocrine gland 动物发达，人类趋于退化 分布：腋窝、乳晕、脐窝、外阴及肛周等，还 有外耳道的耵聍腺、眼睑的麦氏腺及乳腺都是 变异的顶泌汗腺 顶浆分泌汗液，开口于毛囊，新鲜分泌物无臭， 在体表被细菌分解后产生臭味 发育受性激素影响，至青春期始活动
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甲 (nail)
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皮肤的生理功能
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维持内环境稳定 — 保护作用 角质层致密坚韧，含水量仅 10 － 15 ％，相 对干燥 皮肤表面弱酸性环境（ pH5.5 － 6.5 ） 真皮纤维成分富有弹性和韧性 皮下组织具有软垫作用
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维持内环境稳定 — 保护作用 机械性损伤 —— 表皮、真皮和皮下组织各司其职 物理性损伤 电：主要决定于角质层（含水量少，电阻大）皮肤干燥 时，电阻约为 6 ～ 10kΩ ，甚至高达 100kΩ ；但去掉角质 层的皮肤电阻后约为 800 ～ 1200Ω 光：皮肤厚度、色素 化学性损伤 —— 角质层，皮脂抗碱作用 生物性损伤 —— 角质层、皮肤表面弱酸性环境 防止水分、营养物质丢失 —— 正常情况下，成人经皮肤丢 失的水分每天约为 500ml （不显性出汗），如角质层丧失， 则可增加 10 倍以上，同时营养物质、电解质也会丢失
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皮肤屏障功能及其相关因素 皮肤表面脂膜 角质层厚度和结构完整性 皮肤表面 pH 值（ pH5.5 － 6.5 ） 表皮厚度和结构完整性 表皮含水量（角质层 10 － 15 ％，表皮 >80 ％） 表皮中的色素 皮肤免疫机能 皮肤细胞的营养与更新
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表皮 —— 屏障作用的关键 Figure 5.2b
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角质层 —— 关键中的关键 由无生命的角质形成细胞层叠交错构成的致密结构。（细胞 宽 30 微米，厚 0.8 微米）。角质层依部位不同厚度，约 5 － 20 层细胞，厚约 10 － 15 微米。在掌跖部位可厚达 40 ～ 50 层， 厚达数毫米 结构：丝聚蛋白、兜甲蛋白、内被蛋白等（占角质套膜中 80 ％的蛋白）等之间相互交联，成为不溶性致密结构，角质鞘 之间为脂类，形成砖墙样结构 功能：维持表皮正常渗透性屏障， 1 ）有效防止理化、生物 性刺激因素； 2 ）有效防止机体的经表皮水份和营养物丢失
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防护紫外线 - UVA （长波紫外线） 可穿透到真皮，使皮肤变黑， 造成皱纹，促皮肤老化。 - UVB （中波紫外线） 可穿透表皮，危害最大，晒伤， 色斑，表皮变厚，皮肤光老化。 - UVC （短波紫外线） 一般地球表面无，只有严重环 境污染损伤到臭氧层，可引起皮肤 癌等 。 UVA 真皮 UVB 表皮 真皮 UVA
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皮肤对紫外线辐射的吸收 黑素吸收紫外线，保护基底层细胞和真皮乳 头层的血管 即刻反应：照射数小时内，紫外线激活已经 合成的黑素 迟发反应：照射 3-4 天后，紫外线促进酪氨酸 酶的合成
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1 型. 只晒伤，不晒黑 2 型. 容易晒伤，稍微晒黑 3 型. 中度晒伤，逐漸变黑 4 型. 不易晒伤，明显晒黑 5 型. 几乎不晒伤，褐色皮肤 6 型. 从不晒伤，黑色皮肤 皮肤类型（对日晒反应）
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维持内环境稳定 — 体温调节 通过辐射、传导、对流、出汗散热 外界温度升高 皮肤血管扩张、汗液分泌增 加 散热增加 外界温度降低 皮肤血管收缩、汗液分泌减 少 散热减少 脂肪层：保持体温
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皮肤的分泌功能 小汗腺：分泌汗液，排汗散热降温 不显性出汗： 500ml/d 显性出汗：环境温度 >30 ℃、紧张、恐惧或进食 刺激性食物 皮脂腺：分泌皮脂 与汗液构成乳化膜，润滑保护皮肤 抑制体表微生物繁殖
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合成维生素 D 维生素 D 主要始 D2 、 D3 ，能够抗佝偻病 胆固醇在体内转变成 7 脱氢胆固醇，并储 存于皮肤中，在日光或紫外线照射下变 成维生素 D3
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皮肤 — 重要的感觉器官 丰富的神经末梢网和各种感觉神经末梢， 产生冷、热、触、压、痛、痒等感觉 不同感觉神经末梢接受的刺激经大脑综合 分析产生复合感觉：干燥、潮湿、平滑、 粗糙、坚硬、柔软等
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组成机体免疫防御系统 皮肤屏障作用、天然免疫 Langerhans’cell ：吞噬、处理、递呈抗原 肥大细胞：参与Ⅰ型变态反应 角质形成细胞：产生多种细胞因子 组织细胞 淋巴细胞
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皮肤 — 变态反应主要靶器官
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肥大细胞 － I 型变态反应主 要细胞
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嗜酸性粒细胞 — 过敏反应的标志细胞
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美学功能 健康皮肤是人体美的重要组成部分 质地 颜色 色泽 弹性 皮脂量 头发 指甲
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皮肤的主要生理功能 屏障与保护（内环境恒定、防止机械、理化、 生物等刺激 ) 吸收作用 ( 角质层厚度、水合程度、吸收物性质 感觉作用（疼痛、瘙痒、温度、触觉 … ） 分泌和排泄（主要通过汗腺、皮脂腺） 体温调节作用（辐射、传导、对流、出汗） 代谢作用（三大代谢、角蛋白、黑素代谢） 免疫作用（ skin immune system) 美学作用 ( 色泽、质地、细腻度、皮脂）
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小结 皮肤结构：表皮、真皮、皮下组织及皮肤 附属器 皮肤的生理功能（ 8 方面）
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