1 中山大学肿瘤医院 泌尿外科 European Association of Urology 2008 －－ 5. 诊断指南解读.

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1 1 中山大学肿瘤医院 泌尿外科 European Association of Urology 2008 －－ 5. 诊断指南解读

2 2  最初可疑 CaP 通常采用 DRE ， PSA 检查和 TRUS (1)  确诊需待手术标本、前列腺穿刺活检或针吸穿刺细胞学 的病理检查。组织病理学检查同时能进行肿瘤的分级  重复的超声引导系统性穿刺活检较直肠指检或超声引导 下可疑结节穿刺能检测出更多的 CaP 患者 (2,3)

3 3 5.1 直肠指检（ DRE ）

4 4  大多数 CaP 起源于前列腺外周带， DRE 能发现直径 0.2mL 以上的可疑结节 DRE 检查阳性时发生 CaP 的风险率与 PSA 值密切相关 ( 表 2) (4-6) PSA ng/mL 前列腺癌 PPV 0-12.8-5% 1-2.510.5-14% 2.5-422-30% 4-1041% > 1069% PPV = 阳性预测值； PSA = 前列腺特异性抗原

5 5 5.2 PSA 检查

6 6  PSA 检查革新了 CaP 的诊断  PSA 为器官特异性但非肿瘤特异性指标，在 BPH 、前列腺炎 和其它非肿瘤前列腺疾病血清水平都可能上升  PSA 作为单一检测指标，与 DRE 、 TRUS 比较，具有更高的 CaP 阳性诊断预测率 (6)

7 7  目前有许多不同型号的 PSA 检测试剂盒，尚未制定统一 的检测标准 (8)  检测 PSA 并同时检测其它的瘤标如前列腺酸性磷酸酶 (PAP) 对筛查并无帮助 (9)  提示发生 CaP 风险最高的 PSA 阈值尚待界定 (10)  基于 PSA 值筛检 CaP 研究显示，不同特异性 tPSA 值的 7 年累计被诊出 CaP 率分别为： 3 ～ 6ng/ml 为 34% ， 6 ～ 10 ng/ml 为 44% ， >10ng/mL 为 71% (11)

8 8  PSA 检测能发现 DRE 未触及的 CaP  目前尚无普遍接受的最低 PSA 阳性值，虽然 >4ng/mL 已被 广泛用于许多研究  50 ～ 66 岁年龄组男性，当 tPSA 介于 3 ～ 4ng/ml 时， CaP 发生可能性约为 13.2% ，大多数患者的检出都具有临床意 义 (12) 。有人甚至主张使用更低的 PSA 阳性值，从而带来相 对更高的 CaP 检出率 (13)  最近美国一项癌症预防研究提出，许多 CaP 患者可由于较 低的 PSA 值而导致诊断被延误 (14)

9 9 PSA ng/mL CaP 危险度 0-0.56.6% 0.6-110.1% 1.1-217.0% 2.1-323.9% 3.1-426.9% PSA = 前列腺特异性抗原  一项 2950 名 PSA 值正常男性的安慰剂对照研究显示 CaP 危 险度与 PSA 值相关性 ( 表 3) 。穿刺年龄段为 62 ～ 91 岁。

10 10  以上研究涉及一个重要方面即提高 PSA 检测阈值，从而避免 无临床意义的肿瘤患者的检出，这部分人群其疾病自然病史并 无生命危险 (15)  尚未获得长期随访资料能界定关于 DRE 未触及但具有临床意 义 CaP 的最佳 PSA 检出阈值（证据水平： 3 级）  以下的血清 PSA 修正值，有助于提高 PSA 检测在早期 CaP 检 出的特异性： PSA 密度、移行区 PSA 密度、年龄特异性 PSA 值、 游离 PSA 、 PSA 速率、 PSA 倍增时间

11 11  以上修正值有助于辨别 CaP 和 BPH ，特别是血清 tPSA 位于 4 ～ 10ng/ml 这一居中值时。关于这些修正值 在临床实践中的常规应用尚未达成一致意见  在临床上， fPSA/tPSA ＞ 0.20 或 PSAV ＞ 0.75ng/ml/ 年被认为是有效的临床参考指标，常提示有较高的 CaP 发生风险率，有进行前列腺穿刺的指征

12 12  研究报道 (24) ， PSA 阈值和 PSAV 有助于评估 50 岁男性 CaP 患病率分别为 4.4% 和 14.2% 。在癌症发生组, 50 岁 (1.3vs6.3ng/mL)  ROC 曲线分析显示 PSA 值为 2.5ng/mL 和 PSAV 为 0.60ng/ml/ 年 为筛检 CaP 断点。以上数据似乎是较合适的临床应用阈值  一项对 T1c 病例临床与病理关联性回顾分析显示， 11% ～ 26% 的病例为无临床意义，但另外 18% ～ 49% 的病例为局部晚期 (25)

13 13 5.3 经直肠超声检查 (TRUS)

14 14  TRUS 检查 CaP 患者声像图各有差异。几个早期筛查研究 报道有 37.6% 的检出 CaP 患者为等回声区 (3)  TRUS 诊断 CaP 有以下两方面作用：检出前列腺及周围组 织结构可疑恶性病灶；提高前列腺系统性穿刺活检准确率

15 15  在研究人群中， TRUS 较 DRE 能多检测出 50 ％以上 病例 (27,28)  CaP 的 TRUS 声像表现差异较大，如果 DRE 和 PSA 值正常只有少部分病人被检测出 (3,28,29)  灰阶 TRUS 的主要作用是引导进行前列腺的系统性 穿刺活检

16 16 5.4 DRE 、 PSA 、 TRUS 与 CaP 相关性

17 17  各诊断程序的不同联合应用在 CaP 人群筛检中阳性 预测值介于 20% ～ 80% (3,28,29)  如果单独运用其中一项检测为异常，则穿刺活检阳 性率为 6% ～ 25%  两项检测异常则穿刺活检阳性率达 18% ～ 60%  如果三项检测都为异常阳性率则高达 56% ～ 72%

18 18 5.5 前列腺穿刺活检

19 19  手指引导下细针抽吸活检发生并发症风险最低 (30) 。但 该检测方法需经特别训练的细胞病理学家才能获得可重 复的结果，在斯堪的那维亚地区以外尚未获得广泛应用  超声引导下经直肠 18G 组织针芯活检已成为获取组织材 料行组织病理学检查的标准方法。 10 针以上穿刺并同时 预防性使用抗生素发生并发症概率较低 (31,32)

20 20  病灶引导下穿刺可用于触及前列腺硬结并同时有 PSA 值升 高的病例。研究报道造影剂增强多普勒超声引导下定向穿刺 具有与系统性穿刺活检相似的准确率 (33) ，但该方法还未获得 广泛接受（证据水平： 1b 级）  早期研究显示阳性检测率随穿刺活检针数减少而降低。只 有 PSA 值 >10ng/mL 和可触及明显结节的病例能从较少的定 向穿刺中获得足够的检测率 (34) 。对于其他病例仍推荐更广泛 的抽样穿刺活检

21 21  近来，标准的前列腺系统性穿刺活检被侧面定向系统穿 刺所取代，从而带来更佳的前列腺癌检出率 (35,36) 。这种方 式的穿刺活检包括前列腺外周带的后外侧区域，此处为早 期 CaP 的好发部位  关于检测 CaP 所需的最佳穿刺活检针数尚有争议。几项 研究探讨了第一次穿刺较多穿刺针数与阳性检出率的相关 性，所有结果几乎都显示较标准六点穿刺技术检出率更高

22 22  Eskew 等报道五区域 13 至 18 针穿刺活检方案较标准的六 点穿刺增加 35% 的检出率 (37)  研究显示移行区不应作为首次前列腺穿刺活检目标区域， 因其肿瘤检出率始终较低，最低可至不足 2% (38,39)  绝大多数的检出 CaP 都发生在中叶的远外侧区域，该区 域通常由侧面定向系统穿刺而取样  由此似乎可认为穿刺活检的方位与穿刺针数同样重要

23 23  如果第一次前列腺穿刺阴性结果，则需要考虑重复穿刺  在首次穿刺阴性的病例中大约有 10% ～ 35% 的二次穿刺检出 率 (40-42)  如有高分级前列腺上皮内瘤 (HGPIN) 或不典型小腺体增生 (ASAP) 存在，则有高达 50% ～ 100% 的病例同时并存腺癌 (43,44)  Djavan 等发现两次穿刺活检能检出大多数具有临床意义的 CaP 病例  即使曾进行过广泛穿刺活检的病例在重复穿刺活检仍有较 显著的检出率 (40,45)  目前无证据显示在有持续指征的病例能省略再次穿刺的检 测方案（证据水平： 3 级）

24 24  已有潜在可能减少这种复杂的诊断困境  采用 5α- 还原酶抑制剂治疗能选择性抑制前列腺增生组 织来源 PSA ，从而可能暴露 CaP  服用非那甾胺 1 年后，在 PSA 值轻度下降的男性中更容 易检出 CaP (46)  上述假设在 CaP 预防试验（ PCPT) 的精确分析中得到 验证，该研究报道非那甾胺组较安慰剂组 CaP 诊断准确 率更高 (14)

25 25  几项 II 期和 III 期临床使用 11C- 胆碱和 18F- 胆碱 PET/ CT 早 期诊断 CaP 的研究结果已进行总结 (47)  初期结果显示 CaP 和 BPH 、局灶性慢性前列腺炎的鉴别 较困难  代谢底物的功能性成像在复发性疾病的诊断可能更有前 景 (48)

26 26  随着越来越多的人群进行两次及其以上的更广泛穿刺活 检，在临床应用中对镇痛的需求更为重要  通过比较不同方法，采用前列腺周围注射局麻药似乎具 有较好的效果同时易于实施，并发症较少  在 23 项研究中，其中 20 项都显示出较安慰剂和直肠内注 射局麻药凝胶具有更好的效果 (49-71) （证据水平 :1a 级）

27 27 谢谢谢谢