血小板输注指南 GUIDELINES OF PLATELET TRANSFUSIONS 华西医院血液科李建军.

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1 血小板输注指南 GUIDELINES OF PLATELET TRANSFUSIONS 华西医院血液科李建军

2 血小板 血小板 由骨髓中的巨核细胞产生。 由骨髓中的巨核细胞产生。 生理作用：止血 生理作用：止血 维护血管内皮的完整性； 维护血管内皮的完整性； 粘附、聚集、释放形成血小板血栓止血； 粘附、聚集、释放形成血小板血栓止血； 促凝功能。 促凝功能。

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5 血小板的制备 血小板的制备 方法 : 方法 : 手工法 浓缩血小板悬液（ 4.8 x 10 10 ） 手工法 浓缩血小板悬液（ 4.8 x 10 10 ） 机采法 单采血小板 （ 2.5x 10 11 ） 机采法 单采血小板 （ 2.5x 10 11 ） 输注止血效果二者相似。 输注止血效果二者相似。 保存和保存期： 保存和保存期： 允许在 22 o C±2 o C 持续轻柔震荡下保存 5 天。 允许在 22 o C±2 o C 持续轻柔震荡下保存 5 天。

6 血小板抗原与抗体 血小板抗原与抗体 血小板抗原 非特异性抗原 HLA 抗原 非特异性抗原 HLA 抗原 ABO 血型抗原 ABO 血型抗原 特异性同种抗原 HPA 抗原 特异性同种抗原 HPA 抗原血小板抗体 同种异体抗体 主要针对 HLA 抗原、 HPA 抗原 同种异体抗体 主要针对 HLA 抗原、 HPA 抗原 自身抗体 HPA 抗原 自身抗体 HPA 抗原

7 适应症 适应症 防止和治疗血小板减少和血小板功能失调引起的出血或 出血倾向 : 骨髓功能衰竭（由于疾病或细胞毒性的治疗和照射） 骨髓功能衰竭（由于疾病或细胞毒性的治疗和照射） 手术的预防和治疗性输注 手术的预防和治疗性输注 血小板功能失调 血小板功能失调 大量输血 大量输血 免疫性血小板减少症 免疫性血小板减少症 弥漫性血管内凝血 弥漫性血管内凝血

8 禁忌症 禁忌症 血栓性血小板减少性紫癜 (thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP) 血栓性血小板减少性紫癜 (thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP) 肝素诱导血小板减少症 (heparin-induced thrombocytopenia ， HIT) 肝素诱导血小板减少症 (heparin-induced thrombocytopenia ， HIT)

9 血小板输注利弊 血小板输注利弊 益处： 减少微小出血的发病率 降低大量出血的发病率 / 死亡率 降低大量出血的发病率 / 死亡率 风险： 同种异体免疫反应 输血感染 输血感染 过敏反应 过敏反应 输血相关的移植物抗宿主病（ transfusion- associated graft-versus-host disease ， TA- GVHD ） 输血相关的移植物抗宿主病（ transfusion- associated graft-versus-host disease ， TA- GVHD ）

10 证据水平和推荐等级 证据水平和推荐等级 以美国卫生健康政策和研究署的标准为依据。 （见后）

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12 骨髓功能衰竭 ( 骨髓功能衰竭 (Bone marrow failure) 1. 慢性持续性血小板减少症 许多病人血小板持续低于 10x10 9 /L 或甚至低于 5x10 9 /L 仍 无出血。 许多病人血小板持续低于 10x10 9 /L 或甚至低于 5x10 9 /L 仍 无出血。 最好避免长期的预防性血小板输注，因有产生同种免疫和 血小板无效输注的危险。 最好避免长期的预防性血小板输注，因有产生同种免疫和 血小板无效输注的危险。 2. 血液系恶性肿瘤 急性早幼粒细胞白血病等有凝血障碍时血小板应保持在 20x10 9 /L 以上。 急性早幼粒细胞白血病等有凝血障碍时血小板应保持在 20x10 9 /L 以上。 其它血液系恶性肿瘤在无发热或没有新鲜微小出血时其临 界值可降至 5x10 9 /L 。 其它血液系恶性肿瘤在无发热或没有新鲜微小出血时其临 界值可降至 5x10 9 /L 。 3. 造血干细胞移植 血小板的临界值降至 10x10 9 /L 也安全。 血小板的临界值降至 10x10 9 /L 也安全。

13 骨髓功能衰竭 骨髓功能衰竭 推荐： 1. 活动性出血，是血小板输注的明确指征。 1. 活动性出血，是血小板输注的明确指征。 2. 预防性血小板输注适于在感染及治疗相关的不稳定期。 2. 预防性血小板输注适于在感染及治疗相关的不稳定期。 3. 没有其他的危险因子 ( 败血症、使用抗生素、凝血障碍 ) 时，临界值为 10x10 9 /L ；（ A 等， Ib 级） 3. 没有其他的危险因子 ( 败血症、使用抗生素、凝血障碍 ) 时，临界值为 10x10 9 /L ；（ A 等， Ib 级） 4. 没有其他的危险因子时，如果担心同种免疫产生血小板 抗体，临界值为 5x10 9 /L ；（ B 等， IIa 级） 4. 没有其他的危险因子时，如果担心同种免疫产生血小板 抗体，临界值为 5x10 9 /L ；（ B 等， IIa 级） 5. 个体化（ C 等， IV 级） 5. 个体化（ C 等， IV 级）

14 血小板功能性疾病 血小板功能性疾病 Platelet function disorders 1. 先天性： 血小板无力症、巨血小板综合症、贮存池病等； 血小板无力症、巨血小板综合症、贮存池病等； 一般无须输注血小板。 一般无须输注血小板。 2. 获得性 : 尿毒症、异常球蛋白血症、肝病、骨髓增生性疾病 、 药物（如；阿司匹林、肝素、低右、 ß 内酰胺类抗 生素等）等； 尿毒症、异常球蛋白血症、肝病、骨髓增生性疾病 、 药物（如；阿司匹林、肝素、低右、 ß 内酰胺类抗 生素等）等； 其血小板功能损伤常比先天性要轻，其出血也轻。 其血小板功能损伤常比先天性要轻，其出血也轻。 但会使止血功能已减弱的病人出血情况加重。 但会使止血功能已减弱的病人出血情况加重。

15 血小板功能性疾病 血小板功能性疾病 在有出血时输注或侵入性操作前预防输血小板。 推荐（ C 等， IV 级）： 1. 停已知抗血小板药物； 1. 停已知抗血小板药物； 2. 纠正和血小板功能失调有关的状态； 2. 纠正和血小板功能失调有关的状态； 3. 尿毒症，纠正 HCT>0.3 ； 3. 尿毒症，纠正 HCT>0.3 ； 4. 贮存池病可用 DDAVP 治疗； 4. 贮存池病可用 DDAVP 治疗； 5. 以上无效时，输注血小板； 5. 以上无效时，输注血小板； 6. 对遗传性可无须输注 HLA 相合的血小板。 6. 对遗传性可无须输注 HLA 相合的血小板。

16 大量输血 大量输血 Massive transfusion 当输红细胞量约相 当于 2 倍循环血量时, 应维持 PLT> 50x10 9 /L 。 当输红细胞量约相 当于 2 倍循环血量时, 应维持 PLT> 50x10 9 /L 。 推荐 （ C 等， IV 级）： 推荐 （ C 等， IV 级）： 1. 急性出血，应 PLT> 50x10 9 /L ； 2. 复合外伤或中枢神经 系统损伤，应 PLT> 100x10 9 /L 。

17 免疫性血小板减少症 — 自身免疫性血小板减少性紫癜 ( 免疫性血小板减少症 — 自身免疫性血小板减少性紫癜 (Autoimmune thrombocytopenia) 推荐（ C 等， IV 级） ： 1. 血小板输注在有威胁生命的出血 ( 消化道、生 殖道、 中枢神经系统等出血 ) 时用； 2. 输后的血小板生存期短，应适当多次输注； 3. 其他治疗 ( 如：甲强龙、静丙 ) 应同时用。

18 免疫性血小板减少症 — 输血后紫癜（ 免疫性血小板减少症 — 输血后紫癜（ Post-transfusion purpura ） 推荐（ C 等， III 级） ： 1. 大剂量静丙 (2g/Kg, 2~5d) ； 2. 血小板输注通常不能提升血小板数目；但 急性期可通过大剂量输注以抑制出血；无 证据显示急性期输血会延长或加重血小板 减少。

19 弥漫性血管内凝血 (DIC) 弥漫性血管内凝血 (Disseminated intravascular coagulation ， DIC) 推荐（ C 等， IV 级） ： 1. 经常检查血小板计数及凝血功能； 2. 在有大量失血时应保持 PLT> 50x10 9 /L ； 3. 慢性 DIC 或无出血时，不能为纠正低血小 板而进行输注血小板。

20 手术的预防性输注 手术的预防性输注 推荐： 1. 严重血小板减少症患者给予充分的表面压迫， 可行骨髓抽取和活检。 (C 等， IV 级 ) 1. 严重血小板减少症患者给予充分的表面压迫， 可行骨髓抽取和活检。 (C 等， IV 级 ) 2. 对腰穿、胃镜检查和活检、留置管插入、支 气管活检、肝活检、腹部手术等，血小板应在 50x10 9 /L 以上。 (B 等， III 级 ) 2. 对腰穿、胃镜检查和活检、留置管插入、支 气管活检、肝活检、腹部手术等，血小板应在 50x10 9 /L 以上。 (B 等， III 级 ) 3. 对重要部位手术，如脑或眼部，血小板应在 100x10 9 /L 以上。 (C 等， IV 级 ) 3. 对重要部位手术，如脑或眼部，血小板应在 100x10 9 /L 以上。 (C 等， IV 级 ) 4. 手术中因可变因素太多，无法预料。 4. 手术中因可变因素太多，无法预料。

21 合理使用血小板的方法 合理使用血小板的方法 降低血小板输注阈值至 10x10 9 /L ；预防性 输注可进一步降至 5x10 9 /L 。 降低血小板输注阈值至 10x10 9 /L ；预防性 输注可进一步降至 5x10 9 /L 。 遵照血小板使用规程。 遵照血小板使用规程。 纠正伴发的凝血障碍。 纠正伴发的凝血障碍。 尽可能术前停用阿司匹林或其它抗血小板 药，术中使用氨甲环酸。 尽可能术前停用阿司匹林或其它抗血小板 药，术中使用氨甲环酸。 化疗或干细胞移植后，使用细胞生长因子； 或使用氨甲环酸。 化疗或干细胞移植后，使用细胞生长因子； 或使用氨甲环酸。 外科出血尽早处理。 外科出血尽早处理。

22 血小板选择（一） 血小板选择（一） ABO 相合 ABO 相合 1. 尽可能使用 ABO 相同的血小板 (B 等， III 级 ) ； 2. 用 ABO 不同的血小板可能会引起血小板输注无效 (B 等， III 级 ) 。 3. 使用 ABO 不相同的血小板在临床实践中是可接受的 (C 等， IV 级 ) ；尤供应短缺或要求 HLA 相容时。 4. 若 O 型血小板经检测无高滴度抗 A 、 B 抗体，则可 用于 A 、 B 、 AB 型患者 (B 等， III 级 ) ；但须意识 到可能引起溶血。

23 血小板选择（二） 血小板选择（二） RhD 不相容 RhD 不相容 RhD 阴性患者应当尽可能输 RhD 阴性血小板， 尤对未达到更年期的妇女 (B 等， III 级 ) 。 RhD 阴性患者应当尽可能输 RhD 阴性血小板， 尤对未达到更年期的妇女 (B 等， III 级 ) 。 若 RhD 阳性血小板输给可能怀孕的 RhD 阴性 妇女，推荐使用抗 D 抗体 (B 等， III 级 ) 。 若 RhD 阳性血小板输给可能怀孕的 RhD 阴性 妇女，推荐使用抗 D 抗体 (B 等， III 级 ) 。 RhD 阴性男性或无怀孕可能的妇女接受 RhD 阳性血小板，不必用抗 D 抗体。

24 血小板选择（三） 血小板选择（三） γ 辐照 的血小板 γ 辐照 的血小板 有输血相关移植物抗宿主病 (TA-GVHD) 危险 的患者应接受辐照的血小板 (C 等， IV 级 ) 。 有输血相关移植物抗宿主病 (TA-GVHD) 危险 的患者应接受辐照的血小板 (C 等， IV 级 ) 。 包括：先天性免疫缺陷症、骨髓移植受者、实 体器官移植的免疫低下受者、接受直系亲属 血液者，等。

25 血小板选择（四） 血小板选择（四） CMV 血清学阴性血小板 CMV 血清学阴性血小板 CMV 血清学阴性妊娠妇女，实体器官移植受 者和异基因造血干细胞受者应使用 CMV 血 清学阴性血小板； CMV 血清学阴性妊娠妇女，实体器官移植受 者和异基因造血干细胞受者应使用 CMV 血 清学阴性血小板； 使用白细胞去处与使用 CMV 血清学阴性血小 板，在预防输血传播 CMV 上无差别 (C 等， IV 级 ) 。

26 输注剂量 输注剂量 给成人预防性输注时，推荐使用 1 个单位的 成人剂量。如果不出现输注无效，这将使 体内血小板增加 20x10 9 /L 。 给成人预防性输注时，推荐使用 1 个单位的 成人剂量。如果不出现输注无效，这将使 体内血小板增加 20x10 9 /L 。 当用于治疗活动性出血，输注剂量和频率 应个体化。 当用于治疗活动性出血，输注剂量和频率 应个体化。 剂量的计算： Dose= PI x BV x F -1 剂量的计算： Dose= PI x BV x F -1 PI( 需要的血小板计数增加量）， BV( 病人 的血容量 ) ， F( 校正因子 )0.67 PI( 需要的血小板计数增加量）， BV( 病人 的血容量 ) ， F( 校正因子 )0.67

27 输注注意事项 ( 一 ) 输注注意事项 ( 一 ) 推荐 (C 等， IV 级 ) ： 1. 输注前应检查血袋是否完好，是否有颜色 异常和浑浊 ( 提示有细菌污染 ) ； 2. 建议输注时间应在 30 分钟以上； 3. 应当使用标准的血液或血小板输注装置， 已经用于输血的装置不能用来输血小板； 4. 输血小板前，病人不应常规用皮质激素及 扑尔敏。

28 输注注意事项 ( 二 ) 输注注意事项 ( 二 ) 5. 应当告知病人可能的并发症； 6. 输血时评估病人情况最好的方法是对病人进 行观察，建议输前先对病人做基本检查 (P 、 T 、 BP) ， 15 分钟后和结束时应再测量； 7. 如果怀疑病人发生输血反应，应立即停止输 血，并根据输血反应的类型和严重程度进行 处理。

29 输血反应 输血反应 发热反应 发热反应 细菌污染 细菌污染 溶血反应 溶血反应 过敏反应 过敏反应 输血后紫癜 输血后紫癜 输血相关的移植物抗宿主病 输血相关的移植物抗宿主病

30 输注血小板的效果 输注血小板的效果 1. 治疗输注有效性最重要的指标是临床效果。 2. 预防输注的效果应通过测量输血后血小板的 增加来评估： 1. 血小板回收率 (platelet recovery ， R%) R%= PI x BV x PD -1 x100 R%= PI x BV x PD -1 x100 PD( 血小板输注剂量 x10 9 ) PD( 血小板输注剂量 x10 9 ) (1h>30%,24h>20%) (1h>30%,24h>20%) 2. 校正的血小板的增加值 (corrected count increment ， CCI) CCI= PI x BSA x PD -1 CCI= PI x BSA x PD -1 BSA( 病人体表面积 ) PD( 血小板输注剂量 x10 11 ) (1h>7.5 x10 9 /L, 24h> 4.5 x10 9 /L) (1h>7.5 x10 9 /L, 24h> 4.5 x10 9 /L)

31 血小板输注无效 (refractoriness of platelet transfusion) 血小板输注无效 (refractoriness of platelet transfusion) 2 次及 2 次以上输血小板效果都不好。 2 次及 2 次以上输血小板效果都不好。

32 血小板输注无效原因（一） 血小板输注无效原因（一） 非免疫性（主要原因） 非免疫性（主要原因） 1. 感染及发热 2. 抗生素和抗真菌治疗 ( 二性霉素 B 、万古霉 素、环丙沙星、等 ) 3. 脾亢 4.DIC

33 血小板输注无效原因（二） 血小板输注无效原因（二） 免疫性 免疫性 1. ABO 血型不合 ( 多次输注后 ) 2. HLA 抗原不合 ( 主要免疫原因 ) 3. HPA 抗原不合

34 血小板输注无效的处理 血小板输注无效的处理 推荐： 推荐： 1. 鉴别是否 HLA 抗体引起，因为提供 HLA 匹配的血 小板可能会改善效果； (B 等， III 级 ) 1. 鉴别是否 HLA 抗体引起，因为提供 HLA 匹配的血 小板可能会改善效果； (B 等， III 级 ) 2. 其它处理同种免疫输注无效的措施：大剂量静丙、 切脾、血浆置换，效果并不好； 2. 其它处理同种免疫输注无效的措施：大剂量静丙、 切脾、血浆置换，效果并不好； 3. 增加血小板输注剂量或停止输注可能是改善效果 的有效的策略 (C 等， IV 级 ) ； 3. 增加血小板输注剂量或停止输注可能是改善效果 的有效的策略 (C 等， IV 级 ) ； 4. 常用工作流程 ( 见后）。 4. 常用工作流程 ( 见后）。

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37 谢谢！！