妊娠合并症 于 海 林 复旦大学附属妇产科医院. 妊娠合并心脏病  妊娠期心血管特点 孕 32-34 周血容量达高峰 分娩期心脏负担最重.

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1 妊娠合并症 于 海 林 Slina_2002@163.com 复旦大学附属妇产科医院

2 妊娠合并心脏病  妊娠期心血管特点 孕 32-34 周血容量达高峰 分娩期心脏负担最重

3 妊娠合并心脏病  心脏病对妊娠的影响 先天性心脏病 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病  心脏病对胎儿的影响  防治及产程处理

4 典型病例  患者，女， 26 ，因 “G3P0 孕 34+3 周，头晕、心慌、活动后气急加重 4 天 ” 于 2006-5-29 入院  平素月经规则， 5/30 天， LMP:2005-10-1,EDC:2006-7-8. 早孕反应轻， 孕 4 月感胎动。孕期未建卡，未定期产检。近 4 天自觉胎动减少、感头晕、 心慌、活动后呼吸困难， 5 月 29 日患者呼吸困难加重，不能平卧故至某 三甲医院就诊。孕妇近日睡眠差，食欲欠佳，二便无殊。  既往史： 11 年前发现先天性心脏病，未诊治。 2003 年引产后出现咯血等 表现，后自愈。否认外伤手术史。  PE ： T36.5 ℃, P120 次 / 分， R23 次 / 分 BP140/80mmHg 半卧位，精神差，口唇指甲紫绀，心前区可及 II-III 级收缩期杂音，双肺未 及干湿啰音。双下肢水肿（ + ）。胎心 140bpm ，宫缩 10min 未及

5  入院后完善检查，予以预防感染（青霉素钾 320 万 U+NS20ml 静推）、 强心（毛花苷丙 0.4mg+NS20ml 静推）、利尿（呋塞米 20mg 静推）、 扩血管（硝酸甘油 20mg+5%GS500ml 静滴）、镇静（地西泮 5mg 口服） 等治疗，考虑先天性心脏病，心功能 III 级, 家属谈话，告病重。  晚 20:00 出现不规则宫缩， P120 次 / 分， R30 次 / 分， SpO 2 50%-60%, 血 压正常，口唇紫绀，心前区可及 II-III 级收缩期杂音，双肺未及干湿啰音。 阴道检查宫口未开，宫口松，颈管长 1.5cm ，先露头， S-3 ，请示上级医 师，嘱如临产，即刻剖宫产终止妊娠，如未临产，加强监护，次日行心 脏彩超以明确诊断。  次日 1:30 宫缩 30s/5-7min ，质中，感呼吸困难，拟即刻 CS 术终止妊娠  1:35 感胸闷气急加重，宫口 4+cm ， S0 ，立即转产床，再次强心（毛花 苷丙 0.2mg 静推）、利尿（呋塞米 20mg ）静推。  1:55 患者 P130 次 / 分， R40 次 / 分， SpO 2 56% ，宫口 7+cm ， S+1 ，

6  2:30 感胸闷气急加重, 宫口开全， S+1 ，拟产钳助产缩短第二产程  2:40 患者 P138 次 / 分， R38 次 / 分， SpO 2 52% ，宫口开全， S+2 ，行产钳 助产  2:50 娩一女婴体重 1880g ，评分 9 分  2:52 分予以强心（毛花苷丙 0.2mg 静推）、利尿（呋塞米 20mg ）腹部加 压。患者突然意识不清，呼之不应，心电图示室性心率， 80 次 / 分，呼吸 10 次 / 分， SaO 2 30% ，患者呼吸心跳骤停，血压下降，即行气管插管、 胸外按压，多次肾上腺素静推、电除颤 3 次，未成功  3:40 宣告临床死亡  诊断： 1.G3P0 孕 34+3 周， LOA ，产钳助产 2. 早产 3. 先天性心脏病，心功能 IV 级 4. 心跳呼吸骤停，呼吸、循环功能衰竭，死亡

7 急性病毒性肝炎  妊娠期肝脏的变化  妊娠对病毒性肝炎的影响 重症肝炎、肝性脑病较非孕期高 37-65 倍

8 急性病毒性肝炎  病毒性肝炎对母儿的影响 妊娠早期 —— 流产、胎儿畸形 妊娠晚期 —— 妊娠高血压疾病、产后出血 母婴垂直传播

9 急性病毒性肝炎  鉴别诊断  治疗及新生儿处理

10 典型病例  患者，女,38 ，因 “G2P0,36+4 周，乏力，纳差 2 周，发现肝功能异常 1 天 ” 于 1-26 入某危重抢救中心。  平素月经规则， LMP ： 2007-5-12 ， EDC:2008-2-19. 孕 19 周建卡定期产 检， HbsAg(+), HbeAb(+), HbcAb(+), 肝功无殊。孕期无蛋白尿、浮肿， 无头晕等不适。近 2 周患者食欲欠佳，厌油腻，感明显乏力，未就诊。入 院前一天产 ALT:1011u//,AST:870u/l,TB86.1umol/l,TBA:57.9umol/l 。 1- 26 至危重抢救中心。  既往史：否认慢性疾病史、手术史、外伤输血史及传染病史。  生育史： 0-0-1-0,1994 年早孕自然流产。  PE ： T36.4 ℃, P80 次 / 分， R20 次 / 分 BP120/85mmHg 精神尚可，全身皮肤黏膜黄染，未见瘀点瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，无颈 静脉怒张。心肺无殊，腹软，肝脾肋下未及，肝区叩痛（ - ），下肢水肿 （ - ）。胎心 142bpm 。

11  入院诊断： 1.G2P0,36+4 周， 2. 病毒性肝炎（乙型，亚急性重型）  入院后告病重，予以复方甘草苷注射液（美能） 80ml ，门冬氨酸鸟氨酸 （瑞苷） 5.0g ，丁二磺酸腺苷蛋氨酸注射液（思美泰） 2.0g 静滴保肝， 维生素 K1 20mg 、输注冰冻血浆改善凝血功能。白蛋白静滴支持治疗。 后行子宫下段横切口剖宫产术，术中娩一活女婴。术后予以保肝、抗病 毒支持治疗。  1-26 ALT:1017u/l,AST:1230u/l,TB119.5umol/l,TBA:47.2umol/l; HbsAg(+),HbeAb(+),HbcAb(+),HBV-DNA 1.33*10 6 copies/ml; 凝血功能： PT14.1s ， APTT39.8s; 1-28 PT 16.1s ， APTT39.8s  术后 1 周（ 2-1 ）： PT 14.1s ， APTT37.1s

12  术后 12 天患者出现右背部疼痛伴上腹隐痛，并有咳嗽，无痰平卧时疼痛、 咳嗽加剧，无发热、胸闷、心悸等症状。 PE ：右上腹可及胆囊，压痛 （ + ）， Murphy(+), 无反跳痛。血常规：血红蛋白 :143g/L, 白细胞计 数 :11.7↑, 嗜中性多核 :80↑%, PLT 264*10 9 /L ，考虑胆囊炎，予以头孢他 啶抗感染治疗。  次日疼痛好转，但出现胸闷、气急、咳嗽症状，无头晕、眼花、恶心、 呕吐。  PE ： P120 次 / 分， R30 次 / 分 BP160/120mmHg ，端坐呼吸，皮肤黏膜 黄染，右侧呼吸音减低，左肺底少量湿罗音，予以速尿 20mg 静推，倍他 乐克 12.5mg 降压治疗

13  心内科会诊考虑重症肝炎剖宫产后急性左心衰，予以西地兰 0.4mg 静推， 多巴酚丁胺 80mg 静滴，地高辛 0.25mg bid 强心治疗；速尿 20mg 静推 + 螺 内酯 20mgtid 利尿；去甲万古霉素 0.4g Q12h+ 泰能 1.0g Q8h 静滴抗感染 治疗。  1 日后胸闷、心悸缓解，停用强心、利尿药，继续抗生素静滴 5 日  继续保肝对症治疗，住院近 1 月后，肝功能好转，接近正常，自动出院。  诊断： 1.G2P1,36+6 周， LOA, 剖宫产 2. 病毒性肝炎（乙型，亚急性重型） 3. 早产 4. 急性左心衰 5. 高龄初产

14 糖尿病  妊娠期糖代谢的特点  妊娠对糖尿病的影响  糖尿病对妊娠的影响  分娩时机和方式的选择

15 妊娠合并急性阑尾炎  妊娠期阑尾炎的特点  鉴别诊断  治疗方式

16 妊娠合并急性胆囊炎和胆石病  妊娠与急性胆囊炎和胆石病的相互影响  鉴别诊断  治疗方式

17 典型病例  患者，女,20 ，因 “G1P0,33+2 周，上腹部持续性疼痛 19 小时 ” 于 3-8 入院。  平素月经规则，停经 40 天尿 HCG （ + ），停经 4+ 月自觉胎动. 孕期无正规产 检。 3-7 晚 19:00 无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，伴恶心呕吐 2 次。 3-8 4:00 腹痛加剧， 7:30 就诊出现右下腹疼痛，伴恶心呕吐 2 次，无肛门坠胀感， 无明显肩背部、腹部放射痛。孕期无头痛、眼花、胸闷、心悸等不适，无多 饮多食多尿以及皮肤瘙痒。  既往史：否认慢性疾病史、手术史、外伤输血史及传染病史。  婚育史：未婚， 0-0-0-0 。  PE ： T37.5 ℃, P86 次 / 分， R20 次 / 分 BP110/80mmHg 精神尚可，无皮肤黏膜黄染，未见瘀点瘀斑，无肝掌、蜘蛛痣，无颈静脉怒 张。心肺无殊，腹软，肝脾肋下未及，未见肠型及蠕动波，剑突下压痛 （ + ），肝区叩痛（ - ），腹软，无压痛、反跳痛，无肾区叩痛。胎心 142bpm 。

18  入院诊断： 1.G1P0,33+2 周， LOA ，未临产 2. 腹痛待查：急性胰腺炎可 能，阑尾炎可能。  3-8 血常规： Hb:135g/L ， WBC:17.0*10^9/L,N:92.7%PLT:240*10^9/L 凝血功能： PT 17.5s ， APTT45s ； NST 有反应； B 超：单胎头位， BPD86mm ， FL64mm ，胎盘 I+ ， S/D 2.7 入院 2h ， B 超：右肾轻度积水，胆囊炎、胆结石，肝脾胰未见异常，右 下腹阑尾区未见包块。  请内外科会诊，初步诊断：急腹症⑴ 妊娠晚期胆囊炎、胆绞痛可能⑵急 性胰腺炎可能，予以头孢曲松抗感染， 654-2 解痉治疗  15:45 血淀粉酶： 1300 U/L, 尿淀粉酶 44748 U/L ；肝功： ALT63u/L, AST65u/L ， TP49g/l ；肾功： BUN2.1mmol/L,Cr62 再次内科会诊，诊为 “ 胰腺炎 ” ，继续禁食、胃肠减压，告病重。

19  17:00 患者腹痛无明显好转， T38 ℃, P102 次 / 分， R20 次 / 分 胎心率 168-190bpm ，组织院外专家会诊，诊为 “ 妊娠合并急性胰腺炎，肠系膜 血管坏死、栓塞不能除外 ” 即刻行剖宫产术 + 剖腹探查术  19:30 开始手术，见腹腔渗出液 100ml ，淡黄色，娩一女婴体重 1785g ， 8-9 分；外科探查见胰腺肿大，阑尾正常，小肠系膜未见异常，胆囊略大。 术后继续禁食、胃肠减压，抗炎补液治疗，并予以善得定，加贝脂、抑 肽酶治疗。

20  术后第一天，疼痛缓解，生命体征平稳，血尿淀粉酶下降， 24 入量 4300ml ，出量 4970ml 。  术后第二天血尿淀粉酶基本正常，予以停用抑肽酶。  术后第五天，患者中上腹疼痛加剧， CT 示：胰腺明显肿胀，胰腺周围见 大量絮状出血，血淀粉酶： 242 U/L ；尿淀粉酶： 1300U/L ，继续胃肠 减压、抑酶、解痉治疗。  术后第七天，患者上腹部好转，停胃肠减压，改低脂流质饮食  术后第十五天患者无不适，血尿淀粉酶略高于正常，予以出院随访  诊断： 1.G1P1,33+2 周， LOA, 剖宫产 2. 妊娠合并急性胰腺炎 3. 胆囊炎、胆石症 4. 早产

21 淋病  对妊娠、分娩及胎儿的影响  对新生儿影响  药物治疗方案

22 梅毒  胎盘病理  先天性梅毒儿  治疗及治愈标准

23 尖锐湿疣  治疗时机及方式  分娩方式的选择

24 巨细胞病毒、生殖器疱疹病毒及弓形 虫感染  母婴传播途径  对胎儿及新生儿影响  处理方式

25 谢 谢！