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Cleanliness and hygiene (二). 压 疮 ( Pressure sores ) 身体局部组织长期受压, 血液循环障碍,局部持续缺血、 缺氧、营养不良而致的软组织 溃烂和坏死。 来源于拉丁文 Decub 褥疮 bed sores 压力性溃疡 pressure ulcers 营养性溃疡.

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1 Cleanliness and hygiene (二)

2 压 疮 ( Pressure sores ) 身体局部组织长期受压, 血液循环障碍,局部持续缺血、 缺氧、营养不良而致的软组织 溃烂和坏死。 来源于拉丁文 Decub 褥疮 bed sores 压力性溃疡 pressure ulcers 营养性溃疡

3 Mechanism of Pressure Ulcers

4 Mechanism

5 Mechanics Factor pressure friction shearing force Trauma & Infection Temperature Moisture Blood Circulation smoking spasm Age Nutrition Anaemia Movement & Sensation Mechanism Pressure ulcer Outer factors Inner factor

6 Landis 2.7Kpa Mclennan 2.1-4.3Kpa ( 体积描记器 ) Disdule 9.3Kpa 2h 肌肉: 500mmHg 4h 皮肤: 800mmHg 8h 200mmHg 16h Mechanism-Pressure

7 压力梯度 Mechanism-Pressure

8 剪切力 ( Shearing force) 因两层组织相邻表面间的滑行,产生进行性地相对移动所 引起的,是由摩擦力与压力相加而成,与体位有密切关系。 G Nf Mechanism-Shearing Force

9 Pressure sores Reduced Mobility Immobility Mental Status Sensory Impairment MalnutritionMoisture Elevated body temperature Orthopedic Devices Medications Risk Factors

10 Susceptible People (易患人群)  患神经系统疾病者  老年人  肥胖者  身体衰弱、营养不佳者  水肿病人  疼痛病人  石膏固定病人  大小便失禁病人  发热病人  使用镇静剂的病人

11 Susceptible Sites (易患部位)  缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或 肌层较薄的骨隆突处及受压部位 supine position side-lying position prone position sitting position  皮肤皱褶处  石膏包裹或受压处

12 Supine Position

13 Side-lying Position (髋部)

14 Prone Position

15 Sitting Position

16 Stages of Pressure Ulcer Formation

17 瘀血红润期 Stage Ⅰ Ⅰ期:具有超过 30 分钟不消退的红斑,皮肤完整

18 炎性浸润期 Stage Ⅱ Ⅱ期:损害累及表皮或真皮受损

19 浅度溃疡期 Stage Ⅲ Ⅲ期:损害涉及皮肤全层及皮下脂肪组织

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23 深度溃疡期 Stage Ⅳ Ⅳ期:深层组织(肌肉、骨骼、关节)受损

24 深度溃疡期 Stage Ⅳ

25 Pressure Ulcers & Nursing Process

26 Assessing Assessment of Skin Integrity Assessment of Pressure Ulcer

27 Assessment of Skin Integrity Nursing History Physical Assessment Risk Assessment Tools

28  Braden Scale for Predicting Pressure Sore  Norton ’ s Pressure Area Risk Assessment Form Scale  Anderson Scale

29 Braden 量表 评分内容 评分标准 1分1分 2分2分 3分3分 4分4分 感觉 对压迫有关的 不适感受能力 完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害 潮湿 皮肤暴露于潮 湿环境的程度 持久潮湿非常潮湿偶尔潮湿很少潮湿 活动身体活动程度卧床不起局限于椅偶尔步行经常步行 活动能力 (移动) 改变或控制体 位的能力 完全不能严重受限轻度受限不受限 营养通常摄食状况非常差可能不足适当良好 摩擦和剪 切力 有有潜在危险无问题 总分: 6-23 分 总分 ↓ 危险性 ↑ 轻度危险: 15-18 分 中度危险: 13-14 分 高度危险: 10-12 分 极度危险: 9 分以下

30 Norton 量表 身体情况精神状态活动运动二便失禁 很好 4 清醒 4 步行 4 不受限 4 无4无4 尚可 3 淡漠 3 辅助步行 3 轻度受限 3 偶尔 3 差 2 模糊 2 局限于椅 2 严重受限 2 尿2尿2 很差 1 昏迷 1 卧床不起 1 完全不能 1 粪尿 1 总分: 5-20 分 15-18 分: 5 % 14 分以下: 32 % 12 分下(高危组): 48 %( 2 周) 营养评估量表

31 营养评估表 体重年龄白蛋白 /HB 饮食口腔牙摄食能力 正常 <40 岁 正常值范围 35-60g/L 非素食红润健康独立进食 4 略减轻 40-60 白蛋白 <35g/L Hb<10- 12g/L 偶尔素食干燥龋齿碎食 3 严重减轻 60-80 白蛋白 <30g/L Hb 6-10g/L 素食苔厚部分或全 部假牙 需喂食 2 恶病质 80 岁 白蛋白 <20g/L Hb< 6g/L 严重素食溃疡无牙 无假牙 需管喂 1 25-28 分:不易患压疮 19-25 分:较易患压疮 ≤18 分:极易患压疮

32 Anderson 危险指标记分法 主要指标 ( 2 分) 次要指标 ( 1 分) 意识不清老年 ≥70 岁 麻痹运动受限 脱水粪尿失禁 消瘦 骨突部发红 记分 ≥3 分,发生压疮的危险性极高

33 Assessment of Pressure Ulcers Location of the lesion Size of lesion (length, width, depth)length, width, depth Stage of the ulcer Color of the wound bed and location of necrosis or eschar Condition of the wound margins Integrity of surrounding skin Clinical signs of infection

34 头 脚 长 宽

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37 记录 骶尾部Ⅲ压疮,大小 6×6cm ,伤口基 底部 80 %黄色腐肉,有大量血水样渗 出液,无味,伤口周围皮肤红肿,有 触痛。

38 Diagnosing Impaired Skin Integrity Risk for Infection Pain Body Image Disturbance Anxiety

39 Planning For maintaining intact skin  Inspect at regular intervals  Keep skin clean, dry, and moisturized  Provide appropriate pressure-relieving devices and measures For promoting wound healing  Advocate wound nutrition  Document wound assessment at regular intervals  Apply appropriate wound treatments and dressing

40 Implementing Preventing Pressure Ulcers Treating Pressure Ulcers

41 Preventing pressure ulcers  Protecting the Skin from External Mechanical Forces Turning the client periodically *body Mechanics Turning the client periodically Supporting surface *DoughnutSupporting surface Avoiding Friction and Shearing Force  Hygiene and Skin care  Stimulate Blood Circulation of Skin *Massage Heat lamps *Massage  Providing Nutrition Providing Nutrition  Teaching Clients and Families about Prevention

42 Supine Position

43 Side-lying Position · · ·

44 Prone Position

45 Sitting Position

46

47 ORTHODERM CONVERTIBL Sapphire 1100 Sapphire 475 Sapphire 800 Air Prism

48 Thera-Turn 1000 Tru - Turn Roho Dry Flotation Mattress Overlay Prodigy Mattress Overlay Comfort Turn

49 NATURE SLEEP 700 MAXIFLOAT L SERIES MAXIFLOAT D SERIES MAXIFLOAT E SERIES 436 PRESSURE REDUCTION MATTRESS

50 Low Air Loss Mattress

51 避免摩擦力 床单位 防止擦伤病人 改变体位 ※ 悬吊法 ※ 提式床单法

52 ※勿对发红部位进行按摩

53

54 增 进 营 养 高蛋白 高热量 高维生素

55 Treating Pressure Ulcers Cleaning the Pressure Ulcer Dressing the Pressure Ulcer ※ 现代伤口护理新理论 - 湿润性伤口愈合理论 Controlling Infection Providing care in other treatment Options

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