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内分泌疾病的生化诊断 董雷鸣. (一)经典激素( Hormone )的概念 由特异的内分泌腺体及散在的内 分泌细胞产生的,直接分泌入血,经 血循环到达并作用于靶器官或组织, 控制与调节其活动的活性物质或化学 信使。 一、概述:

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1 内分泌疾病的生化诊断 董雷鸣

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3 (一)经典激素( Hormone )的概念 由特异的内分泌腺体及散在的内 分泌细胞产生的,直接分泌入血,经 血循环到达并作用于靶器官或组织, 控制与调节其活动的活性物质或化学 信使。 一、概述:

4 (二)分类(按化学本质) 1 、肽和蛋白激素

5 2 、 类固醇激素 ( 又称甾体激素 )

6 3 、 氨类及氨基 酸衍生物激素

7 5 、 脂肪酸衍生物 4 、 固醇类激素

8 (三)激素的合成、释放和运输 1 、肽和蛋白质激素的合成和释放

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10 2 、激素的运输 与特殊的载体蛋白结合。 甲状腺激素 甲状腺结合球蛋白 ( TBG ) 皮质类固醇 皮质类固醇结合蛋 白 ( CBG ) 睾丸酮雌二醇 球蛋白

11 (四)作用机制 激素是通过与靶细胞受体结合发挥其 作用。 1 、激素和受体结合的特点: 高度特异性 高度亲和性 可逆结合 量 - 效关系

12 2 、激素的作用方式: 由细胞膜受体介导 由细胞内受体介导

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16 二、激素生化

17 (一)甲状腺激素的测定 1 、甲状腺的结构

18 2 、甲状腺素的生化 ( 1 )甲状腺激素的合成和分泌 1 )部位:甲状腺滤泡; 2 )原料:酪氨酸、碘。

19 DIT and MIT 碘化 偶合 甲状腺 激素形成在甲状腺球蛋白上进行。

20 ( 2 )甲状腺激素的释放和运输 甲状腺球蛋白 水解 甲状腺激素 滤泡周围 毛细血管 弥散 与甲状腺结合球蛋 白( TBG )结合 运输 至耙 细胞 约 98%T 4 约 2%T 3 极少量游离 T3 、 T4

21 2 、甲状腺素的生理功能: 1 、甲状腺激 素的作用机制:

22 2 甲状腺激素的作用 ( 1 )促进生长发育 ( 2 )促进能量代谢 增加耗氧及基础代谢率 (高代谢症候群)

23 ( 3 )三大营养物质的影响: ①蛋白质代谢 生理剂量 能促进蛋白质的合成,促 进生长激素加速蛋白质的合成 超生理大剂量 促进蛋白质的分解 (消瘦) ②糖代谢 使血糖升高 ③脂代谢 血浆游离脂肪酸升高;但血浆游离 胆固醇降低

24 3 、甲状腺激素紊乱的生化检测: ( 1 )甲状腺激素的测定 ①血清总甲状腺激素( TT4 )的测定 正常参考值: 64.4~154.5nmol/L ②血清总三碘甲腺原氨酸( TT3 )的测定 正常参考值: 1.77~2.93nmol/L

25 ③血清游离甲状腺素( FT4 )的测定: 正常参考值: 10.3~31.0pmol/L ④血清游离三碘甲腺原氨酸( FT3 )的测定 正常参考值: 3.54~10.16p mol/L

26 ( 2 )甲状腺激素动态功能试验 1 、甲状腺分泌的调节甲状腺分泌的调节 2 、测定方法: ( a )促甲状腺素( TSH )的检测 正常值参考范围: 脐血 3~12mU/L 儿童 0.9~8.1 mU/L 60 岁以下成人 2~10 mU/L 60 岁以上男女性分别为 2~7.3mU/L 和 2~16.8 mU/L ( b ) TRH 兴奋试验:观察垂体贮 TSH 的能力

27 4 、甲状腺功能紊乱 ( 1 )甲状腺功能亢进: ①病因 自身免疫反应 垂体瘤 外源性碘过多

28 ②病例一病例一 ③临床表现 高代谢征候群: 多食但消瘦 畏热多汗 心悸 易激动 眼球突出、及甲状腺肿大等

29 ( 2 )甲状腺功能减退: ①病因: 原发性甲减(甲状腺性甲减) 遗传缺陷或自身免疫因素 抗甲状腺药物 癌症破坏 继发性甲减(下丘脑 - 垂体性甲减) 垂体前叶功能不足 下丘脑疾病

30 ②临床表现 新生儿甲减 (克仃病):

31 低代谢症候群: 体温低 怕冷无汗 精神委靡、迟 钝 食欲减退

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33 甲状腺功能亢进 甲状腺功能减退 Graves 病 甲状腺 腺瘤 垂体腺 瘤 异源性 甲状腺 性 垂体性下丘 脑性 T3 、 T4 ↑↑↑↑ ↓ ↓↓ TSH↓↓↑↑ ↑ ↓↓ TRH 兴 奋试验 (-)(-)(-)(-)(+)(+)(-)(-) ( ++ ) (-)(-)延迟

34 (二)肾上腺功能紊乱的临床生 化 1 、肾上腺的结构

35 2 、肾上腺髓质激素及功能紊乱 ( 1 )肾上腺髓质激素分类: 多巴胺( DA ) 去甲肾上腺素( NE ) 肾上腺素( E ) 以酪氨酸为原料,均为儿茶酚胺类 激素

36 ( 2 )肾上腺髓质激素的合成和释放

37 ( 3 )肾上腺髓质激素的代谢

38 ( 4 )肾上腺髓质激素的作用(作用 于肾上腺素受体): (1) 促进能量的动员及利用 (2) 交感神经兴奋样心血管作用

39 ( 5 )临床生化诊断方法: a 、儿茶酚胺类激素及其代谢产物〔 24h 尿 中游离儿茶酚胺类物质或 VMA (肾上腺髓质 激素代谢产物)〕的测定: 正常参考值: 24h 尿中游离儿茶酚胺类物质< 1.65umol/d ( 280ug/d ) VMA 量为 15.7~88.5umol/d ( 3.1~17.6mg/d )

40 b 、动态功能试验:(不受下丘脑、垂体 的调控) ( a )激发试验(胰高血糖素) ( b )抑制试验(可乐定)

41 ( 6 )肾上腺髓质嗜铬细胞瘤及其生化 诊断 ( 1 )嗜铬细胞瘤:(最好发于肾上腺髓 质) ①病例三病例三 ②临床表现 : 主要有持续性或阵发性的高血压,及 基础代谢率升高等代谢紊乱

42 24h 尿中游离 儿茶酚胺类物 质或 VMA 激发试验抑制试验 嗜铬细 胞瘤 ↑↑ 无反应

43 二、肾上腺皮质的内分泌功能 1 、肾上腺皮质的结构

44 ( 1 )球状带 分泌盐皮质激素 (醛固酮) 2 、肾上腺皮质激素的合成:

45 ( 2 )束状带 分泌糖皮质激素 (皮质醇及少量皮 质酮)

46 ( 3 )网状带 分泌性激素(脱氢异雄酮、雄烯二酮 及少量雌激素)

47 3 、肾上腺皮质激 素的代谢

48 4 、 皮质激素的生理功能: 调节三大营养物质的代谢

49 5 、肾上腺皮质功能紊乱的临床生化诊断 ( 1 ) 血、尿中糖皮质激素及其代谢物测定 a 、 17- 羟皮质类固醇( 17-OHCS ): 正常值参考范围: 男性 21.3~34.5umol/d 女性 19.3~28.2umol/d

50 b 、 17- 酮类固醇( 17-KS ) : 正常值参考范围: 男性 28.5~61.8umol/d 女性 20.8~52.0umol/d

51 ( 2 )血皮质醇及 24 小时尿游离皮质醇 测定 a 、血皮质醇测定: 正常值参考范围: 晨 8 点 165.6~441.6nmol/L 午夜 12 点 55.2~165.6nmol/L 且二者比值> 2 b 、 24 小时尿游离皮质醇: 正常值参考范围: 27.6~276nmol/L

52 ( 3 ) 动态功能试验: 下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质轴 下丘脑 - 垂体 - 肾上腺皮质轴 a 、 血浆 ACTH 测定: 正常值参考范围: 晨 8 点 2.2~22.0pmol/L 午夜 12 点 1.1~4.4pmol/L 且二者比值> 2

53 ( a )兴奋试验( ACTH ): 反映内分泌情况。 ( b )抑制试验(地塞米松, DMT ):抑制试验 小剂量 DMT 抑制试验: △鉴别单纯性肥胖及 Cushing 综合症 大剂量 DMT 抑制试验: △鉴别 Cushing 综合症和肾上腺皮质腺 瘤等

54 6 、 肾上腺皮质功能紊乱 (1) 皮质醇增多症 ①病例四病例四 ②临床表现: 主要有向心性肥胖,紫纹 (2) 肾上腺皮质功能减退 临床表现: 主要为各系统功能低下

55 皮质醇增多症肾上腺皮质功能减退 下丘脑 垂体性 肾上腺 皮质腺 瘤 肾上腺 皮质腺 癌 异源性 ACTH 阿狄森病继发性 血皮质 醇或 UFC ↑↑↑↑ ↓↓ 血浆 ACTH ↑↓↓↑↑↑↓ ACTH 兴 奋试验 强反应无或弱 反应 无反应 延迟 48hDMT 抑制试 验 无或有 反应 无或弱 反应 无反应无或弱反 应

56 (三)下丘脑 - 垂体内分泌功能紊乱 激素名称调节的腺垂体激素 促甲状腺激素释放激素( TRH )促甲状腺素( TSH )、生长激素( GH )、 催乳素( PRL )、卵泡刺激素( FSH ) 促性腺激素释放激素( GnRH )黄体生成素( LH )、 FSH 促肾上腺皮质激素释放激素 ( CRH ) 促肾上腺皮质激素( ACTH ) 生长激素释放激素( GHRH ) GH 生长激素抑制激素( GHIH ) GH 、 TSH 、 ACTH 、 PRL 催乳素释放激素( PRH ) PRL 催乳素抑制激素( PIH ) PRL 黑色细胞刺激激素释放激素 ( MRH ) 黑色细胞刺激素( MSH ) 黑色细胞刺激激素抑制激素 ( MIH ) MSH 1 、下丘脑激素

57 激素名称主要生理作用 腺垂体激 素 GH 促进机体生长 ( 促进蛋白质的合成、使血糖升高、 促进脂肪动员、促进钙吸收 ) ACTH 促进肾上腺皮质激素合成和释放 TSH 促进甲状腺激素合成和释放 FSH 促进卵泡或精子生成 LH 促进排卵和黄体生成、刺激孕激素、雄激素分泌 PRL 刺激乳房发育及泌乳 MSH 促进黑色细胞合成黑色素 神经垂体 激素 ADH 收缩血管,促进集尿管对水的重吸收 催产素( OT )促进子宫收缩,乳腺泌乳 2 、垂体激素

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59 1 、 GH 紊乱的临床生化检查 ① 血浆(清)的临床生化检查 正常参考范围: 新生儿 15~40ug/L 2 岁儿童 4ug/L 2~4 岁儿童 8 ug/L 4 岁以上儿童及成人 0~5ug/L

60 ② 动态功能试验(血糖水平) a 、兴奋试验: 运动刺激试验 药物刺激试验(胰岛素 - 低血糖) b 、抑制试验(高血糖)

61 2 、生长激素功能紊乱 ( 1 )生长激素( GH )功能紊乱 ① GH 缺乏症(侏儒症): 临床表现: 生长发育迟缓(身材矮小但匀称,骨 龄落后至少 2 年以上,但智力正常;性发育 迟缓)

62 ② GH 增多症 巨人症(儿童) 肢端肥大症(成人) 临床表现: 身材异常高大 肌肉发达 性早熟 临床表现: 肢端肥大及特殊面 部表现 广泛性的内脏肥大

63 2 、性激素紊乱 ( 1 )性激素的生理和生化 ①性激素包括 雄性激素 (为睾酮及少量脱氢异雄酮和雄烯二酮) 雌性激素: 雌激素 (为雌二醇及少量雌酮和雌三醇) 孕激素 所有性激素都是类固醇类激素

64 ②性激素的生理功能: a 、雄性激素(睾酮): ( a )刺激胚胎期及出生后男性内外生 殖器官的分化、形成和发育,参与男性性功 能及第二性征的出现和维持 ( b )促进蛋白质合成的同化作用,使 机体呈正氮平衡,对男性青春期的长高起重 要作用 ( c )促进肾脏合成促红细胞生成素, 刺激骨髓的造血功能

65 b 、雌性激素: 雌激素(雌二醇): ( a )促进女性生殖器官的发育及功能形 成、第二性征的出现和维持,并与孕激素协 同形成月经周期 ( b )影响代谢

66 孕激素: ( a )与雌激素协同形成月经周期 ( b )松弛子宫及胃肠道平滑肌,促进 乳腺腺泡和导管的发育,促进水钠排泄,并 在排卵后使基础体温升高约 1 ℃

67 ( 2 )性激素紊乱性疾病的临床生化诊断 ① 性发育异常 a 、 性早熟:青春期提早出现 b 、 青春期延迟:已进入青春期年龄仍 未发育(推迟但最终仍出现) 性幼稚症:进入性成熟期性器官及第二 性征仍未发育或发育不全(若不及时处理, 可能终身不会性成熟)

68 ② 青春期后性功能减退症: 男性性成熟后,各种原因致雄激素 分泌不足 ③继发性闭经: 生育期女性已有规则月经者,出现月 经连续停止 6 个月以上

69 4 、性腺功能的临床生化检测 ( 1 ) 血清(浆)性激素测定 ( 2 ) 性腺内分泌功能的动态试验 下丘脑 - 垂体 - 性腺轴 下丘脑 - 垂体 - 性腺轴

70 a 、 GnRH 兴奋试验:只要检测腺垂 体促性腺激素的储备功能 b 、绒毛膜促性腺激素兴奋试验:了 解睾丸间质细胞合成及储存睾酮的功能 状况 c 、氯米芬间接兴奋试验:了解调节 性腺功能的下丘脑 - 垂体轴的功能状况 雌激素 - 孕激素试验:协助诊断育 龄女性闭经的原因

71 肥胖患者 单纯肥胖患者 小剂量 DMT Cushing 综合症 大剂量 DMT 肾上腺皮质腺瘤等 (+) (-) (+)

72 短袢 反馈 长袢反馈 超短袢反馈

73 女性, 32 岁 主诉:心悸,怕热,多食,消瘦,易激 动 4 个月; 体检:示甲状腺Ⅱ ° 肿大,质软,可闻及 血管杂音; 化验:血清甲状腺测定( TT3 、 TT4 、 FT3 、 FT4 )明显升高 血清 TSH 明显下降 TRH 兴奋试验(-) 诊断: Graves 病 Graves 病

74 女性, 26 岁; 体检:多血质外观,向心性肥胖,痤疮, 下腹及大腿外侧见紫纹 化验:血皮质醇明显升高 血浆 ACTH 明显升高 ACTH 兴奋试验( ++ ) 小剂量 DMT 抑制实验:可抑制 大剂量 DMT 抑制实验:不可抑制 诊断: Cushing 综合症 Cushing 综合症

75 女性, 29 岁 主诉:发作性心悸,头痛 1 年; 体检:血压 180/110mmHg 化验: 24 小时尿 VMA 定量增高 4 倍 胰高血糖素试验(-) 可乐定试验(-) 诊断:嗜咯细胞瘤嗜咯细胞瘤


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