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癌痛的药物治疗 杭州市红十字会医院 药剂科 王怀冲. 麻醉药品管理部分 麻醉药品和精神药品相关法规 行政规章行政规章 《医疗机构药事管理暂行规定》 卫生部、国家中医药管理 局 卫医发【 2002 】 24 号 2002 年 1 月 21 日 《麻醉药品、精神药品处方管理规定》 卫生部 卫医发【 2005.

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1 癌痛的药物治疗 杭州市红十字会医院 药剂科 王怀冲

2 麻醉药品管理部分

3 麻醉药品和精神药品相关法规 行政规章行政规章 《医疗机构药事管理暂行规定》 卫生部、国家中医药管理 局 卫医发【 2002 】 24 号 2002 年 1 月 21 日 《麻醉药品、精神药品处方管理规定》 卫生部 卫医发【 2005 】 436 号 2005-11-15 现已废止 《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管 理规定》 卫生部 卫医发【 2005 】 438 号 2005 年 11 月 15 日 《麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡 管理规定》 卫生部 卫医发【 2005 】 421 号 2005 年 11 月 2 日 《关于医疗机构购买、使用麻醉药品和精 神药品有关问题的通知》 卫生部、 SFDA 卫医发【 2005 】 430 号 2005 年 11 月 15 日 《关于做好麻醉药品、第一类精神药品使 用培训和考核工作的通知》 卫生部 卫办医发【 2005 】 237 号 2005 年 11 月 3 日 《麻醉药品临床应用指导原则》 卫生部 卫医发【 2007 】 38 号 2007 年 1 月 25 日 《精神药品临床应用指导原则》 卫生部 卫医发【 2007 】 39 号 2007 年 1 月 25 日 《处方管理办法》卫生部 53 号令 2007 年 5 月 1 日

4 我院麻醉药品一览表 芬太尼注射液 0.1mg 支 舒芬太尼注射液 50μg 支 芬太尼透皮骨架型贴剂 4.2mg 贴 羟考酮缓释片 10mg 10 片 / 盒 (大)氢考酮缓释片 40mg 10 片 / 盒 吗啡注射液 10mg 支 盐酸吗啡片 5mg 片 (小)硫酸吗啡缓释片 10mg 10 片 / 盒 硫酸吗啡缓释片 30mg 10 片 / 盒 可待因片 30mg 片 阿桔片 30mg 片 哌替啶针 0.1g 支 布桂嗪针 0.1g 支

5 普通门诊患者处方量 麻醉药品、第一类精神药品 – 注射剂每张处方为一次用量; – 控缓释制剂处方不得超过 7 日常用量; – 其他剂型每张处方不得超过 3 日常用量; – 哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时,每张处方不得超 过 15 日常用量。 第二类精神药品 – 一般每张处方不得超过 7 日常用量; – 对于慢性病或某些特殊情况的患者,处方用量可适 当延长,但医师应当注明理由。 – -《处方管理办法》第 23 条

6 癌痛和中、重度慢性疼痛患者 门诊处方量 麻醉药品、第一类精神药品 – 注射剂每张处方不得超过 3 日常用量(指导 原则:仅限于医疗机构内使用,或者由医疗 机构派医务人员出诊至患者家中使用) – 控缓释制剂每张处方不得超过 15 日常用量 ; – 其他剂型每张处方不得超过 7 日常用量。 – -《处方管理办法》第 24 条

7 住院患者处方量 为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品 处方应当逐日开具,每张处方为 1 日常用量。 -《处方管理办法》第 25 条 电子医嘱与手写处方必须一致,同时保存。  处方中医师签名与签字留样一致

8 三阶梯镇痛 方案 非阿片类药物阿片类药物辅助药物

9 三阶梯镇痛方案 非阿片类药物 ± 辅助药物 弱阿片类药物 ± 非阿片类镇痛药 ± 辅助药物 强阿片类药物 ± 非阿片类镇痛药 ± 辅助药物 疼痛消失 轻度 中度 重度

10 三阶梯镇痛 方案 非阿片类药物阿片类药物辅助药物

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12 NSAIDs 药物 分类 常用有效剂量 ( mg/4 - 12h ) 日极量 mg/d 给药途径主要副作用 阿司匹林 250 - 1000 口服过敏、胃肠刺激 对乙酰氨 基酚 500 - 1000 4000 口服过敏、肝肾功能 布洛芬 300 - 600 3600 口服胃肠刺激、血液功能 吲哚美辛 25 - 50 200 口服、纳肛胃肠刺激、神经系统 双氯芬酸 25 - 75 200 口服胃肠刺激、神经系统 美洛昔康 7.5 - 15/d 15 口服胃肠刺激、血液功能 塞来昔布 200 - 400/d 400 口服心血管系统、胃肠道

13 NSAIDs 的不良反应 -1 非选择性 COX 抑制剂  抑制血栓素 A2 的生成,减低血小板解聚作用, 可致出血,如阿司匹林不可逆影响血小板功能。  前列环素受抑制,胃酸增高致溃疡、胃出血,最 严重的如阿司匹林。

14 NSAIDs 的不良反应 -2 COX-2 抑制剂 心肌梗死的发病危险提高,如塞来昔布 机理:抑制 COX-2 ,前列环素产生受阻,不影 响 TXA2 ,增强血小板聚集和血管收缩,加速 动脉硬化

15 阿斯匹林 乙酰水杨酸 用量: 0.3 ~ 0.6g/ 次, TID 协同作用:减少阿片用量,如联合可待因 作用时间: 3 ~ 6 小时 禁用:活动性溃疡 / 出血,肝、肾、心功能衰 竭 代表药物

16 对乙酰氨基酚 扑热息痛 用量: 0.3 ~ 0.6g/ 次, TID/QID ,极量 4g 禁忌:严重肝肾功能不全 散利痛 成分:对乙酰氨基酚 250mg 、异丙安替比林 150mg 、咖啡因 50mg 用量: 1 ~ 2 片 / 次, 1 ~ 3 次 / 日, 1 日不超过 6 片 代表药物

17 吲哚美辛 消炎痛 用法用量:口服:首剂 25 ~ 50mg , 25mg/ 次, TID , 1 日不超过 200mg 。直肠给药: 50 ~ 100mg/ 次, QD , 1 日不超过 200mg 禁忌:冠状动脉搭桥手术围手术期、胃肠出血或 穿孔病史、重度心衰 代表药物

18 三阶梯镇痛 方案 非阿片类药物阿片类药物辅助药物

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20 作用受体 药 物 受 体 类 型受 体 类 型 μκδ 吗啡 +++++ 羟考酮 ++++++ 芬太尼 +++++ 美沙酮 +++- 哌替啶 +-- 纳洛酮 Ant

21 剂量换算表 药物口服非胃肠给药等效剂量 吗啡 10mg 30mg 10mg 非胃肠道:口服= 1:3 可待因 15mg 30mg 吗啡:可待因= 1:6.5 ~ 1:10 羟考酮 10mg 吗啡:羟考酮= 1:0.5 ~ 2:1.5 芬太尼 透皮贴剂 25  g/h 50ug/h 吗啡:芬太尼= 75:1 ~ 125:1

22 阿片类不良反应 - 1 便秘:吗啡发生率 80% ~ 100% ,芬太尼为 吗 啡 1/3 ~ 1/2 机制:胃肠道平滑肌阿片类受体结合,消化 能力降低 预防:饮水,含纤维食物,活动,缓泻剂 治疗:聚乙二醇 4000 、乳果糖、灌肠、减少 剂量

23 阿片类不良反应 -2 恶心:发生率 40% ;呕吐:发生率 15% 机制 : 初期兴奋呕吐中枢,胃排空延迟,前庭敏感 性增加 预防: 3 ~ 7 天减轻和耐受,胃复安口服 3 ~ 5 天 治疗:轻度时胃复安、氯丙嗪,重度时恩丹西酮 、格拉司琼

24 阿片类不良反应 - 3 过度镇静:思睡、嗜睡 机制:失眠与疼痛控制综合原因 预防:滴定,规范调整 治疗:减少剂量,增加给药次数,必要时咖啡 因 100 ~ 200mg , QID

25 阿片类不良反应 -4 尿潴留:发生率 <5% ;同时三环类镇静剂或过腰椎 麻醉病人发生率 20% ~ 30% 机制:膀胱括约肌痉挛,抗利尿激素释放 预防:避免同时使用三环类镇静剂 治疗:诱导自行排尿、前列腺药物、酚妥拉明

26 阿片类不良反应 -5 呼吸抑制、中毒 临床表现:呼吸深度抑制(< 8 次 / 分),针尖样 瞳孔,昏迷,血压下降,体温下降, 皮肤湿冷,紫绀,尿少,肌无力 机制:大剂量或合用辅助用药 预防:慎用于哮喘、气道阻塞者 治疗:纳络酮 0.4mg + NS10ml IV 慢,呼吸复苏, 支持治疗

27 弱阿片类药物 分类 有效剂量 mg/6-8h 给药 途径 副作用 可待因 30 口服 便秘,呕吐 双氢可待因 1-2 片口服 便秘 / 恶心 / 呕吐 / 头晕 / 尿潴留 曲马多 50-100 口服 皮下 头晕 / 恶心 / 呕吐 / 多汗 / 疲劳

28 可待因 甲基吗啡 换算:镇痛作用为吗啡的 1/6.5 ~ 1/10 用法: 1 次 15 ~ 30mg , 1 日 30 ~ 90mg ; 极量: 1 日 360mg 单药或与对乙酰氨基酚联合使用 代表药物

29 曲马多 奇曼丁 用法: 1 次 50 ~ 100mg , BID/TID 极量: 1 日 400mg 单药或与对乙酰氨基酚联合使用 代表药物

30 氨酚双氢可待因 路盖克 成分:双氢可待因酒石酸盐 10mg 、 对乙酰氨基酚 500mg 用量: 每 4 ~ 6 小时服 1 ~ 2 片,1次不得超过 2 片,1日最大剂量为 8 片 代表药物

31 吗啡 吗啡片、盐酸吗啡缓释片 禁忌:呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅 脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调 、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥 大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠 正控制前、炎性肠梗等病人禁用。 停药:最初 1 天减量 30% ,继后减量 25% ,减至 30 ~ 60mg 停药 代表药物

32 芬太尼 多瑞吉透皮贴剂、芬太尼针剂 用法:肌注或静注: 0.05 ~ 0.1mg/ 次 贴片: 1 贴 /3 日,躯干或上臂 特点:起效时间为 6 ~ 12h ,一般 24h 达到稳态; 代谢物去甲基芬太尼无活性、无蓄积 禁忌:不应用于急性痛和手术后疼痛的治疗 代表药物

33 奥施康定缓释片 生物利用度高: 60% ~ 87% (吗啡 22-33% ) 镇痛强度:吗啡的 2 倍 用量:初始剂量 5mg/12h ,可用至 200mg/12 小 时 禁忌:缺氧性呼吸抑制、颅脑损伤、麻痹性肠 梗阻、急腹症、胃排空延迟、慢性阻塞性呼吸 道疾病、肺源性心脏病、慢性支气管哮喘、高 碳酸血症、中重度肝功能障碍、重度肾功能障 碍、慢性便秘、同时服用单胺氧化酶抑制剂。 羟考酮 代表药物

34 三阶梯镇痛 方案 非阿片类药物阿片类药物辅助药物

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36 皮质类固醇:抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑 水肿 抗惊厥药:神经病理性疼痛有效 抗抑郁药:灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛 有效,改善睡眠 NMDA 受体拮抗剂:使脊髓中的 NMDA 受体被 激活抑制中枢敏化,而提高吗啡的疗效。对 难治性神经性痛也有效 辅助药物作用

37 辅助药物表 1 药 物常用剂量途 径途 径适应症主要副作用 皮质醇类 地塞米松 10 ~ 30 mg / 天 2 ~ 4/ 天 静脉冲击 口服 脑转移、脊髓压 痛、丛性疼痛、 内脏牵扯痛、脉 管阻塞胀痛 改善食欲和心情 体重增加,胃溃疡,高 血压水肿,高血压,易 感染,兴奋,情绪不稳 定 抗惊厥药 卡马西平 300 ~ 600 mg / 天 口服神经损伤撕裂痛 、放电样痛、烧 灼痛、化疗外溢 致疼痛、 N 丛性 疼痛 头昏、困倦、视力模糊 、复视、平衡障碍、脊 髓抑制、肝损害、皮疹 抗抑郁药 阿米替林 25mg Bid ~ Qid ; 可增至 150 ~ 250/ 天 口服增强阿片类药效 ,止痛,改善心 情 口干,便秘,视物不清 、排尿困难,心动过速

38 辅助药物表 2 药 物常用剂量途 径途 径适应症主要副作用 多虑平 25mg/ 次 , 3 次 / 日 ; 150 ~ 300/ 天 口服增强阿片类药效, 止痛,改善心情 少见 百优解 20mg/ 日 极量 80mg/ 日 口服增强阿片类药效, 止痛,改善心情 偶见纳差,不安或睡 眠障碍 NMDA 受 体拮抗剂 右美沙芬 10 ~ 20mg tid ~ qid 口服止咳,止神经痛, 增强吗啡药效 偶有头晕,头痛,疲 倦,纳差,便秘

39 抗痉厥药 常用药物:卡马西平、苯妥英钠、丙戊酸钠, 加巴喷丁 用量:首剂量 0.1g , BID ;第 2 日后每隔 1 日增加 0.1 ~ 0.2g ,直至疼痛缓解,维持量每日 0.4 ~ 0.8g ,分次服用;每日不超过 1.2g 。 不良反应:视力模糊或复视 禁忌:房室传导阻滞,血小板、血常规及血清铁 严重异常,骨髓抑制 代表药物

40 附:双膦酸盐类药物 作用:骨转移、 抑制破骨细胞、减少骨质吸收 分类 不含氮类:氯膦酸 含氮类:阿仑膦酸、帕米膦酸 伊班膦酸、唑来膦酸 副作用:肾功能损害、颌骨坏死、消化道反应等

41 附:神经病理性疼痛 症状:灼痛,电击样痛,麻木样痛等 特点:阿片类药单用疗效欠佳 治疗:辅助用药重要 初始低剂量,每 3 ~ 5 天逐加量 (1)灼痛:三环类抗抑郁药 ( 去甲替林、阿米替 林、多虑平、去甲丙咪嗪 ) (2)电击样痛:抗惊厥剂 ( 卡马西平 ) (3)难治者考虑麻醉或神经外科方法

42 谢 谢!


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