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第七节 肺炎. 一、概述 (一)概念: 肺炎是指包括终末气道、肺泡 腔及肺间质等在内的肺实质炎症 。 (二)肺炎的病因学.

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1 第七节 肺炎

2 一、概述 (一)概念: 肺炎是指包括终末气道、肺泡 腔及肺间质等在内的肺实质炎症 。 (二)肺炎的病因学

3 1. 感染因素 细菌: G + 球菌, G - 杆菌,厌氧菌 病毒:腺病毒、呼吸道合胞病毒等 真菌:白色念珠菌、曲菌等。 支原体:肺炎支援体。 立克次体: Q 热立克次体。

4 衣原体:鹦鹉热衣原体。 原虫:卡氏肺孢子虫。 寄生虫:肺吸虫等。 2. 理化因素 吸入性肺炎(牛奶吸入) 毒气、毒物、 放射性肺炎等

5 3. 免疫及变态反应因素 过敏性肺炎、 风湿性疾病。 (三)肺炎的流行病学 1. 大型医院 10% 的急诊病人为 肺炎患者; 2. 细菌性肺炎占人口死因的第五位。

6 3. 0.5 ~ 5% 的住院病人罹患肺炎; G - 肺炎的死亡率高达 50% 以上。 (四)细菌性肺炎病原学的改变 1. 病原的多样化 2. G - 杆菌性肺炎日益多见

7 3. 原先认为不致病的微生物发现 具有致病性 - 卡他莫拉氏菌。 4. 新病原的出现 --- 军团菌。 5. 细菌耐药成为日益普遍的现象。 (五)细菌侵袭入肺的途径

8 1. 咽部污染分泌物的误吸。 2. 空气中细菌的吸入。 3. 细菌血行播散。 4. 临近组织直接侵入肺脏。 (六)呼吸系统的宿主防御机制 1. 吸入颗粒的过滤和沉降

9 2. 吞咽、咳嗽、声门反射 3. 上呼吸道局部分泌物 4. 菌群组成 5. 粘液纤毛的升提作用 6. 原位吞噬细胞的杀伤及消化 7. 炎症过程

10 (七)肺炎的易感因素 1. 酗酒:易患肺炎球菌和克雷白 杆菌性肺炎 2. 吸烟 3. 免疫抑制剂及糖皮质激素 4. 麻醉药

11 5. 抗感染治疗 6. 局部解剖引流不畅 7. 支气管受压或狭窄 8. 全身性疾患 9. 糖尿病 10. 先天性或获得性免疫缺陷

12 11. 长期卧床:咳嗽反射减弱及误 吸、低通气。 (八)肺炎的解剖学分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎

13 (九)社区获得性肺炎与医院获得性肺炎的区别 社区获得性肺炎 医院获得性肺炎 患者 健康人 多有基础病 起病 急 缓慢 症状 典型 不典型 病变 多局限 多在双下肺 病原菌 以肺炎球菌多见 以 G - 杆菌多见 对抗生素 敏感 耐药菌多 的反应 病程 短 迁延 预后 好 差

14 (十)诊断要点 1. 痰涂片 2.X 线片 3. 痰培养 4. 胸水和血培养 5. 经皮肺穿刺 6. 免疫学检查

15 7. 分子生物学技术 8. 纤维支气管镜 (十一)防治 (十二)常用护理诊断和措施

16 二、肺炎球菌肺炎 1. 病原菌 肺炎链球菌

17  G + 双球菌, 86 个血清型  致病菌多属 1~9 及 12 型, 以第三型毒力最强。  不产生毒素  是寄居在口腔及鼻咽部的正常菌群  在干燥痰中能存活数月

18  阳光直射 1 小时,或加热 52 ℃ 10 分 钟杀灭,对消毒剂敏感。 2. 发病情况  冬季与初春多见;  原先健康的青壮年、老年人与婴 幼儿;  男性多见。

19 3. 病理过程 充血水肿期

20 红色肝变期

21 灰色肝变期

22 消散期

23 4. 临床表现  症状 ( 1 )有诱因 ( 2 )前驱症状 ( 3 )高热: 39~40 ℃ ,伴寒战、 稽留热 ( 4 )咳嗽、咯痰:干咳、铁锈色 痰、也可为粘液性或脓性。

24 ( 5 )胸痛,可放射到腹部、肩部 ( 6 )消化道症状、神经系统症状  体征 ( 1 )呼吸困难: 呼吸过快 辅助呼吸肌运动增强 鼻翼扇动

25 ( 2 )胸部体检: 患侧呼吸运动弱、呼吸音低 湿啰音 可有实变体征(现已少见) 累及胸膜:摩擦音、胸水 ( 3 )紫绀、单纯疱疹、出血点、

26 黄疸。  病程 5-10 天体温骤降或渐降; 使用敏感抗生素,体温 1-3 天可 正常,啰音 1 周消失。

27 5. 实验室检查 ( 1 )血常规: 外周血 WBC :可达 2~3 万 mm 3 , 中性粒细胞 >80% , 核左移及中毒颗粒; 老年、重症可降低 。

28 ( 2 )病原学检查:痰、胸水及血 培养。 ( 3 )胸部 X 线检查

29 6. 治疗要点  对症及支持治疗 ( 1 )休息。 ( 2 )饮食。 ( 3 )降温:体温超过 38.5 ℃,物 理或药物降温。 ( 4 )镇咳:复方甘草片等。

30 ( 5 )化痰:雾化吸入及化痰。 ( 6 )胸痛:止痛。 ( 7 )低氧:吸氧。  抗生素治疗:一般 1 周 ( 1 )首选青霉素 ( 2 )头孢菌素 ( 3 )其他:红霉素、万古霉素

31 ( 4 )无效或疗效不佳者: 氨基糖苷类 喹诺酮类

32 三、金黄色葡萄球菌肺炎 1. 病原菌 金黄色葡萄球菌: G + 球菌, 致病物质:毒素和血浆凝固酶。 2. 临床表现 ( 1 )高热、咳嗽 、胸痛

33 ( 2 )肺实变伴坏死

34 ( 3 )痰量多,脓血痰 ( 4 )并发症:脓胸、败血症。 ( 5 ) WBC : 5 万 /mm 3 3. 治疗 ( 1 )苯唑青霉素、邻氯青霉素等 ( 2 )其他:头孢菌素,万古霉素, 环丙沙星。

35 ( 3 ) MRSA :首选万古霉素, 环丙沙星、利福平、 丁胺卡那等。 疗程: 4~6 周。

36 四、克雷白杆菌肺炎 1. 病原菌 克雷白杆菌(肺炎杆菌): G - 院内获得性肺炎的主要致病菌, 存在于上呼吸 道及肠道。

37 2. 临床表现: ( 1 )危险因素:老年、过度劳 累、慢性病、酗酒、住院。 ( 2 )典型痰:砖红色胶冻状 ( 3 )病变可有实变和坏死,好发 于右上叶 ( 4 ) X 线:大叶实变

38 ( 5 ) WBC :可升高、正常、降低

39 3. 治疗: 首选氨基糖苷类 + 头孢菌素类 环丙沙星或阿莫西林亦可 疗程:大于 2 周

40 五、肺炎支原体肺炎 1. 青年,儿童,秋季易发病; 2. 干咳少痰; 3. 可有多系统受累:头痛、肌 痛,中耳炎, 周围神经炎、 脑膜炎等神经系统损害;

41 5. 实验室检查:冷凝集实验 阳性,白细胞正常或稍高 6. 首选红霉素; 7. 治疗 7~10 天;

42 六、军团军肺炎 1. 嗜肺军团杆菌: 15 个血清型, G - 杆菌, 1 、 5 、 8 、 12 型常见 。 2. 临床特征  夏秋发病,水源、空调、雾化器 传播。

43  干咳,痰中带血丝,可伴有消化、 神经系统症状、相对缓脉;  有融合的支气管肺炎伴小脓肿, 斑片影,单侧或双侧;  首选红霉素(利福平、强力霉素 )  疗程:大于 3 周。

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