物理诊断技术 孟羽俊 精品课系列 NO-16 jpkc.czmc.cn. 任务 16 — 类风湿性关节炎病人的诊查 任务 16 — 类风湿性关节炎病人的诊查.

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1 物理诊断技术 孟羽俊 精品课系列 NO-16 http:// jpkc.czmc.cn

2 任务 16 — 类风湿性关节炎病人的诊查 任务 16 — 类风湿性关节炎病人的诊查

3 资讯：学生自学类风湿性关节炎的相关知识 决策：指导学生根据疾病确定查体顺序 计划：学生以小组为单位，制定诊查计划 实施：学生按照诊查计划查体 检查：对照查体流程标准，回顾检查 评价：教师对学生诊查过程进行评价

4 问题： 你知道类风湿性关节炎有哪些特征 性的体征吗？

5 肛门、直肠、生 殖器检查

6 一、肛门、直肠

7 （一）体位 （一）体位 1 ．膝胸位 检查前列腺及精囊病变，直肠 前部 。 2 ．左侧卧位 适用于女患者和重症体弱患 者 3 ．仰卧位或截石位 适用于重症体弱病人 或膀胱直肠窝检查，也可进行直肠双合诊 检查。 4 ．蹲位 由于腹内压增高，使直肠肛管 下移 1-2cm ，是检查内痔、脱肛及直肠息 肉的最好体位。

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9 （二）视诊 正常肛门周围皮肤颜色较深，皱折呈 放射状。检查时应注意观察有无以下 改变：①肛门闭锁或狭窄；②肛周脓 肿；③肛裂；④痔：根据发生部位可 分为内痔、外痔、混合痔三种。⑤肛 门直肠瘘；⑥直肠脱垂。

10 （三）触诊 对肛门或直肠的触诊称为肛诊或直肠指 诊。不仅对肛门直肠的局部病变（如直 肠脓肿、直肠息肉、直肠癌肿等）具有 重要诊断价值，而且对盆腔疾病（如阑 尾炎、髂窝脓肿、前列腺与精囊病变、 子宫及输卵管的病变等）也是一项不可 缺少的诊断方法。

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15 肛门与直肠指诊的检查包括：肛门及括 约肌的紧张度、肛管及直肠的内壁发现 病变要描述在几点处。注意有无压痛及 黏膜是否光滑，有无结节、肿块及波动 感。男性还可触诊前列腺及精囊，女性 则可检查子宫颈、子宫、输卵管等，必 要时可用双合诊。 截石位

16 二、生殖器检查 （一）男性生殖器 二、生殖器检查 （一）男性生殖器 1 ．阴茎 发育情况，注意有包 茎、下疳（梅毒）、尖锐湿疣、 生殖器疱疹。尿道口有无红肿、 分泌物或溢脓；阴茎头部有硬 结并伴有暗红色溃疡易出血者 应考虑阴茎癌。

17 阴茎发育过大

18 阴茎发育过小

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22 2 ．阴囊 包括精索、睾丸和附睾检查。 精索呈串珠样肿胀者见于输精管结核； 触诊有蚯蚓团状感觉者则为精索静脉 曲张；睾丸的急性肿痛见于外伤或炎 症；一侧睾丸肿大、坚硬并有结节， 应考虑睾丸肿瘤；睾丸过小多见于肥 胖性生殖无能症；睾丸摸不到可能为 隐睾；

23 若触及附睾呈结节状之硬块，并 伴有输精管呈串珠状，多为附睾 结核；阴囊肿大，触有水囊感时， 则应做阴囊透光试验，被遮处阴 囊呈橙红色均质半透明状， 即为 睾丸鞘膜积液，若不透明则应考 虑疝或睾丸肿瘤。

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25 3 ．前列腺 通过直肠指诊，可以触及前 列腺左右两叶及之间的正中沟。前列腺 肥大时正中沟消失。前列腺肿大而表面 光滑、质韧、无压痛，见于老年人的良 性前列腺肥大；前列腺肿大且有明显压 痛，多见于急性前列腺炎；前列腺肿大、 质硬，并可触及坚硬结节者，多为前列 腺癌。

26 （二）女性生殖器 （二）女性生殖器 女性生殖器官分为两部分：一部分为外 生殖器，包括阴阜、大阴唇、小阴唇、 阴蒂和阴道前庭；另一部分为内生殖器， 包括阴道、子宫和子宫附件（子宫附件 由输卵管和卵巢组成）。 女性生殖器检查包括视诊、触诊和阴道 窥器检查。一般女性病人不常规进行生 殖器检查。

27 1 ．外阴 首先通过视诊，观察阴 毛的多少及分布，阴蒂的大小， 大小阴唇有无畸形或水肿、炎症、 湿疹，观察外阴部有无白癍、溃 疡、赘生物、尖锐湿疣、生殖器 疱疹。

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29 前庭大腺囊肿

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31 2 ．阴道壁和子宫颈 通过阴道窥器进 行观察，注意黏膜的色泽，同时注意 阴道分泌物的量与性质，正常阴道有 少许分泌液，为酸性，泡沫样分泌物 见于滴虫性阴道炎；色白并含小片豆 腐样分泌物，多是真菌感染所致。此 外，还要观察阴道壁上有无溃疡、赘 生物或瘘管，也可作涂片检查或活组 织检查，明确诊断。

32 3 ．双合诊 是盆腔检查中最重要的 项目。检查者用一手的两指或一指 放入阴道内，另一手在腹部配合检 查，称为双合诊。目的在于扪清阴 道、宫颈、附件、宫旁、结缔组织 及盆腔内其他各组织有无异常。

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34 4 ．三合诊 即腹部、阴道、直肠联合 检查，目的在于弥补双合诊的不足。 检查时，一手示指放入阴道，中指放 入直肠，其余步骤同双合诊。此检查 方法，可扪清后倾后屈子宫的大小、 以及子宫后壁、直肠子宫陷凹或宫骶 韧带及盆腔后部的病变，尤其是癌肿 浸润范围的检查。

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36 2 ．阴道窥器检查 根据患者阴 道壁松弛情况，选用适当大小 的窥器。

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38 珍视生命 远离性病

39 小 结 至关重要的 直肠指诊

40 脊柱及四肢检查

41 一、脊 柱 脊柱是支持体重维持躯体各种姿 势的重要支柱。脊柱病变的主要 表现为疼痛、姿势的异常以及活 动障碍。

42 （一）脊柱弯曲度 正常人脊柱有四个生理弯曲，即颈、腰椎段向前凸， 胸、骶椎段向后凸。 1. 脊柱侧凸 脊柱离开正中线向一侧偏曲称为脊柱侧凸。 2. 脊柱前凸 表现为脊柱过度向前凸出性弯曲，可见于 大量腹腔积液、腹腔内巨大肿瘤、髋关节结核及先天 性髋关节后脱位。 3. 脊柱后凸 即脊柱过度后弯俗称驼背，小儿脊柱后凸， 多为佝偻病引起；青少年脊柱后凸，多为胸椎结核； 成年人胸段呈弧形后凸，见于强直性脊柱炎；老年人 脊柱后凸，多由于骨质退行性变，导致胸椎椎体压缩 而成。

43 （二）脊柱活动度 正常脊柱活动自如。检查时嘱病人做前 屈、后伸、侧弯、旋转等动作，以观察 脊柱活动情况。脊柱活动受限见于：颈 部肌纤维组织炎、颈肌韧带劳损、腰肌 韧带劳损、颈椎病、腰部肌纤维组织炎、 脊柱骨折、脱位及椎间盘脱出、脊柱结 核或肿瘤等。

44 （三）脊柱压痛与叩击痛 1. 压痛检查方法 病人取坐位，检查者 用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突， 观察有无压痛。 2. 叩击痛检查方法有两种 直接叩击法 是用叩诊锤或手指直接叩击各脊柱棘突。 间接叩击法是嘱病人取端坐位，医生左 手掌放置于病人头顶，右手半握拳以小 鱼际肌部叩击左手，观察病人有无疼痛。

45 二、四 肢 检查内容主要包括四肢及其关节的形态、 肢体位置、活动度或运动情况等。正常 人四肢与关节左右对称、形态正常、无 肿胀及压痛、活动不受限。

46 （一）形态异常 检查时应注意有无四肢畸形、肌萎缩、 水肿、静脉曲张、肢端肥大、关节脱位、 骨折和双侧肢体粗细、长短不一等；注 意有无关节红、肿、热、痛；有无肢端 发绀、杵状指（趾）和反甲（匙状指） 等。

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48 1. 指关节变形 常 见于类风湿性关节 炎，多为双侧性病 变，关节呈梭状畸 形，活动受限，活 动期关节可有肿痛。

49 尺神经或正中神经损伤、进行性肌萎 缩等，手背及手掌的骨间肌及大小鱼 际肌明显萎缩，致使手指关节呈鸟爪 形手。

50 2. 腕关节变形 （ 1 ）腱鞘囊肿：多发生于腕部的背侧 或桡侧，为圆形无痛性囊状隆起。 （ 2 ）腱鞘滑膜炎：关节部呈结节状隆 起，柔韧，可影响关节活动，多由于类 风湿性关节炎或结节性病变引起。 （ 3 ）腱鞘纤维脂肪瘤：发生于腕关节 背面，触之柔软或柔韧，推动时可随肌 腱来回移动。

51 3. 杵状指（趾） 表现远端 指（趾）节呈杵状膨大。 正常人指甲根软组织与甲 床的角小于 180 ο ，杵状指 （趾）时此夹角等于或大 于 180 ο 。杵状指（趾）发 病机理尚不明，一般认为 与肢端缺氧、代谢障碍和 中毒损害有关。临床见于： 慢性阻塞性肺气肿、支气 管扩张、慢性肺脓肿、脓 胸、支气管肺癌、肺性肥 大性骨关节病、发绀性先 天性心脏病、亚急性感染 性心内膜炎、肝硬化等。

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53 4. 匙状指 亦称反甲，表现为指甲中心部 凹陷，边缘翘起，呈匙状。病变指甲变 薄、表面粗糙、有条纹。认为系组织缺 铁，某些氨基酸代谢障碍所致。见于缺 铁性贫血，偶见于风湿热。

54 5. 膝关节变形 6. 膝内、外翻

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56 7. 关节腔有积液时可出现浮髌现象

57 作业 复习生理学心电的基础知识 预习心电图的相关知识