第七节 绝经前后诸证.

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1 第七节 绝经前后诸证

2 [定义] 妇女在绝经前后，围绕月经紊乱或绝经出现：烘热汗出，烦躁易怒，潮热面红，晕眩耳鸣，心悸失眠，腰背酸痛，面浮肢肿，皮肤蚁行样感，情志不宁等症状，称“绝经前后诸证”。亦称“经断前后诸证”。 本病相当于现代医学围绝经期期综合征，症状严重者常常影响生活和工作。

3 [病因病机] 女子49岁前后，肾气由盛渐衰，天癸由少渐至衰竭，冲任二脉也随之而衰少。
在此生理转折时期，受内外环境影响，如素体阴阳由所偏胜偏衰，素性抑郁，素有痼疾，或家庭、社会等环境改变，易致肾之阴阳失调而发病。

4 本病之本在肾，常累及心、肝、脾等多脏、多经，致使本病症候复杂。
临床分型主要为肾阴虚，肾阳虚及肾之阴阳两虚。

5 临床主要分为肾阴虚和肾阳虚 肾阴亏虚： 肾水不能上济于心—心肾不交— 肾阴不足不能涵养肝木—肝肾阴虚，肝阳上亢— 肾阳虚惫：
肾之命门火衰不能温煦脾阳—脾肾阳虚— 肾之阴阳两虚： 阴损及阳，阳损及阴—真阴真阳不足—不能濡养、温煦脏腑— ————绝经前后诸证

6 [诊断] 1、病史： 发病年龄多在45-55岁之间。出现月经紊乱或停闭。注意发病前有无生活和工作环境的特殊改变，有无精神创伤史，有无卵巢手术及放射治疗史。 在40岁以前绝经，称卵巢早衰。

7 2、临床表现： （1）月经紊乱或停闭。 （2）一系列的症状。 最早出现的症状为：潮热、汗出和情绪改变。 情绪改变：易激动，烦躁易怒，或无故悲伤啼哭，不能自我控制。 兼证有：头晕头痛、失眠心悸、腰酸背疼、月经紊乱。 晚期可出现：阴道灼热干燥、阴痒；尿频尿急尿失禁；皮肤瘙痒等症。

8 3、检查： （1）妇科检查：子宫大小正常或偏小。 （2）血E2↓ 、FSH↑ 、LH↑ 等 ， FSH、LH增高， E2降低（二高一低）。

9 [鉴别诊断] 1、眩晕、心悸、水肿。 2、症瘕。

10 [辨证论治] 绝经前后诸证以肾虚为本，治疗上应平调肾中阴阳，清热不宜过于苦寒，祛寒不宜过于温燥，更不可妄用克伐，以免犯虚虚之戒。

11 肾阴虚型： 滋养肾阴，佐以潜阳。 左归丸合二至丸加制首乌、龟板。 若：心肾不交：治以滋阴补血，养心安神。 天王补心丹 或百合地黄汤
水不涵木：治以滋肾养肝。杞菊地黄丸 肝阳上亢：治以育阴潜阳，镇肝熄风。 镇肝熄风汤 肾虚肝郁：治以疏肝解郁清热。丹栀逍遥散

12 肾阳虚型： 温肾扶阳，填精养血。 右归丸 若：脾肾阳虚：治以温肾健脾。 健固汤加补骨脂、仙灵脾、山药

13 肾阴阳两虚： 补肾扶阳，滋肾养血。 二仙汤合二至丸加吐丝子、何首乌、龙骨、牡蛎。

14 [预防于调摄] 1、定期检查 2、正确选择手术范围 3、调情志、适劳逸、节饮食 4、心理疏导

15 围绝经期综合征 一：什么是更年期 女性在经历了新生儿期、儿童期、青春期、生育期，大约在40岁左右进入到更年期，它是女性从性成熟到老年期的过度时期。 从40-70岁左右，30年占女性生命的1/3-1/2的时间，这是女性生命的一个重要转折点，是必经之路，之后女性生命进入到另一个新阶段。 过去我国一直用更年期这个名词，1994年世界卫生组织在九十年代绝经会议上提出“更年期”的定义欠准确，建议改用围绝经期。

16 绝经前期：指整个生育期。 围绝经期包括： 绝经过渡期：从月经紊乱至最后一次月经，平均4-5 年。 绝经期：闭经一年，（即连续停经12月） 绝经后期：从正式绝经以后的15-20年的时间。 我国城市妇女的平均绝经年龄为49.5岁，农村妇女为47.5岁。

17 二、为什么会有绝经期 妊娠13周时卵巢有始基卵泡，生殖细胞通过有丝分裂增殖，卵泡数量增加。 大约到妊娠20周时，卵泡最多，约为 万个，以后开始减数分裂。 到女婴出生时，卵巢内的卵泡数为200万个。 到13-14岁青春发育期仅剩30-40万个。 绝经时残留少数卵泡。

18 卵巢是一对重要性腺，是人类籍以完成生育后代，维持女性特征的重要器官。
当卵泡生命耗尽，月经周期紊乱直至停止，使妇女逐渐进入更年期。 卵巢功能衰退—内分泌功能↓——雌激素↓乃至消失。 机体下的各个系统就会因缺乏雌激素的参与出现这样那样的诸多症状。这一大群症状统称更年期综合征症候群。

19 自然绝经： 45-55岁，妇女到40岁左右卵巢里卵泡逐渐用尽，功能停止，而永久停经，属于自然绝经。

20 病理性绝经： 小于40岁的绝经属于病理性绝经，也叫卵巢早衰，有以下几种情况。 （1）遗传与环境 （2）卵巢内的卵泡过少或一生中的卵泡退化过快。 （3）巨大的精神刺激（愤怒、悲伤） （4）多次人工流产 （5）子宫切除 （6）绝育手术时切断输卵管，破坏卵巢血运的完整性。

21 人工绝经： 人工绝经的妇女由于雌激素水平的突然下降，围绝经期综合征症状出现的快而重。 （1）手术切除双侧卵巢 （2）放疗化疗伤及卵巢

22 三、更年期（围绝经期）有哪些症状 心脑血管：潮热汗出、心慌、气短、胸闷不适，心律不齐、高血脂、头痛、血压波动、眩晕、耳鸣、眼花。
神经精神：性格改变、情绪波动、烦燥易怒、消沉抑郁、焦虑、恐惧、失眠、多疑、记忆力减退、思维河沿鱼粉里、轻生。 泌尿生殖：月经紊乱、阴道干涩、性交疼痛、性欲减退、阴道炎、尿道炎、外阴瘙痒、外阴白斑、膀胱炎、应力性尿失禁

23 骨骼：严重骨质疏松、肌肉酸胀痛、乏力、关节疼痛、抽筋、驼背、身高变矮、关节变形、易骨折
皮肤：干燥瘙痒、弹性减退、光泽消失、浮肿、皱纹、老年斑、口干、口腔溃疡、眼睛干涩、感觉异常、（麻木、针刺、蚁爬感） 消化：恶心、咽部异物感、嗳气、胃胀不适、腹胀腹泻、便秘

24 四、围绝经期的预防和治疗 激素替代疗法的国际通则 1990年第六届国际绝经会议提出的小剂量雌激素加孕激素联合长期服用的配伍原则是：
能有效缓解更年期症状；预防和治疗泌尿生殖萎缩性病变；预防骨量加速丢失；能改善血脂代谢；防治老年性痴呆，调整心理恢复自尊，使妇女能正常地与家庭社会交往；无阴道出血；减少子宫内膜癌和乳腺癌的危险；易被妇女所接受。

25 激素替代疗法的两个目的 一是治疗缓解更年期症状； 二是预防远期疾病，如：心脑血管疾病、骨质疏松、骨折及老年性痴呆等。

26 激素替代疗法（HRT） ——治疗围绝经期综合征
激素替代疗法（模仿卵巢功能）治疗围绝经期综合征，已被国际国内专家所推崇认可，它是妇女健康的必要保护措施。

27 激素替代疗法（HRT） 经历了三个阶段： 第一阶段：单纯使用雌激素。 第二阶段：雌孕激素交替使用（序贯疗法）。
第三阶段：小剂量雌加孕激素联合使用（联合持续疗法）。既不刺激子宫内膜增生，降低子宫内膜癌，又不引起阴道出血，服用方便，效果好并安全可靠，适合广大中老年妇女。

28 常用给药途径： 1、口服给药为第一选择。 2、阴道给药。 3、经皮肤给药

29 目前临床上常用的药物： 第一代：单纯雌激素可用于无子宫的病人。
（1）尼尔雌醇片（维尼安）：每月2次，每次1-2mg。如有子宫则应在服药3个月以后加服安宫黄体酮8-10mg/天，连用7天。 缺点：存在血药浓度不均匀问题。

30 （2）倍美力（0.625mg/片） 优点：天然雌激素。 缺点：由于东方与西方妇女个体差异（身高、体重、饮食结构、生活习惯、生理需要等），长期应用剂量大、不利于心血管的保护，有子宫的妇女还要周期加服孕激素。

31 第二代：序贯疗法。用于卵巢早衰病人。既治疗更年期症状，又每月来一次月经。对身体和精神均起到治疗和安慰作用。
第三代：小剂量雌激素和孕激素联合持续应用。可用于物HRT禁忌的任何病人。

32 （1）利维爱：（2.5mg/片）兼有雌激素、孕激素和雄激素活性，不抑制内源性雌激素的产生。治疗应在正式绝经后开始。（1年以后）
副作用：偶有眩晕、阴道出血、胃肠道不适、体重增加及肝功能变化等。 （2）倍美力加安宫黄体酮：倍美力0.625mg加安宫黄体酮3mg日，长期服用。定期B超检查子宫和乳房。