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CORONARY HEART DISEASE
冠 心 病 CORONARY HEART DISEASE 主讲人：杨侃
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定义： 冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧 而引起的心脏病，主要指冠状动脉粥样 硬化所致的心脏病
冠心病（Coronary Heart Disease） 定义： 冠状动脉的病变导致心肌缺血缺氧 而引起的心脏病，主要指冠状动脉粥样 硬化所致的心脏病 冠状动脉痉挛 梅毒、炎症、栓塞、结缔组织病、创 伤、 先天畸形等
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冠心病（Coronary Heart Disease）
分型： 无症状型 无痛性心肌缺血 心绞痛型 稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛 心肌梗死型 非段抬高心肌梗死 缺血性心肌病型 缺血性心肌病 猝死型 猝死 ST段抬高心肌梗死
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稳定型心绞痛（Stable Angina）
定义： 心肌灌注与心肌需求平衡失调所致 冠状动脉腔径狭窄50～70％ 狭窄病变的长度、数目、血管张力
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稳定型心绞痛（Stable Angina）
病因： 冠状动脉粥样硬化 其他： 主动脉瓣病变、肥厚型心肌病等
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稳定型心绞痛（Stable Angina）
发病机制： 冠脉血流不能满足心肌代谢需要，引起 心肌缺血缺氧即产生心绞痛。
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稳定型心绞痛（Stable Angina）
发病机制：使需求增加的因素 心脏负荷突然增加 （劳累、激动、血压 升高） 冠状动脉收缩 （吸烟，TXA2增多） 心率增快 循环血流量突然 减少（休克）
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稳定型心绞痛（Stable Angina）
病理解剖： 1、2或3支动脉直径减少＞70%：分别为25%％左右 左主干狭窄：5～10% 无显著狭窄：15％（冠脉痉挛、 冠脉微血管病变、儿茶酚胺分泌过多等）
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稳定型心绞痛（Stable Angina）
临床表现：症状（发作性胸痛的特点） 胸骨体上、中段之后，常放射至左肩、臂内侧达无名指、小指或至颈、咽、下颌部。 压迫，发闷或紧缩感，常不自觉停止的活动。 常由劳累、激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速等诱发。 疼痛出现后逐步加重，然后在数分钟内缓解舌下含服硝酸甘油也能几分钟内缓解。
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稳定型心绞痛（Stable Angina）
体征： 心率增快，血压升高，焦虑等 第三或第四心音奔马律 心尖区收缩期杂音 （乳头肌缺血致二尖瓣关闭不全） 第二心音逆分裂 交替脉
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稳定型心绞痛（Stable Angina）
心绞痛的分级（CCSC）： I级 ：一般体力活动（如步行和登楼）不受限， 仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。 II级 ：一般体力活动轻度受限，快步、饭后、 寒冷或风中行走、情绪激动发作心绞痛， 平地步行两个街区以上或登一楼以上引发 的心绞痛。
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稳定型心绞痛（Stable Angina）
心绞痛的分级（CCSC）： III级：一般体力活动明显受限，步行1～2个 街区，登1楼引发心绞痛。 IV级：一切体力活动都引起不适，静息可发 生心绞痛。
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实验室和其他检查： 心脏Ｘ线检查：无异常发现 或心影增大，肺充血等
稳定型心绞痛（Stable Angina） 实验室和其他检查： 心脏Ｘ线检查：无异常发现 或心影增大，肺充血等
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稳定型心绞痛（Stable Angina）
心电图检查： 静息：半数可正常，或有陈旧性心 肌梗死表现,左心室肥厚,心 律失常（传导阻滞,早搏等） 发作：ST段压低，T波倒置
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心电图负荷试验： 极量运动试验（按年龄预计可达到的最大心率） 亚极量运动试验(按年龄预计可达到的最大心率90％)
稳定型心绞痛（Stable Angina） 心电图负荷试验： 极量运动试验（按年龄预计可达到的最大心率） 亚极量运动试验(按年龄预计可达到的最大心率90％)
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稳定型心绞痛（Stable Angina）
动态心电图： 心 肌 缺 血 心 律 失 常
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超声心动图检查：评价心室大小，左室局 部和整体功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。 负荷超声检查：多巴酚丁胺负荷试验。 心肌造影：
稳定型心绞痛（Stable Angina） 超声心动图检查：评价心室大小，左室局 部和整体功能，除外瓣 膜病和肥厚型心肌病。 负荷超声检查：多巴酚丁胺负荷试验。 心肌造影：
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稳定型心绞痛（Stable Angina）
放射性核素检查： T1-心肌显象：兼作负荷试验，灌注缺 损见于心肌缺血区。 核素心腔造影：可测定左室功能及显示室 壁运动障碍。 201
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稳定型心绞痛（Stable Angina）
冠状动脉造影： 严重稳定型心绞痛（CCS3级）,药物不能控制症状 CCS1～2级,有心梗病史或低负荷状态下即有心肌 缺血表现心绞痛伴束支传导阻滞，核素检查证实 易诱发缺血者 严重室性心律失常者 曾行PCI或CABG再次发生中、重度心绞痛者 因临床或特殊职业需要，需明确诊断者
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鉴别诊断： 心脏神经症 急性心肌梗死 肋间神经痛 食管疾病
稳定型心绞痛（Stable Angina） 鉴别诊断： 心脏神经症 急性心肌梗死 肋间神经痛 食管疾病
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稳定型心绞痛（Stable Angina）
预 后 ： 平均年死亡率约为2～3%， 非致死心梗发生率约2～3%
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稳定型心绞痛（Stable Angina）
治 疗
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稳定型心绞痛（Stable Angina）
发作时治疗： 休 息 硝酸酯类药物： 硝酸甘油0.3～0.6mg，含服 消心痛5～10mg，含服
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稳定型心绞痛（Stable Angina）
缓解期治疗： 1.治疗诱发心绞痛的伴随疾病:贫血、甲亢、 发热、感染、心动过速、药物（异丙肾、 苯丙胺、可卡因等） 2.控制动脉粥样硬化其他危险因素
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3.硝酸酯类： 消心痛 长效硝酸甘油 单硝酸异山梨酯（无首过效应，每天一次， 不易耐药—依姆多有效时间约12h）
稳定型心绞痛（Stable Angina） 缓解期治疗： 3.硝酸酯类： 消心痛 长效硝酸甘油 单硝酸异山梨酯（无首过效应，每天一次， 不易耐药—依姆多有效时间约12h）
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4.β受体阻滞剂： 美托洛尔，比索洛尔等 注意禁忌征，不宜突然停药 5.钙拮抗剂：二氢吡啶类（短、长效） 恬尔心 异搏定
稳定型心绞痛（Stable Angina） 缓解期治疗： 4.β受体阻滞剂： 美托洛尔，比索洛尔等 注意禁忌征，不宜突然停药 5.钙拮抗剂：二氢吡啶类（短、长效） 恬尔心 异搏定
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稳定型心绞痛（Stable Angina）
缓解期治疗： 6.PTCA或CABG： CABG：左室功能受损（EF<30%）,左主干 病变，三支病变，一般考虑CABG PTCA：两支或单支病变则PTCA
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急性冠状动脉综合征 ST段抬高 ST段不抬高 S T E M I cTnT（TnI） 升高或CK-MB>正常上限2倍 cTnT(TnI)升高或CK-MB<正常上限2倍 胸痛≤12h 胸痛>12h NSTEMI UA 抗栓治疗 直接PTCA或溶栓治疗 一般治疗、肝素GPIIb/IIIa拮抗剂 一般抗栓抗缺血治疗 冠脉造影 1周之内冠脉造影， 合适者行PCI或CABG 选择性PTCA 或CABG
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定义： 属急性冠脉综合征，其特征为心肌氧的 供需失衡.常见原因是动脉粥样斑块破裂，产 生非闭塞性血栓，引起冠脉狭窄，心肌灌注
不稳定型心绞痛（unstable angina, ua）和非ST段抬高心肌梗死（non-ST- segment elevation myocardial infarction, NSTEMI） 定义： 属急性冠脉综合征，其特征为心肌氧的 供需失衡.常见原因是动脉粥样斑块破裂，产 生非闭塞性血栓，引起冠脉狭窄，心肌灌注 减少，亦可能由于冠脉不正常收缩所致。
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死生化标志物出现,为UA,若有则为NSTEMI。
不稳定型心绞痛（unstable angina, ua）和非ST段抬高心肌梗死（non-ST- segment elevation myocardial infarction, NSTEMI） 二者关系密切，病理生理和临床表现 近似，但严重程度不同，病人没有心肌坏 死生化标志物出现,为UA,若有则为NSTEMI。
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UA and NSTEMI 发病机理： 1.斑块破裂，非阻塞性血栓致冠脉狭窄。 2.动力性阻塞，冠脉某一段强烈痉挛。
3.冠脉严重狭窄，但无痉挛或血栓。 4.动脉炎症，感染。 5.继发性：发热、甲亢、心动过速、贫血、 低血压等。
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临床表现： 静 息心绞痛：发生在休息时，时间通常在 20分钟以上。
UA and NSTEMI 临床表现： 静 息心绞痛：发生在休息时，时间通常在 20分钟以上。 初发型心绞痛：新发心绞痛，CCSC分级III 级以上。 恶化型心绞痛：发作次数频繁，时间延长 或痛阈降低（CCSC分级增 加I级以上或CCSC分级III 级以上）。
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实验室和其他检查： 心电图： ST段下移 T波倒置
UA and NSTEMI 实验室和其他检查： 心电图： ST段下移 T波倒置
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实验室和其他检查： CK-MB（肌酸激酶）: 肌红蛋白： cTnT或cTnI：
UA and NSTEMI 实验室和其他检查： CK-MB（肌酸激酶）: 肌红蛋白： cTnT或cTnI：
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UA and NSTEMI 实验室和其他检查： AMI的血清心肌标志物及其检测时间 项目 肌红蛋白 心肌肌钙蛋白 CK CK-MB AST
cTnI cTnT AMI的血清心肌标志物及其检测时间 出现时间(h) 100%敏感时间(h) 峰值时间(h) 持续时间（d)
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UA临床危险度分层： ＜20min ＞20min 初发、恶化劳力型、无静息时发作 正常
心绞痛类型 发作时 ST↓幅度 持续时间 肌钙蛋白 T或I 低危 险组 初发、恶化劳力型、无静息时发作 ≤ 1mm ＜20min 正常 中危 A：一个月内出现的静息心绞痛，但48H内无发作者（多数由劳力型心绞痛发展而来） B：梗死后心绞痛 ＞1mm 正常或轻度升高 高危 A：48H内反复发作静息心绞痛 ＞20min 升高
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UA and NSTEMI 低危的UA患者病情稳定1周以上可 考虑运动试验。诱发心肌缺血的运动量
>BruceIII级或6代谢当量，可采用内科 治疗，否则应静脉造影决定是否介入或 外科治疗。
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中危或高危患者在急性期1周内应避免运动试验，病情稳定后可考虑症状限制性运动试验，如心电图，有缺血证据，病情稳定，也可直接冠脉造影。
UA and NSTEMI 中危或高危患者在急性期1周内应避免运动试验，病情稳定后可考虑症状限制性运动试验，如心电图，有缺血证据，病情稳定，也可直接冠脉造影。
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冠脉造影检查(强适应证) ： 虽经积极抗缺血治疗，仍有静息及轻度活动时反复心绞痛。 反复心绞痛伴有心衰症状或新发生二尖瓣区返流加重。
UA and NSTEMI 冠脉造影检查(强适应证) ： 虽经积极抗缺血治疗，仍有静息及轻度活动时反复心绞痛。 反复心绞痛伴有心衰症状或新发生二尖瓣区返流加重。
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UA and NSTEMI 冠脉造影检查(强适应证) ： 无创负荷试验反应高危（<Bruce II级或4 代谢当量）。
血流动力学不稳定或静息时心绞痛伴低血 压。持续性室速，EF<40%或做过PCI或CABG。
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UA and NSTEMI 影响UA预后的因素： 左室功能： 年 龄：
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1、一般治疗： 休息：卧床，易消化食物，大便通畅。 监护：ECG-发现心肌缺血和心律失常。 给氧：保持血氧饱和度>90%。
UA and NSTEMI 治疗： 1、一般治疗： 休息：卧床，易消化食物，大便通畅。 监护：ECG-发现心肌缺血和心律失常。 给氧：保持血氧饱和度>90%。
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2、抗缺血治疗： 硝酸盐类：舌下含服硝酸甘油0.5mg/次。 静滴硝酸甘油。 注意：SBP不应＜90mmHg 心率不应＜50次/分 耐药现象
UA and NSTEMI 治疗： 2、抗缺血治疗： 硝酸盐类：舌下含服硝酸甘油0.5mg/次。 静滴硝酸甘油。 注意：SBP不应＜90mmHg 心率不应＜50次/分 耐药现象
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β阻滞剂：倍他乐克，阿替洛尔，比索洛尔 等。一般可口服，静注（高危）。 钙拮抗剂：缺血频发又忌用β阻滞剂可选用 非二氢吡啶类钙拮抗剂。
UA and NSTEMI 治疗： β阻滞剂：倍他乐克，阿替洛尔，比索洛尔 等。一般可口服，静注（高危）。 钙拮抗剂：缺血频发又忌用β阻滞剂可选用 非二氢吡啶类钙拮抗剂。
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3、吗啡：症状不缓解，急性左心衰竭， 焦虑时用。 4、ACEI：左室功能受损 糖 尿 病 高 血 压
UA and NSTEMI 治疗： 3、吗啡：症状不缓解，急性左心衰竭， 焦虑时用。 4、ACEI：左室功能受损 糖 尿 病 高 血 压 5、他汀类药物：
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6、肝素（低分子肝素）： 7、水蛭素： 8、PCI或外科手术：
UA and NSTEMI 治疗： 6、肝素（低分子肝素）： 7、水蛭素： 8、PCI或外科手术：
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UA and NSTEMI 治疗： 不溶栓的理由： 1.相关冠脉未完全闭塞，溶栓对狭窄改善有限。
2.溶栓药能溶解血栓,又能激活凝血系统的活性。 3.其血栓富含血小板而少含纤维蛋白（白色血 栓），溶栓效果差。 4.溶栓后暴露的创面激活血小板，使其聚集增强。
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UA and NSTEMI 附：变异型心绞痛 是UA的一种形式，常自发出现，特征为一 过性ST段上抬，常消失而不进展为MI。由冠脉
痉挛造成，常为灶性，可多处同时出现。 冠脉造影即使表现正常，血管内超声检查 往往有动脉粥样硬化的表现，结果导致局部内 皮细胞功能紊乱和冠脉痉挛。
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UA and NSTEMI 诊断： 一过性胸痛时ST段抬高，胸痛缓解时ST段 恢复。 冠脉造影显示冠脉正常或仅有非阻塞性斑
如造影无病变，可考虑诱发试验（麦角新、 乙酰胆硷）。
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UA and NSTEMI X综合征： 指活动引起心绞痛或类似心绞痛的症状， 平板运动ST段下移而冠脉造影正常或基本正常。
女性多见，原因不清，可能与动脉舒张受损伴 NO产生减少、对交感敏感性增高、或运动引起 冠脉收缩、对疼痛反应性增加有关。 β阻剂、钙抗剂和硝酸酯类 α阻滞剂 丙咪嗪（50mg/日）
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UA and NSTEMI 治疗： 首选大剂量钙拮抗剂： 心痛定30～ 80mg/天 异搏定240～360mg/天
硝酸酯类 α阻滞剂 PCI或CABG适于有固定狭窄者
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心肌缺血性坏死，是在冠脉病变基础上，血管内斑块破裂，冠脉血栓形成，使冠脉闭塞所致。
ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI） 定义 心肌缺血性坏死，是在冠脉病变基础上，血管内斑块破裂，冠脉血栓形成，使冠脉闭塞所致。
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STEMI 常见的血管病变和相应的心肌梗死部位如下： 左冠脉前降支闭塞：左心室前壁，心尖，下侧壁，前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死。
右冠脉闭塞：左室隔面（右优势型），后间隔和右心室梗死，可累及窦房结和房室结。 左冠脉回旋支闭塞：左心室高侧壁，膈面（左优势型）和左心房梗死，可累及房室结。 左冠脉主干闭塞：左心室广泛梗死。
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STEMI 病理： 冠脉闭塞4～6h，受累范围内心肌细胞发生 完全性坏死，大部分心肌呈凝固性坏死,间质充 血、水肿，伴炎症细胞浸润。
坏死组织1～2周开始吸收，并逐渐纤维化， 6～8周形成瘢痕愈合
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病理学分期： 急性期：6小时～7天 愈合期：7～28天 已经愈合期：29天以上
STEMI 病理学分期： 急性期：6小时～7天 愈合期：7～28天 已经愈合期：29天以上
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病理生理： 心肌坏死——心排血量降低 心室重构——心衰 心源性休克 心律失常
STEMI 病理生理： 心肌坏死——心排血量降低 心室重构——心衰 心源性休克 心律失常
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STEMI 泵衰竭:急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭。 Killip分级： I级： 无明显心力衰竭 II级： 有左心衰竭
IV级： 心源性休克
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STEMI 临床表现： 促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有： 1．交感神经活动增加，冠状动脉张力增高。 2．饱餐后，血脂增高，血粘稠度增高。
3．重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时。 4．休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常。
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先兆： 发病前可有乏力、心悸、 心绞痛加剧等表现。
STEMI 先兆： 发病前可有乏力、心悸、 心绞痛加剧等表现。
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临床表现： 症状： 疼痛：部位、性质、持续但时间长、 药物缓解、伴随症状 全身症状： 休克、心衰：
STEMI 临床表现： 症状： 疼痛：部位、性质、持续但时间长、 药物缓解、伴随症状 全身症状： 休克、心衰：
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症状： 心 律 失 常 ： 低血压和休克： 心力衰竭：
STEMI 临床表现： 症状： 心 律 失 常 ： 低血压和休克： 心力衰竭：
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STEMI 临床表现： 体征： 心界可扩大 心尖区S1减弱，可有S2或S3 起病2～3天可有心包摩擦音 心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩
中晚期喀喇音(乳头肌功能失调或断裂) 心律失常
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STEMI 实验室和其他检查： 心电图： 特异性变化： ST段抬高：心肌损伤区 （多呈弓背向上型） 病理性Q波：心肌坏死区
动态变化 定位
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STEMI 实验室和其他检查： 心脏超声： 室壁运动异常，左室功能，发现并发症。
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STEMI 实验室和其他检查： 肌红蛋白 CK－MB 肌钙蛋白测定
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STEMI 鉴别诊断： 急性心包炎 急性肺动脉栓塞： 主动脉夹层：
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STEMI 并发症： 1.乳头肌功能失调或断裂： 2.心脏破裂 3.栓塞 4.心室壁瘤
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5.梗死后综合征： 梗死后数周或数月出现心包炎，胸膜 炎或肺炎，有发热、胸痛等症状
STEMI 并发症： 5.梗死后综合征： 梗死后数周或数月出现心包炎，胸膜 炎或肺炎，有发热、胸痛等症状
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诊断： 1.缺血性胸痛的临床病史； 2.心电图的动态演变； 3.心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。
STEMI 诊断： 1.缺血性胸痛的临床病史； 2.心电图的动态演变； 3.心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。 AMI的诊断标准:至少具备下列三条标准中的两条
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STEMI 治疗： 1.一般治疗： 至少卧床1-3天 易消化食物、通便药 给氧、建立静脉通路、监护 低右、糖盐水、极化液
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STEMI 治疗： 2.再灌注治疗： a.直接PTCA （1）介入治疗（PCI） b．支架置入术 c．补救性PCI
d．溶栓治疗再通者的PCI
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STEMI (2)溶栓治疗 适应证： 禁忌证: 要求病人就诊后30分钟内开始用药 尿激酶(链激酶)150万u30min内静滴
t-PA:100mg，90分钟内静脉给予（国人用50mg）
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STEMI 冠脉再通判断: 1.心电图抬高的ST段于用药2h内下降＞50％ 2.胸痛基本缓解 3.2小时内出现再灌注心律失常
4.血清CK－MB峰值提前出现(14h内)
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STEMI 冠状动脉粥样硬化性心脏病的 介入诊断和治疗 一、冠状动脉造影 用特形的心导管经股动脉、肱动脉或桡动脉
送到主动脉根部，分别插入左、右冠状动脉口， 手推注射器注入少量造影剂，可使左、右冠状动 脉及其主要分支得到清楚的显影。一般认为，管 腔直径减少70%-75%以上会严重影响血供，50%- 70%者也有一定意义。
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STEMI 一、冠状动脉造影 主要指征： ①对药物治疗中心绞痛仍较重者; ②胸痛似心绞痛而不能确诊者;
③中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常、 疑有冠心病而无创性检查未能确诊者。
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STEMI 二、冠心病的介入治疗 临床最早应用的是经皮冠状动脉腔内成形
术（percutaneous transluminal coronary angioplasty,PTCA），又开发了冠状动脉内支 架置入术（intracoronary stenting）.这些 技术统称为经皮冠状动脉介入治疗（percuta- neous corcnary intervention,PCI）。
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STEMI 二、冠心病的介入治疗 1．经皮冠状动脉内成形术 2. 冠状动脉内支架置入术 3. 适应证
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STEMI 做冠状动脉造影来评定冠脉狭窄的程度， TIMI分级指标： ①0级，无血流灌注，闭塞血管远端无血流，
端不能完全充盈；
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STEMI TIMI分级指标： ③Ⅱ级，冠状动脉狭窄远端可完全充盈， 但显影慢，造影剂消除也慢； ④Ⅲ级，冠状动脉远端造影剂完全而且迅
速充盈和消除，同正常冠状动脉血流。
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1.抗缺血治疗: 硝酸甘油： β阻滞剂： 钙拮抗剂：
STEMI 治疗： 1.抗缺血治疗: 硝酸甘油： β阻滞剂： 钙拮抗剂：
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2. 吗 啡： 3.抗血小板和抗凝治疗： 4.ACEI: 5.他汀类药物： 6.阿托品:
STEMI 治疗： 2. 吗 啡： 3.抗血小板和抗凝治疗： 4.ACEI: 5.他汀类药物： 6.阿托品:
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7.治疗心律失常： 8.控制休克： 9.治疗心律失常: 10.处理心力衰竭: 11.右心室心肌梗死的处理: 12.并发症处理：
STEMI 治疗: 7.治疗心律失常： 8.控制休克： 9.治疗心律失常: 10.处理心力衰竭: 11.右心室心肌梗死的处理: 12.并发症处理：
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无 症 状 性 心 肌 缺 血 定义：是指无临床症状，但客观检查 分型： 检查: 静息、动态或负荷试验的心电 治疗：同心绞痛。
有心肌缺血表现的冠心病。 分型： 检查: 静息、动态或负荷试验的心电 检查，核素，冠脉造影。 治疗：同心绞痛。
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缺血性心肌病型冠心病 定义:心肌血供不足，心肌组织发生营养障 碍或萎缩，以纤维组织增生所致，表现为心脏扩 大,心力衰竭和心律失常。
治疗效果很差，需考虑血管再通手术或心 脏移植术。注意室壁瘤和二尖瓣返流的治疗。
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冠心病（Coronary Heart Disease）
猝死型冠心病：
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冠心病二级预防的ABCDE原则 A: Aspirin, ACEI B: β-Blocker, Blood pressure control
C: Cholesterol lowing , Cigarette quitting D: Diabetes control, Diet E: Exercise, Education
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（Coronary Heart Disease）冠心病
（Coronary Heart Disease）冠心病
110
The end
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