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上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则 第二临床医学院普外一科 胡占良.

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1 上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则 第二临床医学院普外一科 胡占良

2 上消化道与下消化道 解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道;小肠、大肠及肛管称为下消化道。
外科学概念:以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道;其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。

3 上消化道出血 在成人如果一次出血量在800ml以上,占循环血量的20%,出现休克体征者称为大出血。
消化道出血的临床表现:呕血或黑便。

4 上消化道大出血的病因 胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 胃癌症

5 胃十二指肠潰疡 占50%,其中3/4是十二指肠潰疡,多为慢性潰疡,一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。
出血的严重程度取决于被腐蚀的血管:静脉出血较为缓慢;动脉出血则呈搏动性喷射。 如在潰疡基底看到出血的血管,常预示出血不易自止或易反复发作。

6 胃潰疡X线

7 门静脉高压症 约占25%,是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。
食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄,易被粗糙食物损伤,也易被反流的胃液所腐蚀;在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂,发生难以自止的大出血。 出血很突然,多表现为大量呕吐鲜血。

8 门静脉高压症X线

9 出血性胃炎 约占5%,多有酗酒,服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等,或肾上腺皮质激素药物史;
可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后; 表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂,可导致大出血。

10 出血性胃炎内窥镜

11 胆道出血 各种原因导致血管与胆道沟通,引起血液涌入胆道,再进入十二指肠,称胆道出血。
最常见的病因是肝外伤,其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。 胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。

12 肝脓肿CT

13 胃癌 约占2%~4%,癌组织缺血坏死,表面发生糜烂或潰疡,侵蚀血管引起大出血; 黑便比呕血更常见;

14 胃癌X线

15 临床分析=诊断 上消化道出血时的情况 病史 体检 化验检查

16 一.上消化道出血时的表现 决定临床表现的因素: 1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位

17 如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有便血;
由于血液在胃肠内停滞的时间很短,呕的血多为鲜血; 由于肠蠕动过速,便出的血也相当鲜红.

18 如果出血不很急,量也不很多,则常为便血,较少为呕血;
由于血液在胃肠内停滞的时间较长,经胃肠液的作用,便出的血多呈柏油样或紫黑色,呕出的血多呈棕褐色.

19 出血部位分区 (1).胃底或食管 (2)胃和十二指肠球部 (3)球部以下的十二指肠和空肠上段

20 食管或胃底出血的特点 病情急,来势凶猛,一次出血量常达500—1000ml,可引起休克. 临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.
常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.

21 胃和十二指肠球部出血的特点 病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少. 临床上可以呕血为主,也可以便血为主.
经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.

22 球部以下出血特点 一般量不多,一次为200—300ml,很少引起休克. 临床上表现以便血为主.
采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1—2周.

23 病史询问 诊断明确的有: (1).有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人;
(3)进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤;

24 病史询问 诊断困难的有: (1).10%--15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史; (2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史;
(3)有门静脉高压症和上消化道出血的病人,约1/4的出血原因并非是曲张的静脉,可能是潰疡病或门静脉高压性胃病;

25 体格检查 如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现,多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。
如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱,右上腹多有不同程度的压痛,可触及肿大的胆囊,同时伴有寒战、高热,并出现黄疸,多可诊断为肝内胆道出血。

26 化验检查 血象 肝功能试验 凝血功能 血生化 血氨测定 溴磺酞钠试验

27 化验意义 项目 胃十二指肠潰疡 门静脉该压症 肝功能试验 正常 明显异常 血氨测定 升高 溴磺酞钠试验 无潴留 明显潴留

28 氮质血症 上消化道出血量 肾功能损害严重程度

29 少见原因: 食管裂孔疝 胃息肉 胃壁动脉瘤 贲门粘膜撕裂综合症

30 临床上少见情况: 临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡; 门静脉高压症,食管静脉曲张不明显,也没有肝硬变的明显体征; 出血性胃炎;
无症状的早期胃癌,大多由小弯潰疡转变而来。

31 辅助检查 鼻胃管或三腔管的检查 X线钡餐检查 纤维胃十二指肠镜检查 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 核素检查

32 鼻胃管吸引 如鼻胃管放至食管与胃交界处,经管注入少量等渗盐水,轻轻抽吸,如有血液,说明出血来自食管或胃;
如导管进入胃中,抽出清亮胃液,表明出血部位位于胃以下的消化道; 如抽出清亮的胆汁,可以排除出血在十二指肠的近端;

33 处理 初步处理 病因处理 剖腹探查

34 一.初步处理 抗休克治疗 止血治疗--非手术疗法

35 抗休克治疗 监测:(1)每15--30分钟      测定血压、脉率,并观察周围循环情况; (2)留置尿管测每小时尿量; (3)中心静脉压测定

36 抗休克治疗 措施:建立一条够大的静脉通道,   先滴注平衡盐溶液或乳酸    钠等渗盐水,同时既进行血   型鉴定、交叉配血和血常规、   红细胞压积检查。

37 抗休克治疗 要求(1)血压维持在100mmHg     以上;    (2)脉率在100次/分以     下;    (3)HCT大于30%以上;

38 止血治疗 全身治疗 经胃管治疗 内镜治疗 介入治疗

39 全身治疗 减酸药物 保护胃粘膜药物 止血药物

40 减酸药物 H2-R阻滞剂:西米替叮         法莫替叮 生长抑素类药物:善得定          施他宁

41 保护胃粘膜药物 氢氧化铝凝胶 粘膜素

42 止血药物 垂体加压素20U+5%葡萄糖 200ml ivgtt 4小时/次; Vitamin K30-40mg iv ivgtt;
PAMBA 0.6g ivgtt 立止血 1U或2U iv 止血敏 0.5g ivgtt

43 止血药物 第八因子复合物 凝血酶原复合物 纤维蛋白原复合物 新鲜冰冻血浆 血小板悬液

44 经胃管治疗 冰盐水200ml+去甲基肾上腺素4-8mg胃管灌注保留2小时; 云南白药1克口服或凝血酶1克胃管灌注;

45 内镜治疗 纤维胃十二肠镜局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等;

46 介入治疗 施行选择性动脉造影时,在明确出血部位和病因后,可将导管推进至造影剂外溢部位,注射栓塞剂止血或灌注止血药物。

47 二.病因处理 胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 胃癌

48 三.剖腹探查 对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压、脉率仍不稳定,应早期行剖腹探查,以期找到原因,进行有效的止血。
急诊手术的首要目标是止血;若条件允许,可对原发病作治愈性手术。

49 探查次序 首先检查胃和十二指肠; 第二步查有无肝硬化和脾肿大,同时注意胆囊和胆总管情况; 第三步检查空肠上段;
第四步切开胃前壁,进行胃腔探查


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