体 格 检 查 谢国建 副主任医师 副教授.

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1 体 格 检 查 谢国建 副主任医师 副教授

2 概 念 体格检查 医生用感官或借助简便器械对患者进行体格检查的基本方法 通过询问病史、全面准确地体格检查可对许多疾病作出初步诊断
概 念 体格检查 医生用感官或借助简便器械对患者进行体格检查的基本方法 通过询问病史、全面准确地体格检查可对许多疾病作出初步诊断 正确而熟练地掌握体格检查方法，是每个医生必须掌握的基本功

3 体检的基本方法及注意事项 基本方法 ：视诊、触诊、叩诊 、听诊 注意事项： 一、要关心体贴病人，亲切和蔼耐心
二、严肃认真，方法正规，操作有序 三、操作轻巧、细致、准确、熟练 四、室内光线充足、温度适宜 五、应随时记录

4 第一节 视诊 一般状况：性别、发育营养、意识状态、面容表情、体位姿势与步态等 局部视诊： 皮肤、粘膜、 头颈、胸及腹部外形
检查部位应充分暴露、在自然光线下进行

5 第二节 触 诊 触诊 医生用手指或触觉来进行体格检查的方法

6 触诊方法（一） （一）直接感触法：以手掌或手指直接轻置于体表被查部位， 感触局部温度高低、震颤或搏动感等
（二）浅部触诊法：右手放在被检查部位，以掌指关节和腕关节的运动，进行滑动按摸；常用以检查局部压痛、皮下结节、肌肉中的包块、关节腔积液、肿大的表浅淋巴结、胸腹壁的病变等

7 触诊方法（二） （三）深部触诊法：被检查者平卧屈膝、放松腹肌平静呼吸，检查者运用一手或双手重叠在被检查部位逐渐加压向深层触摸，借以了解被检查部位深部组织及脏器状况。主要用于诊察腹内脏器大小和腹部异常包块等

8 1.深部滑行触诊法：医生以手掌置于腹壁，利用食、中、无名指的掌指运动，向腹部位深层滑动触摸，对被触及的脏器或肿块应做上下左右滑动触摸了解其形态、大小及硬度等。此法常用于检查胃肠道病变及腹部包块
2.深压触诊法：以一至三个手指逐渐用力深压被检查部位，以了解有无局限触痛点及反跳痛

9 3.双手触诊法 用左手置于被检查部位的背面（腰部）或腔内（阴道、肛门）右手置于腹部进行触摸。可用于检查肝、脾、肾、子宫等脏器

10 4.冲击叩诊法 用3－4个并拢的指端，稍用力急促地反复向下冲击被检查局部，通过指端以感触有无浮动的肿块或脏器

11 触诊时注意事项 （一）病人体位：一般为仰卧屈膝，两腿略分开， 侧卧检查时下腿应伸直，上腿略弯曲
（二）医生应位于被检查者右侧，面向被检查者，随时注意观察触诊时被检查者的表情 （三）检查手法应注意轻柔由浅而深由轻到重

12 第三节 叩诊 叩诊 叩击产生振动和音响 一、叩诊方法
第三节 叩诊 叩诊 叩击产生振动和音响 一、叩诊方法 （一）直接叩诊法：用并拢的掌面直接轻轻叩打确检查部位，常用于胸、腹部面积较广泛的病变。如大量胸腔积液、积气及大片肺实变

13 叩诊方法（二） （二）间接叩诊法：又称指指叩诊 以掌指关节及腕关节用力为主 叩击要灵活而富有弹性 对每一叩诊部位应连续叩击2－3下
用力要均匀，使产生叩诊音响基本一致

14 间接叩诊法

15 叩诊方法（三） 间接叩诊法包括： 1.轻叩诊法：适用于病变范围小而轻、表浅的病灶，且病变位于含气空腔组织或病变表面有含气组织遮盖时
2.重叩诊法：适用于深部或较大面积的病变以及肥胖、肌肉发达者 3.最轻叩诊法：又称阈界叩诊法。叩诊时将左手中指第一指间关节屈曲成直角，指尖接触被叩部位，再以右手中指尖轻轻叩打。此法临床很少应用

16 叩诊音类型及分布其 清音 调低、音响较强、音时较长; 肺脏 浊音 调高、音响弱、音时较短；肝、心脏 、肺炎、肺不张、胸膜增厚
清音 调低、音响较强、音时较长; 肺脏 浊音 调高、音响弱、音时较短；肝、心脏 、肺炎、肺不张、胸膜增厚 鼓音 调低、音响较清音强，音时较长; 胃及含空气较多的空腔器官、气胸、气腹、肺空洞 实音 音调、音响更弱，音时更短；肝、心脏实音区肺实变、胸腔大量积液，实质性肿块 过清音 介于清音与鼓音之间; 见于肺气肿

17 叩诊音示意图 浊音

18 第四节 听 诊 可分为直接和间接听诊两种方法：
第四节 听 诊 听诊(ausculation) 医生直接用耳或 听诊器，听取心、肺、胃肠等脏器运动时发出的音响，以帮助临床诊断的一种检查方法 可分为直接和间接听诊两种方法：

19 一、听诊方法 （一）直接听诊法：用耳直接贴于被检查者体表某部位，听取脏器运动时发出的音响
（二）间接听诊法：借助听诊器进行听诊。为临床常用方法，可用于身体任何部位

20 三、听诊注意事项 （一）检查室应温暖安静 （二）根据病情，可坐位或卧位，病情严重者应尽量减少体位的变动
（三）检查听诊器各部接头是否紧密有无松动，皮管有无阻塞或破裂

21 第五节 嗅 （一）呼吸气体 糖尿病酮中毒----烂苹果味 敌敌畏中毒----刺激性蒜味 肝昏迷----肝臭 尿毒症----氨味
第五节 嗅 （一）呼吸气体 糖尿病酮中毒----烂苹果味 敌敌畏中毒----刺激性蒜味 肝昏迷----肝臭 尿毒症----氨味 （二）呕吐物 小肠梗阻及胃结肠瘘时，呕吐物有粪臭味

22 第四章 一般检查

23 第一节 一般状况 一、一般情况 （一）性别 1、性别与某些疾病的发生率相关 2、疾病对性征的影响 3、性染色体异常对性征性别的影响
（一）性别 1、性别与某些疾病的发生率相关 2、疾病对性征的影响 3、性染色体异常对性征性别的影响 （二）年龄 各年龄组疾病谱不同 儿童：佝偻病、麻疹、白喉 青少年：结核、风湿热 中老年：肿瘤、心脑血管病

24 一般状况---- 体温 （三）体温 方法：1.腋窝测温法：正常值:36oC～37oC；2．口腔测温法；3．直肠测温法：较上述两种方法准确、适用于重症昏迷及幼儿患者 正常体温及其变异 女性高于男性，幼儿比成人稍高；清晨2～6点最低，下午5～6点最高，相差不超过1oC 。运动、进餐后及妇女月经前或妊娠期体温均可略升高

25 一般状况----体温 异常体温 体温过低 指口腔温度低于正常,见于周围循环衰竭、大出血后、高度营养不良
体温过低 指口腔温度低于正常,见于周围循环衰竭、大出血后、高度营养不良 体温升高（发热） 口腔温度超过37.2oC以上者。临床上根据发热程度分为： 低热37.3oC－38oC 中等热38.1oC－39oC 高热39.1oC－41oC 过高热41oC以上

26 一般状况 二、 脉搏 三、呼吸 视诊, 频率、节律、深浅 四、血压

27 一般状况 五、 营养 良好、不良、中等 营养不良：摄食障碍 食管癌、肝病、神经 性厌食 消化障碍 胃、肠、胰疾病
营养不良：摄食障碍 食管癌、肝病、神经 性厌食 消化障碍 胃、肠、胰疾病 消耗增多 甲亢、糖尿病、结核 营养过度：外源性肥胖 内源性肥胖

28 一般状况 六、意识状态 通过问诊、瞳孔及腱反射的检查： （一）意识模糊 （二）谵妄 （三）嗜睡 （四）昏睡 （五）昏迷

29 一般状况----表情与面容 七、面容、表情与语态 1. 急性面容 因发热而潮红、口唇干燥， 烦躁不安。常见于急性传染病、大叶肺炎等
1. 急性面容 因发热而潮红、口唇干燥， 烦躁不安。常见于急性传染病、大叶肺炎等 2．慢性面容 面容苍白或灰暗。多见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变等 3．贫血面容 面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血。

30 一般状况----表情与面容 4 ．甲状腺机能亢进面容 眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、惊愕兴奋 、烦燥易怒，见于甲状腺能亢进症
4 ．甲状腺机能亢进面容 眼裂增大，眼球突出、炯炯有光、惊愕兴奋 、烦燥易怒，见于甲状腺能亢进症 5．粘液水肿面容 面色苍白、颜面肿胀，表情淡漠， 眉、发脱落，反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺机能减退症。

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32 一般状况----表情与面容 6．二尖瓣面容 两颊紫红，口唇紫绀， 见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人 7．垂危面容
6．二尖瓣面容 两颊紫红，口唇紫绀， 见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人 7．垂危面容 8．痉笑面容（或苦笑面容） 牙关紧闭，面肌痉挛

33 一般状况----表情与面容 9．肝病面容 面部晦黯，污秽
9．肝病面容 面部晦黯，污秽 10．肢端肥大症面容 头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽 11．满月面容 面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多，见于柯兴综合征及长期应用肾上腺皮质激素者

34 一般状况 语态 语音及声调的变化也能提示疾病的性质 声音嘶哑 喉炎或喉返神经麻痹 低沉缓慢 甲状腺机能减退

35 一般状况 八、体位、姿势与步态 （一）体位 1．自动体位 2．被动体位 不能随意调整体位及移动
八、体位、姿势与步态 （一）体位 1．自动体位 2．被动体位 不能随意调整体位及移动 肢体位置，见于极度衰弱或意识丧失 3．强迫体位 为减轻痛苦，被迫采取的体 位。常见的强迫体位有以下几种：

36 一般状况 （1）强迫仰卧位 仰卧，双腿蜷曲，以减轻腹肌 紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎
（1）强迫仰卧位 仰卧，双腿蜷曲，以减轻腹肌 紧张，见于急性阑尾炎、腹膜炎 （2）强迫侧卧位 患侧向下以减轻疼痛和有利于健侧呼吸、如胸腔积液、肺脓肿等。 健侧向下，见于大叶肺炎、气胸等

37 一般状况 （3）强迫坐位（端坐呼吸orthopnea）
患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心力衰竭、支气管哮喘等。

38 一般状况 （5）强迫蹲位 在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病 （6）角弓反张
（5）强迫蹲位 在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体或胸膝以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病 （6）角弓反张 （7）强迫立位 见于肛门周围脓肿，或痔疮疼痛不能坐位者

39 一般状况 （二）姿势与步态 鸭状步态，见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位 醉酒步态 小脑疾患、酒精中毒 步态紊乱
醉酒步态 小脑疾患、酒精中毒 步态紊乱 慌张步态 起步后小步急速趋行，身体前倾， 见于震颤性麻痹 跨越步态 行走时将足高抬，骤然落下

40 第二节 皮 肤 一、颜色 （一）苍白 全身性----贫血
局部性苍白----末梢毛细血管痉挛或充盈不足，主要 发生于四肢未端如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎

41 （二）紫绀：皮肤粘膜呈青紫色。产生的原因主要由于毛细血管内血液中还原血红蛋白的含量增加
（三）黄染 ： 胡罗卜素 在血中含量增多，超过250mg/100ml，也可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染 长期服用阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、严重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显

42 二、皮疹 皮疹的种类很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、脓疱疹等。各种疾病的皮疹其形态、大小、部位及持续时间各不相同

43 常见的皮疹有下列几种： 斑疹（maculae）局部皮肤发红，界限分明， 不隆起皮面， 见于斑疹伤寒、风湿性多形红斑或麻疹
丘疹（papules）局部皮肤发红，且隆起于皮面，可见于药物疹、麻疹、猩红热、湿疹等 斑丘疹（maculopaulac）隆起的丘疹伴有周围皮肤发红，可见于风疹、猩红热、药物疹、斑疹 伤寒 等

44 玫瑰疹（roseolas）直径2～3mm的淡红色的斑疹，压之退色，多发生在胸腹部皮肤，分批出现，持 3～5天消退，常见于伤寒
荨麻疹（urticaria）又称风疹块（wheals），皮肤暂时性的水肿隆起，形状大小不等，发生快，消退亦快，有奇痒，见于各种异性蛋白性食物或药物过 敏所引起

45 三、出血点与紫癜 出血直径小于2mm者----出血点

46 四、蜘蛛痣 蜘蛛痣（spider angioma）是由一支中央小动脉及许多向外放散的细小血管形成，形状如蜘蛛而得名 ，通常出现于上腔静脉分布的区域，如手、面颈部、前胸部及肩部等处
五、肝掌 大小鱼际呈鲜红色，边界清楚

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48 七、弹性 皮肤的弹性（elasticity） 检查方法是用食指和拇指将手背或前臂皮肤提起后放松，正常人皮肤放手后，皮肤皱折迅速展平，恢复原状。 重度营养不良、慢性消耗疾病、严重脱水者皮肤弹性显著减退

49 八、水肿 水肿（edema）是皮下组织的细胞内
或组织间隙液体潴留过多所致 凹陷性水肿 粘液性水肿及象皮肿 ----非凹陷性水肿 水肿的程度，可分为轻、中、重三度

50 轻度：仅见于 眼睑、眶下软组织、胫 前、踝部 ，指压后可见组织轻度凹陷， 平复较快
中度：全身组织均可见明显肿胀，指压后可出现明显或较深的凹陷， 平复缓慢 重度：全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，甚至液体可随创口渗出， 胸腔、腹腔、鞘膜腔可有积液能性

51 九、皮下结节和肿块 风湿小结 大关节附近，圆、无压痛 Osler小结 指尖、足趾，粉红色、压痛 见于感染性心内膜炎 寄生虫病 肺吸虫等

52 十、毛发 粘液性水肿及抗癌药物，弥漫性脱发
脂溢性皮炎 头顶部局限性脱发 神经营养障碍 常致斑秃 麻风、梅毒 眉毛与头发同时脱落 内分泌疾病 席汉综合征 ，眉毛、头 发脱落，同时有腋毛、阴毛的脱落

53 第三节 淋巴结 健康人表浅淋巴结很小，直径不超过1厘米，质地柔软，表面光滑，不易触及，无压痛与毗邻组织粘连

54 检查淋巴结时，一定要按顺序进行，以免遗漏，一般可自枕骨下、耳后、耳前、颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟直至窝等处淋巴结

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56 方法 ： 尽量使局部皮肤放松 记录淋巴结的大小、质地、压痛、活动 局部皮肤有无红肿破溃

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58 局限性淋巴结肿大的原因有： 1．非特异性淋巴结炎： 质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微限
2．淋巴结结核 颈部血管周围，大小不等、质稍硬、可有粘连性

59 3．恶性肿瘤的淋巴结转移 胃癌—左锁骨上 Virchow淋巴结 肺癌—右锁骨上淋巴结、腋下 鼻咽癌—颈深上淋巴结 乳腺癌—腋下、锁骨上 转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定

60 全身淋巴结肿大，可遍及全身表浅的淋巴结，大小不等，无粘连，常见于淋巴结细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症及某些病毒性感染如风疹等

61 第五章 头面部 第一节 头 颅 注意大小、形状、头发、运动异常和小儿的前囱情况 大脑发育不全的小儿头颅较小 脑积水小儿呈大头畸形
第五章 头面部 第一节 头 颅 注意大小、形状、头发、运动异常和小儿的前囱情况 大脑发育不全的小儿头颅较小 脑积水小儿呈大头畸形 方形头多见于小儿佝偻病

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63 第二节 面部器官 一、眼 （一）眉毛 眉毛脱落见于麻风、垂体前叶功能减退症（席汉底综合症）、二期梅毒、 粘液水肿等。 （二）眼睑（eyelids） 水肿 眼睑组织疏松，轻度或初发水肿皆可在眼睑表现出来，见于急、慢性肾炎、重症贫血及营养不良、血管神经性水肿（多限于一侧）及眼睑附近的皮肤炎症等

64 2. 眼睑下垂 双侧眼睑下垂见于先天性上睑下垂、重症肌无力 单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、脑炎、外伤等引起的第lll颅神经损害 睫毛反射睫毛反射检查只用于昏迷病人。用手指或棉花纤维轻触一侧睫毛，可引起眨眼，称为睫毛反射。睫毛反射消失表示昏迷程度已深

65 （三）眼球 1. 眼球突出 双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进 （1）Graefe征：眼球下转时上睑不能相应下垂 （2）Stellwag征：瞬目减少 （3）Mobius征：辐辏运动减弱 单侧眼球突出， 局部炎症或眶内占位 眼球凹陷 双侧凹陷见于严重脱水。单侧凹陷见于Hornet综合征

66 眼球运动 斜视见于动眼神经、外展神经受损时如脑炎、脑膜炎、脑出血、脑肿瘤等 眼球震颤多见于耳源性眩晕、小脑疾病等

67 4.巩膜 正常为瓷白色或青白 黄染可见于肝胆疾病、溶血 、胰头癌 5.角膜 6.结膜 充血、苍白、水肿 7.瞳孔 大小、形状、光反射 变小—中毒、镇静药物、桥脑出血 散大—阿托品、濒死 大小不等—颅内占位 光反射—迟钝或消失

68 二、耳 注意外耳道有无红肿、溢液、流脓及疼痛，耳部有无小结及牵拉痛，乳突有无压痛
三、鼻 注意外形、分泌物、通气与否、副鼻窦有无压痛及有无鼻翼扇动是呼吸困难的表现

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70 各鼻窦压痛检查如下： （一）上颌窦 医生双手固定于病人的两侧耳后，将拇指分别置于鼻翼两侧水平线与通过瞳孔向下垂直的交叉处，向后按压 。 （二）额窦 一手扶持病人枕部，用另一手置于眼眶上面内侧用力向后按压。 （三）筛窦 一手扶持病人枕部，以另一只手拇指置于鼻根部与眼内角之间向筛窦方向加压

71 （五）舌 偏斜 神经受损 震颤 甲亢 杨梅舌 猩红热 镜面舌 贫血及萎缩性胃炎 黑毛舌 霉菌 地图舌 核黄素缺乏

72 （六）咽扁桃体 急性扁桃体炎时，可见扁桃体局红肿，表面有黄白色渗出物或伪膜，容易剥离 正常软腭及县雍垂，在发阿音时即向上提，如发生舌咽、迷走神经麻痹时，则不能升起 

73 扁桃体按其大小可分为三度 一度扁桃体肿大不超过咽腭 二度扁桃体肿大超过咽腭
三度扁桃体肿大接近中线 扁桃体位置及其大小分度示意图

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75 五、腮腺 位于耳屏、下颌角，颧构成的三角区 腮腺肿大 流行性腮腺炎 化脓性腮腺炎 腮腺肿瘤 腮腺导管开口相当于上颌第二磨牙对面的粘膜上，检查时应注意导管口有无分泌物

76 第六章 颈 部 坐位。解开衣服，必要时可脱去上衣仔细观察，避免遗漏。注意颈部外形、运动、血管、甲状腺、气管的位置及有无包块、瘢痕、溃疡与瘘管

77 第一节 颈部外形及运动 斜颈 疤痕收缩、先天性颈肌挛缩或斜颈 颈强直 为脑膜刺激现象之一 ，见于脑膜炎、脑炎、脊髓灰质炎、脑出血、蛛网膜下腔出血

78 第二节 颈部皮肤及包块 颈部皮肤、检查时应注意有无巴痕、瘘管、蜘蛛痣、疖肿、瘤及皮肤病等。 颈部包块原因很多 淋巴结、囊肿、甲状腺

79 第三节 颈部血管 一、颈动脉 心排血量增加及脉压差增大时可见到颈动脉搏动，如主动脉瓣关闭不全、高血压、 甲状腺机能亢进及严重 贫血等

80 二、颈静脉怒张及搏动 正常人颈静脉充盈的水平仅限于锁骨上缘至下颌角距离的下2／3处。 1、颈静脉怒张 45度卧位时充盈度超过正常水平 见于心力衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静 脉回流受阻 2、颈静脉搏动 三尖瓣关闭不全

81 3、肝颈静脉回流征 按压肿大的肝脏时，则颈静脉充盈更为明显，称肝颈静脉回流征阳性

82 第四节 气 管 正常气管居中，在胸骨上窝前正中线上。 一、检查方法 二、移位的意义 推向健侧 胸腔积液、积气、占位
第四节 气 管 正常气管居中，在胸骨上窝前正中线上。 一、检查方法 二、移位的意义 推向健侧 胸腔积液、积气、占位 拉向患侧 肺不张、胸膜增厚、粘连

83 第五节 甲状腺 一、视诊 正常甲状腺多不易看到，女性青年发育期甲状腺可略增大
第五节 甲状腺 一、视诊 正常甲状腺多不易看到，女性青年发育期甲状腺可略增大 二、触诊 注意其大小、硬度、光滑，有无结节，压痛，两侧是否对称，有无细震颤

84 甲状腺肿大可分为三度 一度不能看出肿大胆能触及
二度能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内 三度超过胸锁乳突肌 甲状腺机能亢进 质地多较柔软，可触及细震颤或能听声嗡鸣样血管杂音 单纯性甲状腺肿，腺体肿大很突出，可为弥漫性或结节性 甲状腺癌，包块可呈结节状， 不规则， 质硬

85 三、听诊 在甲状腺机能亢进时，如有甲状腺肿大，在肿大的甲状腺上应注意有无血管杂音，如扣到低调的连续性血管杂音，对诊断有帮助