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死亡如此靠近─談臨終關懷 授課講師:郭慧娟.

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1 死亡如此靠近─談臨終關懷 授課講師:郭慧娟

2 【問題思考】 你知道安寧療護嗎?安寧療護是什麼? 生活中有實際的臨終陪伴的經驗嗎? 你知道臨終的過程,病人需要的是什麼嗎?有想過嗎?
臨終前家屬和陪伴者應有的態度是什麼? 臨終前家屬和陪伴者應注意的事項是什麼? 末期病人的身心靈應如何照護? 你知道我們可以預立安寧緩和遺囑嗎?該如何做? 臨終病人的權益是什麼? 你知道「善終」觀念嗎?怎樣才叫「善終」? 現在大多數人的臨終現況為何? 你對「善終」的幻想為何?希望為何? 回顧曾經經歷過的親人臨終,有何感想?

3 名人說生死 生死的現象,猶如日出與日沒。 日沒時,只是太陽在地平面上消失,其本身並不會消失;
日出時,只是太陽在地平面上升起,其本身一直高懸於太虛空中。 ~聖嚴法師

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5 面對親人臨終部分的人都怎麼做? 想盡辦法搶救生命 害怕失落 恐懼死亡 不捨、傷心、難過 除了交給醫生,不知道該怎麼辦?
生病的親人什麼都沒交代 後事如麻,很多事不敢想或還沒想到

6 面對親人臨終部分的人都怎麼做? 案例一: 穆景南著「為生命劃一個無悔的句點─千金難買早知道」文章
穆景南之父穆克淇老先生於2007年高齡93歲去世。去世前10天在家中突然休克,送醫救治後過10天才與世長辭。家人事後反省整個臨終過程。發現有很多遺憾的事。因此希望告訴大家生命最後其實可以更圓滿。

7 面對親人臨終部分的人都怎麼做 案例一: 救治醫療或是安寧療護? 老化或是生病? 照顧老人應有的認知 給子女最後一件大禮:生死大事交代清楚
衷心地提醒家人─尊重 資料來源:大A學習基金會網站

8 面對親人臨終部分的人都怎麼做 案例二:我的親族長輩 我的這位長輩罹患肝癌。一直接受各種化療,痛苦難當。 他曾想輕生,想跳海、甚至撞牆受傷。
家人除了定時就醫,不知有安寧緩和醫療,也不知道該如何處理更好? 過世前兩三週,家人告訴我,老人家想回家,即南投山上。

9 面對親人臨終部分的人都怎麼做 案例三: 媽媽罹癌末期住進安寧病房,卻仍給予積極治療。
病人女兒因與媽媽長年相依為命,即使到生命末期,仍不肯給足量嗎啡止痛。媽媽褥瘡嚴重,腐爛見骨,仍不肯給過量嗎啡,怕有副作用。醫護人員都無可奈何。

10 一、面對親人臨終 大部分的人都怎麼做? 案例四:朋友的媽媽 一位朋友的媽媽某天在家中看電視,突然坐 著就倒下了。
一、面對親人臨終 大部分的人都怎麼做? 案例四:朋友的媽媽 一位朋友的媽媽某天在家中看電視,突然坐 著就倒下了。 到醫前心跳已停止。朋友和家人堅持急救, 做電擊、打強心針,所有的急救都不放棄。 事後這位朋友告訴我,她其實有點後悔。因 為媽媽本來可以好好走的。卻因電擊等急救 ,反倒受了一些苦。

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12 臨終關懷與陪伴的意義 死亡是人的生命中自然的歷程,而在過世之前或生命末期所需求或所給予的關懷與照護,即稱之為「臨終關懷與照護」(terminal care)。 本文所指的臨終關懷與照護,除了一般通認的臨終或末期時程外,在觀念和實務上也擴大範圍,包含更宏觀的生命結束前的全人統整關懷與照護。

13 臨終關懷與照護觀念起源 臨終關懷與照護之近代發展,始於英國一位護理人員西西里‧桑德絲(Cicely Saunders)。
她因照顧一位年輕癌症病人,眼見病人承受疾病帶來的巨大痛苦,以及感受到癌末病人遭醫師遺棄的處境,遂積極學醫,致力推動臨終照護。 1967年在倫敦建立了第一所積極研究疼痛與症狀控制的「聖克里斯多福安寧院開啟了全球對臨終關懷與照護議題的關切及具體實務上的推展。

14 我國臨終照護推動歷程 我國在臨終照護上的推動,一開始是以安寧緩和醫療照護為主。
民國79年2月,馬偕醫院成立台灣第一個安寧病房,成為全球第18個設立安寧療護機構的國家。 民國89年6月7日我國公布實施《安寧緩和醫療條例》,全文15條,其中第1條開宗明義指出,制定該法令的目的是為尊重末期病人之醫療意願及保障其權益。

15 《安寧緩和醫療條例》 《安寧緩和醫療條例》法條中所謂「末期病人」,其生命屆期有多久未有定論和規範,需由醫師進行專業判定。
在臨床上,由於疾病的控制性和病患身心等因素,使得所謂臨終關懷和照護的時程不一而足。 臨終照顧的時程,有國外學者以服務對象的時間長短區分,臨終照顧是幾小時到幾天,安寧療護是幾天到幾週,緩和照顧則是幾週到幾個月。

16 傳統臨終環境與處境 生病時有家庭成員合作照顧和看護 遇有症狀及病痛時延請醫師至家中診治;臨終時家族成員環伺病榻旁
臨終者在自己熟悉的環境,聞著習慣的生活氣味,聽著習慣的生活聲音 家中環境和病榻旁的一切都是自己熟悉且能自主掌控的。

17 現代臨終環境與處境 民眾的衰老、臨終和死亡地點逐漸由自宅轉移到養老機構或醫療院所
生病時可以直接在醫院內受到較好的專業醫療和救治,但只有少數親人陪伴照顧,甚至由看護、外籍勞工或醫療人員代替家人,臨終時家人才陸續趕到 臨終病人在感覺陌生又充滿醫療器材的冰冷環境中,聞著的是消毒藥水的味道,聽著的是維生儀器發出的聲音,或是其他病床病人發出的病痛呻吟聲 醫院病房內和圍繞病床旁的一切都是自己陌生且無法掌控的

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19 現代善終的觀念 ●應學習建立坦然、正確的生死觀念 ●擁有高尊嚴、高度自主和高品質的老年生活 ●擁有醫療自主權 ●完成人生回顧,心願已了無牽掛
●身後事有清楚和詳細的交代 ●人生終了前,在心靈上能堅持信仰,全然專注和放下,並了解生命和死亡的意義

20 臨終過程與需求 根據陳月千(民96)研究,癌末病人對臨終生命的照護需求重視程度依序為: ⑴身心輕鬆舒適; ⑵感到放心無牽掛; ⑶情感的支持;
⑷感到良心自在; ⑸感到生命有意義; ⑹坦然面對死亡; ⑺獲得安心的知識與技能; ⑻為生命續航作準備。

21 臨終過程與需求 在生命意義及自我肯定需求上,癌末病人最需要生命回顧,其次是與宗教師討論生命意義;
在一般宗教活動參與的需求上,最多的是拜拜、禱告或禮拜,其次是布施、讀頌經文或唱歌,以及放生和入教儀式; 至於進階宗教活動需求,則以念佛、禪修、彌撒、抄經文最多

22 臨終關懷與陪伴的重要性 我們有很多話想跟臨終的家人說,卻不知該說什麼 我們有很多情感想表達,卻不知該用什麼方式去表達
我們希望和臨終的家人親密溝通,卻不知道如何互動 我們希望臨終的家人能安心的辭世,卻不道如何安排最適切的臨終環境

23 臨終關懷與陪伴的重要性 我們知道應完成臨終家人的心願,但不清楚如何把握和對應 我們也希望爭取和臨終家人的相處時間,卻不知道如何體貼陪伴
我們也常在延長生命和少受些苦的為難抉擇中掙扎 在緊急時刻為有沒有必要急救或尊嚴死亡爭執不休。

24 很多人往往在喪失親人後,才陷入深深的遺憾、懊悔和悲傷。
這些遺憾、懊悔和悲傷有很大部份原因是因為未給予臨終親人適切的關懷和陪伴,欠缺和臨終家人的溝通互動,以及不知道如何給予祝福關愛,不能確定其是否走得安心。

25 試想,如果家人在生命末期臨終階段 我們能給予最高的尊重 擁有高度的生命自主權 能協助其完成人生回顧 達成其生命未竟之事 促成其人際圓滿和解 實踐宗教理念或個人信仰 則其生命必然能達到真正圓滿 家屬同樣也能安心和無憾

26 探望臨終病人該注意什麼? 別太打擾,多讓病人安靜休息 病人不想說話或無法說話時,只要安靜地陪伴即可 給予溫暖、尊重、體貼和最大的同理心
切忌在病人面前抱怨或討論生活及工作瑣事 給予溫暖的握手互動和祝福話語 別說「很快就好」等無益之話 探望時間不宜過久 病人若有話想說,耐心地傾聽和同理 別藉機傳教或灌輸自己的價值觀 適度表達你對他的關愛和祝福

27 生命與醫療自主 每個人的生命都是獨一無二的 對於生死都應擁有自主權 但這種自主權應建立在自由、成熟、理性且對生命負責的自覺意識上。
《美好人生的摯愛與告別》一書作者海倫曾說:「我未來生命的鑰匙掌握在自己手中。如果我們選擇離開這個世界,我們能夠隨時告別、心平氣和的、安靜地、帶有尊嚴的死去。」

28 醫療自主與決定 有權詢問並得知自己的病情診斷、檢查檢驗結果、治療方針及預後情形 有權參與所有醫療的診治與決定 有權接受或拒絕醫療
有權在安全的醫療環境接受診療照護 有權要求醫護人員提供疾病照護、用藥、飲食或生活等之衛教資訊 有權決定是否在病危時施行心肺復甦術 有權在生命確定末期時是否接受安寧緩和醫療照護 有權決定是否進行器官捐贈和遺體捐贈

29 我國傳統以來,家庭成員一直擁有病患醫療的決定權和代理權,相關醫療法規中對於醫療行為的決定,除了病患本人之外,家屬也具有同意權和代理權,其醫療決定權十分廣泛和膨脹
原則上還是應以病患本人的最大利益為考量 家屬應適切拿捏和行使自己的同意權和代理權,確實瞭解並尊重病患本人的醫療自主意願,才不致逾越本份,損害病患醫療權益

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31 面對親人臨終該如何? 面臨親人即將過世,是件很煎熬也很不容易的事,不捨激動是免不了的心理反應,悲傷難過也是正常的情緒表達。
但是,除了傷心難過,在親人即將離我們而去之前,我們並非什麼都不能做。 採取積極的臨終關懷和照護行動,可以讓摯愛的親人在寧靜、舒服、溫馨的環境中,獲得最無私、最真誠、也最慈悲的關懷和祝福,以便安祥、平靜、從容的做好死亡準備,坦然面對即將到來的死亡。

32 面對親人臨終該如何? 在親人臨終之際,家屬可給予的臨終關懷有三個面向。只有做好死亡準備的人,才能安心地放下人世間的一切,坦然面對死亡;而也唯有真誠地關懷臨終的家人,才能讓我們毫無遺憾地繼續我們的人生。 第一個面向:身體和環境上的安排與照護。 第二個面向:傾聽心聲並協助完成心願。 第三個面向:協助並給予心理靈性上的支持與關懷。

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34 臨終生理變化與需求 (一)因病程持續而逐漸倦怠及虛弱無力。 (二)病患睡眠的時間越來越長,且不易叫醒。
(三)身體功能逐漸的衰退,因此病患對食物及飲 水的需求將會減低,越來越沒有食慾。 (四)對於時間、地點和人物混淆不清,辨別能力 減低,看起來焦躁不安。 (五)血液循環變慢,造成腦部缺氧,病患可能會 躁動不安或看到些幻影,或看見其他人看不見的人 或影像。例如「已去世的親友」。

35 (六)因為腎功能變差,大、小便失禁,尿液 顏色的改變,或尿量減少。
(七)呼吸道分泌粘稠且不易咳出,積在口腔 的分泌物產生所謂的死前喉音。 (八)因代謝變差和腎臟衰竭導致身體水份排 不出去積存體內,病人會有心肺積水、腹水及 四肢水腫等症狀,引發呼吸喘和呼吸困難而不 舒服。 (九)由於體內血液循環變慢,病患手腳變冷 冰,而且身體的靠床側膚色漸深。 (十)神經系統機能退化,視力和聽力的清晰 度可能會改變。

36 (十一)病患可能出現張口費力呼吸,速度較快 ,以及10-30秒的呼吸暫停現象,這是呼吸將要停 止的一個重要徵象。
(十二)絕大多數的癌症病人都有疼痛問題,不 同部位的腫瘤及轉移位置有不同的痛法。一般需 視其情況進行疼痛評估及給藥,以減輕病人的疼 痛。 (十三)如果病人的意識清楚,心理平靜安詳, 能體會到身體的一切變化,出現臨死覺知。 (十四)如果病患有以下情形,可能已經走向人 生終點:①雙眼瞪著,而且眼皮微微的張開;② 沒有呼吸、沒有脈搏;③搖晃叫喚病患或與他對 話沒有反應;④ 大、小便失禁;⑤頦關節鬆弛, 嘴巴微張。

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38 臨終的心理反應 庫布勒‧羅斯臨終的五個階段 人們在失落時可能經驗到五個階段:否認、憤怒、討價還價、憂鬱與接受。
儘管當事人會在無意識的層次經驗到這些情緒,但是卻不一定在當時外顯出來。 當事人有可能沉陷在某個面向中,因而無法充分經驗到其他的面向。儘管有這些變項存在,但是大多數人似乎確有經歷類似發展模式的情況。

39 心理變化與需求:第一階段 面對威脅的起始期 病人在剛開始獲知病情時,會依本身個 性混合出現各種情緒反應
這些反應因人而異,包括恐懼、焦慮、 震驚、不相信、憤怒、否認、罪惡感、 幽默、希望/絕望、討價還價…等。

40 心理變化與需求:第二階段 生病的慢性期 當疾病逐漸惡化時,起始期的情緒反應 中可化解的部分病人已自行解決。
所有情緒的強度減小,不再有激烈的情 緒反應。 沮喪在此期是相當常見的。

41 心理變化與需求:第三階段 接受的終末期 此時期病人因經歷前述二項階段,逐漸 能接受生病和即將死亡的事實,且逐漸 調適心態接受死亡。
有些病人不一定進入接受期,同樣沒有 困擾,能正常溝通及正常做決定。

42 末期病人的情緒反應 應該注意的有以下幾種情況: ⑴恐懼並拒絕死亡; ⑵孤寂; ⑶絕望與抱怨; ⑷焦躁不安與易怒; ⑸不捨與放不下;
⑹遺憾或悔恨; ⑺害怕死亡前的過程; ⑻害怕成為家人負擔; ⑼害怕失去自主能力任人擺布; ⑽未確定生命的意義感。

43 靈性陪伴與需求 胡文郁和邱泰源(民88)研究 57.1%的癌末病人不知道何謂靈性以及不 會描述靈性;
71.4%病人覺得宗教信仰對其人生很重要 且有影響; 47.6%病人會改變其生活型態,並重新詮 釋生命的意義與價值

44 余德慧、石世明及許禮安都認為,臺灣的安寧 療護多半採用國外翻譯的「靈性照顧」,實際 應使用「靈性陪伴」為當。
石世明(民94)指出,「靈性照顧」多數情況 照顧者會將自己的價值觀意識型態加諸在病人 身上,完成照顧者的價值,照顧者若存有「我 比你行」的觀念,即意謂不平等的關係。 而「靈性陪伴」則是一種內在的體驗,對病人 的遭遇有一種深度的共感,陪伴者與病人之間 有了真正的對話與締結時,會懂得謙卑、接受 和理解。

45 末期病人的靈性需求 ⑴自我面對與認同; ⑵體認生命意義感; ⑶對死亡的認知與準備; ⑷自我價值實現; ⑸宗教信仰的實踐。

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47 身體和環境上的安排與照護 病人進入瀕死階段,在身體器官及系統功能上都會開始產生變化,包括:呼吸困難、嚴重虛弱無力、外觀更形憔悴、吞嚥及攝食困難,甚至肢體溫度改變、皮膚顏色產生變化、逐漸無方向感、時間感漸失,及注意力變差等。 在精神意識上也會開始產生變化,例如嗜睡、躁動不安、反應變慢、昏迷、坐立不安、胡言亂語、認不得人、失去現實感、分不清楚白天或晚上,甚至出現看到鬼的幻覺等譫妄現象。

48 身體和環境上的安排與照護 身體照護應以緩解症狀及維持病人舒適性為主。
如果病人的身體狀況仍有必要依賴醫療護理,則配合醫院的治療用藥來緩解臨終者的不適感。

49 身體和環境上的安排與照護 若病人的身體狀況能夠回家自行照護,且病人有意願回家過世,則應以病人希望的環境及方式來安排和照護。
臨終者需要處在一個讓他有很大安全感,寧靜、舒適、清潔、溫馨的環境中。 身邊還要有最親近家人的陪伴和支持,這樣才能協助臨終者擁有安心且善終的最基本條件和勇氣。

50 傾聽其心聲並協助完成心願 臨終親人是需要身邊的家人幫他紓解其心理及情緒上的負荷的。
家人可以的話,最好能夠全程陪伴在身邊,完全的分享臨終者的感受、情緒和思想。 不要打斷,讓他完全的表達和傾訴。

51 傾聽其心聲並協助完成心願 臨終者若已無法言語,親人也應該充分的表達所有家人對他的關懷和對他真摯的愛。
若臨終者尚有放心不下或極欲了卻的心願,家人則可以幫他營造一個具有意義性和完成性的環境。 讓他感受到自己的願望被重視以及有被實現的可能性。

52 傾聽其心聲並協助完成心願 在親人臨終前夕,應趕快連絡至親,尤其是他想見的人最好想辦法請他趕快來見臨終者最後一面。
臨終者在面臨死亡關頭,內心除了害怕失去自己,同時也會害怕失去親人。 能夠讓臨終者在臨走之前,和每一位心心掛念的親人都見到面、談到話,會是臨終者最感安慰和寬心的事。

53 心理和靈性上的支持與關懷 臨終者知道自己已面臨人生的大限,他可能會有罪惡感,可能會有恐懼心,和不知何去何從的無意義感。
這時候家人如果能夠適時予其心理上或靈性上的支持,將有助於臨終者,讓他坦然、充滿寬恕,感覺具有強烈意義感的度過人生最後的重要階段。

54 心理和靈性上的支持與關懷 陪伴臨終親人時,要注意一些事項,例如不要強把自己的信仰加諸到臨終者身上。 也不要在這個時候想要傳教或拯救臨終者。
可以的話,幫助他接觸他自己的力量、信心、信仰和精神,並對臨終者表達無條件的愛。

55 心理和靈性上的支持與關懷 臨終者若有個人宗教信仰,可以在這個時候依其宗教信仰,給予他宗教性的祝禱和開示。 幫助他堅實肯定他的人生意義和價值。
在宗教的支持和協助下,臨終者將更坦然無懼地接受和面對死亡。

56 臨終關懷與陪伴實務 臨終症狀 處理及照護方式 倦怠及虛弱無力 利用病人清醒的時間和他講話,並確認病人想要講的話都講完。
睡眠時間越來越長不易叫醒 不要勉強叫醒病人,試著在病患清醒時陪伴他(她),並計畫活動讓他(她)參與。 沒有食慾 保持其口腔濕潤,以棉棒濕潤他(她)的口腔,每隔30分鐘到2小時以護唇膏保持唇部的潤滑,不勉強病人進食。 對時間、地點和人物混淆不清 可提醒病人日期、時間為何、何人在旁陪伴中,持續讓他熟悉或喜愛的事物圍繞在他(她)身邊,讓病患感到舒服。

57 瞻妄和躁動不安 不需否定其不切實的幻覺,溫柔且有耐心的與之對話;宜用被子、枕頭或床單護住床欄,以避免病患碰撞淤傷。 大、小便失禁,尿液顏色改變 使用集尿袋、尿管、尿布或看護墊幫助病患保持清潔和舒適。若突然解出大量尿液或病人表現煩躁,有可能是因尿儲留引起,可插導尿管引流出儲留的尿液。 死前喉音 讓病人側臥及床頭抬高。每15至20分鐘幫病人翻身一次,此外使用抑制呼吸道分泌物的藥物治療,雙管齊下可保病人舒適。 臨終脫水 減少或停止靜脈點滴,使病人稍微脫水,可減輕病人負擔和避免水腫。 手腳變冷冰,身體靠床側膚色漸深 可以毛毯為病患保暖,勿使用電熱毯以免過熱燙傷。可給予定時的翻身、並偶爾給予手腳溫柔的移動或按摩,以增加病人的舒適度。

58 視力和聽力清晰度改變 可在房內佈置柔和的燈光,保持最小的感覺剌激,也可閱讀過去病人最喜歡的書籍給他聽,以使病人較舒適。 張口費力呼吸,速度較快 這現象在臨終病患非常普通,病患通常不會因此感覺痛苦,可將床頭搖高或用枕頭把頭墊高。 疼痛問題 給予病患醫師所開的止痛藥,並試著按摩其背或疼痛的部位,學習一些幫助放鬆的方法,例如精油指壓按摩、音樂療法等幫助病患提高舒適感。 臨死覺知 臨死覺知是自然的現象。當病人仍意識清楚,且有臨死覺知時,會透過各種隱喻的方式向旁人傳達。例如想回家或交代後事等,家屬應重視並瞭解其意思,才能完成其臨終心願。 死亡症狀出現,停止呼吸 病人死亡時聽覺會最後消失,要趁此機會趕緊將還沒跟病人說的話說完,可表達對他的愛和祝福,並請其放心離世。

59 安寧緩和醫療照顧 安寧緩和醫療是藉由一組受過嚴格專業訓練的團隊工作人員,針對癌症末期病人及其家屬,提供個別性的照顧計畫,滿足病人和家屬身、心、靈的需要。在整個照顧過程中,病人有最大自主權,家屬為全程參與,是一種提昇癌症末期病人與家屬生活品質的全人照顧。

60 安寧緩和醫療照顧 全人照顧:在一般病房只注重照顧病人的身體,但癌症末期病 人除了身體症狀之外,有很多心理、靈性、家庭的問題,通通要照顧好,所以是全人的照顧。 全家照顧:除了照顧病人之外,也要照顧家屬,解決體力、心理、悲傷等問題。 全程照顧:從病人接受安寧緩和醫療(包括住院及居家照顧)一直到病人死亡,還要做家屬的悲傷輔導,使創傷減至最輕,而不至於產生一些後遺症,所以是全程照顧。 全隊照顧:這是一個團隊的工作,成員包括醫師、護理師、社工師、志工(義工)、營養師、心理師、宗教人員等,凡是病人所需要的都可以是團隊的成員。

61 安寧緩和醫療政策 隨著醫療科技的進步,大多數的疾病多可治癒或是受到控制。但對某些不可治癒的末期疾病,延長生命的做法反而帶給患者更多更長的痛苦。臨終時刻施予無意義的急救治療時,家屬陪伴的過程中也常承受極大的哀傷及深深的後悔。 基於上述情況,全世界對於末期疾病的醫療原則開始有了安寧緩和醫療的觀念。我國早在民國89年就已通過安寧緩和醫療條例,針對末期疾病患者可不施以心肺復甦術而選擇安寧緩和照護。 末期疾病患者不限於末期癌症患者,安寧緩和醫療的地點不限於病房,也可在自己家裡。然而大多數人的觀念以為安寧照護只針對癌症末期患者,安寧病房只收治末期癌症患者。

62 安寧緩和醫療政策 中央健保局於2009年9月公佈八大非癌疾病末期安寧療護,就是針對八種非癌疾病的末期病患納入健保給付的安寧療護對象,其中就涵蓋「急性腎衰竭、慢性腎衰竭及腎衰竭未明示者」。 針對上述腎衰竭對象附註說明為:腎衰竭患者(已接受透析或尚未透析),因嚴重尿毒症狀經原腎臟照護團隊評估病患可能近期內死亡,或是病人在自由意識的選擇與自主的決定下不願意,或因合併下列疾病狀況之一,不適合繼續接受長期透析治療或接受腎臟移植者: 1.其他重要器官衰竭及危及生命之併發症。 2.長期使用呼吸器。 3.嚴重感染性疾病合併危及生命之併發症。 4.惡病質、或嚴重之營養不良危及生命者。 5.惡性腫瘤末期患者。 6.因老衰、其他系統性疾病,生活極度仰賴他人全時照顧,並危及生命者。

63 安寧緩和醫療條例 本條例於民國89年6月7日公布全文15條;並自公布日起施行。91年12月11日修正公布第3、7條條文,100年1月26日修正公布第1、6之1、7及13條條文。 第 1條:為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益,特制定本條例。 第 4 條:末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。前項意願書,至少應載明下列事項,並由意願人簽署:一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所或居所。二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。三、立意願書之日期。意願書之簽署,應有具完全行為能力者二人以上在場見證。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人。 第 5 條:二十歲以上具完全行為能力之人,得預立意願書。前項意願書,意願人得預立醫療委任代理人,並以書面載明委任意旨,於其無法表達意願時,由代理人代為簽署。

64 臨終的處理 在傳統上,人在「壽終」時,講求「正寢」。惟實際上現在一般人死亡的場所,大都是在醫院,部分是在家裡,還有最讓人難過的意外現場及客死異鄉…… 無論在哪裡,生離死別最是教人傷心難過,也經常讓人心慌意亂而不知所措......當親人臨終時,有那些問題要處理?

65 、臨終的處理:在醫院 通知臨終者最親近的人。 (父母、配偶、子女或兄弟姊妹) 通知禮儀社人員協助處理。
陪伴在臨終者身旁輕聲祝禱或唸佛號。 (隨侍在側,臨終有親人的陪伴,除去對死亡的恐懼) 親人過世後,得要求醫護人員拔除亡者身上各種醫療、急救器材。(這是醫護人員的職責,解除亡者不必要的痛苦) 申請死亡證明書。 (10份,申請火化、埋葬許可;除戶;保險;撫卹;繼承)。 辦理出院手續。 留意亡者身上貴重物品。 確定遺體運回家裡或殯儀館。 (未來喪禮舉辦地點) 由醫院或禮儀社人員協助,護送遺體至太平間後轉送家裡或殯儀館。

66 臨終的處理:在家裡 給臨終者清靜安祥的環境。 (讓臨終者平靜、安祥的走,避免不必要的慌亂。可以播放臨終者喜愛的歌曲,或是宗教音樂帶、唸佛機)
通知臨終者最親近的人。 (父母、配偶、子女或兄弟姊妹) 通知禮儀社人員協助處理。 陪伴在臨終者身旁輕聲祝禱或唸佛號。(隨侍在側,臨終有親人的陪伴,除去對死亡的恐懼) 觀察臨終者心跳和呼吸,留意死亡時間。 確定遺體放置家裡或移送殯儀館冰存。(未來喪禮舉辦地點) 由禮儀社人員協助,搬抬遺體至家中客廳或載送至殯儀館。 (部分縣市殯儀館於遺體入館時,會要求出示死亡證明書) 向醫院或衛生單位(衛生所)申請死亡相驗。 向驗屍單位申請死亡證明書。(10份,申請火化、埋葬許可;除戶;保險;撫卹;繼承)。

67 臨終的處理:在意外現場 通知亡者最親近的人。 (父母、配偶、子女或兄弟姊妹) 未獲得警方同意前,切勿碰觸或移動遺體。
通知禮儀社人員協助處理。 陪伴在亡者身旁輕聲祝禱或唸佛號。 (隨侍在側,臨終有親人的陪伴,除去對死亡的恐懼) 配合警方人員製作筆錄。 留意亡者身上貴重物品。 確定遺體運回家裡或殯儀館。 (未來喪禮舉辦地點) 由禮儀社人員協助,護送遺體回家裡或到殯儀館。 死亡證明書由地方檢察署開立。 (10份,申請火化、埋葬許可;除戶;保險;撫卹;繼承)。

68 臨終的處理:在國外 若親人在國外不幸身故,一般會有兩種處理方式: 1. 遺體先在當時火化後,再把骨灰運回。 2. 直接把遺體運回臺灣。
若親人在國外不幸身故,一般會有兩種處理方式: 1. 遺體先在當時火化後,再把骨灰運回。 2. 直接把遺體運回臺灣。 若遺體先在當地火化時,一般是委託當地的禮儀社協助處理後事,並將遺體火化後,再把骨灰帶回臺灣。骨灰運回臺灣後,再依個別情況,考慮是否舉辦告別儀式或追思奠禮。 骨灰運回臺灣,一般是以貨物或行李方式入境(若由家屬親自護送回臺灣,則可以托運行李或隨身行李方式運送)。但是應備妥當地檢察機關或醫院的死亡證明書、殯儀館的火化證明書及亡者護照,以備入境時必要的檢查。 依臺灣傳統禮俗,親人在國外不幸身故,都會有家屬與法師趕赴當地,為亡者招魂並豎立魂帛(神主牌位)後,隨同骨灰一起護送回臺灣。 若遺體要運回臺灣,則需要當地的禮儀社及臺灣的報關行協助(在當地需要遺體防腐及入殮;在臺灣應報關並通知海關、航警局及疾管局)。

69 安寧緩和醫療照護原則 許禮安(民101)認為,安寧療護服務應把病人放在第一位,尊重病人的自主權和個別差異
照顧末期病人的基本原則,就是用最自然且對病人最沒有傷害的方式 在『尊重自主權』的原則之下病人才比較有可能使用病房的設備及參與活動 任何臨床處置都要經過病人的同意才能進行,包括所有的檢查和治療,因為這是病人的生命和身體。

70 安寧緩和醫療照護原則 趙可式教授亦說明安寧療護的照護原則包括: ①讓病人舒適,做好症狀控制; ②要關心病人,真心對待;
③傾聽和溝通,鼓勵病人說出感受; ④讓病人盡量能持續過日常生活,不要因 為生病就躺在床上,什麼事都不能做。

71 接受照護的條件 《安寧緩和醫療條例》明白指出,安寧療護病人需為不可治癒之末期病人,也就是經過主治醫師診斷確定,當開刀、化學治療、放射治療等都不能治癒或延長生命者 病人因有身體的症狀和痛苦,不在將死亡時施行心肺復甦術、插氣管內管、電擊等會增加或延長其痛苦的措施,其與家屬均能了解並接受如此理念,才符合接受安寧療護

72 目前10類疾病 末期可接受健保給付安寧照顧 ①癌症 ②運動神經元萎縮症(漸凍人) ③老年期及初老期器質性精神病態(失智症) ④其他大腦變質
⑤心臟衰竭 ⑥慢性氣道阻塞疾病 ⑦肺部其他疾病 ⑧慢性肝病及肝硬化 ⑨急性腎衰竭 ⑩慢性腎衰竭及腎衰竭

73 末期急救的問題 趙可式教授認為,末期病人面對死亡,在短期內是無可避免的,既然已是無法避免,若在緊急時對末期病人施以急救,會造成病人受盡折磨,無法安詳過世,家屬目睹急救的過程也可能承受更久的悲傷和悔恨,更違反醫學倫理,造成國家社會醫療及各種資源的無效支出,是有害而無益之事。

74 末期急救的問題 基本上,符合以下情形者,可以優先考慮自然死而不予心肺復甦術(cardio-pulmonary resucitation;CPR)急救。 ①高齡的老人家; ②末期癌症病人; ③多重器官系統衰竭者; ④其他目前醫療仍無法治癒之疾病。

75 末期急救的問題 如果無法在短時間內決定是否予以急救,或是對是否給予維生治療仍有疑慮時,可以先給予維生設備,待狀況明確,確定無法治癒,維生設備只能延長痛苦及造成折磨時,才將維生設備拔除,或許更能符合人道考量,也更貼近安寧療護和臨終照顧的精神

76 器官捐贈 器官捐贈的範圍包括組織捐贈和器官捐贈,決定因素在於捐贈者的生理年齡,而不是實際年齡。過去器官捐贈的年齡標準上限是75歲,但也有個案80歲以上仍能捐器官。

77 器官捐贈條件 ①符合腦死條件而器官功能正常; ②無惡性腫瘤病史; ③無愛滋病病史; ④無明顯敗血症;
⑤無長時間(15分鐘以上)低血壓、休克或無心跳; ⑥無明顯肝病史或肝損傷(非絕對); ⑦無長期控制不良的心臟血管疾病、高血壓或糖尿病 、無心臟畸型之病史(非絕對); ⑧肺臟捐贈者必須胸部X光清晰;無明顯胸部外傷、胸 腔手術之病史; ⑨年齡60歲以下者(非絕對)

78 遺體捐贈 一般遺體捐贈必須是16歲以上自然死亡或病故者 曾經做過器官摘除或動過手術者,不適合捐贈
遺體捐贈需親屬同意,其親屬順序如下:①配偶②子女 ③父母④兄弟姊妹。

79 遺體捐贈可向各醫學院解剖教學遺體捐贈中心洽詢
①過世; ②醫師簽發死亡證明文件; ③備妥死亡證明書3份及家屬志願捐獻遺體同意書; ④聯絡醫學院; ⑤通知醫學院解剖學科相關承辦人員安排車輛接送遺體; ⑥醫學院填具「醫學院承領屍體報告書」附「家屬志願捐獻遺體同意書」及「死亡證明書」向地方檢察署檢察官核備; ⑦進行遺體防腐處理及冷凍保存; ⑧大體解剖學課程結束後,進行大體老師火化; ⑨骨灰依家屬意願請回安葬或安奉醫學院或指定放置所。

80 不一樣的臨終態度(一) 10名乳癌病友組單車隊環台12天 為5醫院病友加油打氣 為幫癌症病友加油打氣,傳遞癌症治療不孤單台的關懷精神,台中開懷乳癌病友團體10位乳癌病友組成單車隊,並舉辦「送愛千里、開懷鐵馬環台圓夢之旅活動」,12日上午從台中出發,計劃12天環台一周,沿途將「乳癌康復包」分送給5家醫院的乳癌病友團體。

81 不一樣的臨終態度(二) 豁達9旬嬤辦桌會親友 緊握兒孫手殷殷叮嚀似話別 根據聯合報報導,宜蘭一名高齡90歲的阿嬤鄒月,因 有感於身體快速退化,要求家人為她辦個「聚會」。 鄒月家人席開八桌,在宜蘭市龍園會館舉辦餐宴,家族子孫們全都到齊。鄒月緊握每個親人的手,端詳每張臉,笑得好開心,雖然感覺像在話別,心裡酸酸的,但大家回以滿滿的笑,並祝她身體健康呷百二。

82 不一樣的臨終態度(三) 預約安寧療護 民眾可以健保卡註記或戴不急救手環 為了讓更多民眾瞭解自身安寧療護權益,
預約安寧療護 民眾可以健保卡註記或戴不急救手環 為了讓更多民眾瞭解自身安寧療護權益, 衛生署 日舉行「安寧療護全人照 護」記者會,宣導安寧療護預約,民眾可 以選擇健保卡註記或戴不急救手環方式為 之。 根據統計,至民國100年9月止,台灣計有 8萬7000名民眾簽立「預立選擇安寧緩和醫 療」意願書,並已註記於健保IC卡上。中 央健保局亦自98年9月1日起將安寧住院與安寧居家照護納入健保給付,已有49家醫院提供安寧住院、73家提供安寧居家服務。

83 不一樣的臨終態度(四) 癌末翁臨終前與妻同受洗 相約在天國續情緣 新竹縣一名84歲的老先生劉德聖,與老妻鶼鰈情深。他因癌末住
癌末翁臨終前與妻同受洗 相約在天國續情緣 新竹縣一名84歲的老先生劉德聖,與老妻鶼鰈情深。他因癌末住 進台大醫院新竹分院安寧病房後,老妻無法接受,幾度出現自殺 念頭。經醫護人員長期陪伴輔導和安撫後,夫妻倆決定用積極態 度面對死亡,把握人生最後相聚的時間,並於3天前決定受洗,相 約天國再見。夫妻倆穿上情侶裝拍下人生最後合照,由牧師協助 他們受洗,原本精神較差的劉德聖在牧師的禱告中突然清醒過來 ,順利完成儀式,並仔細叮囑妻子要好好照顧自己,相約再續前 緣。29日凌晨他在家人陪侍下含笑離開人世。

84 不一樣的臨終態度(五) 書名:美好人生的摯愛與告別/作者:海倫.聶爾玲(Helen Nearing)
夫妻兩有正確且陽光的生死態度。海倫之夫百歲因老化過世,過世前逐漸禁食,並在其自主尊重下,於屋外陽光綠地處,在家人圍繞陪伴下,坦然的過世。

85 不一樣的臨終態度(六) 佛教密宗對於死亡向有其獨特的解脫之道。不少西藏人在年老退休後,常常去朝聖或拜見上師,專心修行,其中他們必修的一門教法就是修「頗瓦法」(一種意識轉換的修練方法),為死亡做準備。西藏人用一種很健康、很慎重的心態來面對死亡,把死亡當成好像上大學般的來準備和面對,臨死之際還會找來修習高深的老師來幫助自己順利死亡,讓老師引導自己順利往生。 西藏人能夠完全的瞭解死亡,透悉生命的整個圓滿過程。正因為瞭解,所以他們不畏懼死亡。最難得的是,他們知道臨終前的身體疾痛是免不了的,但是他們能夠用「轉換意識」(即練習「頗瓦法」)來克服身體疾痛。這種正面、積極、坦然、無畏且準備的態度,實在令人十分激賞,也是值得我們學習的。

86 不一樣的臨終態度(七) 罹患極罕病 青年壯遊活在當下
尤文瀚17歲時就開始左眼視力模糊,現在完全失明,只靠右眼視物,腎臟和腦部長了腫瘤。他說,他的母親21歲雙眼失明,41歲死於惡性腫瘤併發多重器官衰竭後,他和哥哥才從基因篩檢中診斷母子3人罹患相同疾病。 現在22歲的尤文瀚其實經常跑醫院,接受各種治療,減緩疾病惡化的速度,但是外表與一般人無異,裝扮像是一般在街上走動的型男。 尤文瀚 領取第9屆罕見疾病基金會成績優良獎學金,他在課業上從來不讓父親擔心,還常常一個人去自助旅行,獨自完成2次環島旅行,還去香港、澳門、大陸、泰國。 他認為人只是時光的過客,生命只是一趟旅程,尤文瀚說,他知道自己的身體狀況,他不為自己做長期規劃,也不去想要不要交女友的問題,他要去壯遊,認識世界,也探索自己。

87 不一樣的臨終關懷(八) 台中后里一名93歲老翁蘇志清,送報36載,拉拔5個兒子。
十年前蘇家五個兒子,每日排班返家陪父母過夜,幫父親打胰島素,每週日夜間全員到齊聚餐。 去年蘇志清罹癌臥床,兒媳辦了一場家族生日會。 蘇志清時日已不多,子孫近日更常返家陪伴。蘇家父慈子孝,在鄰里傳為佳話。

88 參考閱讀資料 臨終諮商的藝術/喬治‧賴爾/心靈工坊 臨終心理與陪伴研究/余德慧/心靈工坊 西藏生死書/索甲仁波切/張老師文化
美好人生的摯愛與告別/海倫.聶爾玲 臺灣殯葬資訊網 網址:http://www.taiwanfuneral.com/ 我在生死學研究所學到的東西 無名小站網址:http://www.wretch.cc/blog/happyqb


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