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疑难病例讨论 2015-7-16.

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1 疑难病例讨论

2 病历特点 患 者:王某 男 52岁 主 诉:间断颈肩痛3年,发热伴胸锁关节 痛10天。

3 视诊

4 现病史 2012年受凉后出现颈肩痛,无颈椎、双肩关节活动受限,无晨僵、腰骶部困痛,疼痛可耐受,未予重视。于10天前受风后出现发热,以下午、夜间为著,体温最高达38.6℃,伴咽痛,偶有咳嗽、咳痰,痰为白粘痰,于当地诊所给予静点“青霉素类”抗生素3天,仍发热、咽痛,后改用静点“头孢类”抗生素3天,体温恢复正常,咽痛明显缓解,后出现颈肩、胸锁关节剧烈疼痛,下肢肌肉酸痛,夜间不能入睡。

5 现病史 就诊于太钢总医院,化验 WBC15.66×10^9/L、NEUT% 86.21%、PLT459×10^9/L、ESR 54mm/h,肌电图示多发外周神经损害,予口服布洛芬后出现左上腹烧灼样不 适后停用该药,口服泼尼松片25mg/日,静点“头孢类”抗生素、营养神经等治疗4天,未再发热,颈肩痛、胸锁关节痛无缓解,自行出院。自行口服“去痛片3片/日,服用2日”治疗,出现双下肢散在紫癜样皮疹,无牙龈出血、黑便。

6 现病史 不伴瘙痒、疼痛。为求进一步诊治,入住 我科。病程中,无口干、眼干、牙齿块状
脱落,无手关节肿痛,无臀区痛、足跟痛,无银屑样皮疹、眼炎,无脱发、光过敏、蝶形红斑,无口腔溃疡;无头痛、头晕,无心悸、气短,无腹痛、腹泻,无尿频、尿急、尿痛。发病以来,患者精神食欲睡眠差,大、小便正常,近1年来体重下 降约20斤。

7 既往史 支气管哮喘病史10年,间断使用“肺 保、沙丁胺醇气雾剂”治疗,于2015年5月 发作1次,在我院呼吸科治疗好转出院。
发现血糖高1周,空腹血糖7.0mmol/L左 右,未予治疗。否认心脏病、高血压等病 史;否认肝炎、结核等传染病史,否认手 术、外伤史,否认输血史,对布洛芬可疑 过敏。否认食物过敏史,预防接种史不详。

8 个人史:生于原籍,未到过疫区,无有害 及放射物接触史,吸烟40余年, 半包/日,饮酒30余年,半斤/日, 近1月戒酒,无药物嗜好,无冶游 史。 婚育史:25岁结婚,有1女,配偶体健。

9 家族史:父亲有“支气管哮喘”病史,因“肺
癌”去世,母亲有“糖尿病”病史,已 去世。1姐姐有“支气管哮喘”病 史,余三姐体健,无其他家族遗传 倾向的疾病。

10 体格检查 体温:36.5℃ 脉搏:100次/分 呼吸:20次/分 血压:132/84mmHg 身高:171cm 体重:70.3kg

11 体格检查 一般情况:发育正常,营养中等,痛苦面 容,神志清楚,自主体位,言 语流利,对答切题,查体合作。
皮肤黏膜:色泽正常,皮肤弹性良好,无 水肿,无皮疹,无皮下结节, 双腿散在多发针尖样出血点, 无瘢痕,无肿块,无蜘蛛痣及 肝掌。

12 体格检查 全身浅表淋巴结:全身浅表淋巴结未触及 肿大。 头颅:头颅大小及形态正常,无畸形。 眼: 眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无
眼: 眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无 黄染,双侧瞳孔等大等圆,瞳孔对 光反射灵敏。 耳: 耳廓无畸形,外耳道通畅,无异常 分泌物,乳突区无压痛,听力粗测 正常。

13 体格检查 鼻: 鼻外形正常,无畸形,鼻翼无煽动, 鼻中隔无偏曲,鼻窦区无压痛。 口腔:唇红,口唇无畸形,口腔粘膜无溃
鼻: 鼻外形正常,无畸形,鼻翼无煽动, 鼻中隔无偏曲,鼻窦区无压痛。 口腔:唇红,口唇无畸形,口腔粘膜无溃 疡,无出血点及色素沉着,牙龈无 肿胀,无溢脓,咽无充血,扁桃体无肿大。 颈部:颈软,气管居中,甲状腺未触及肿大,颈 动脉搏动正常,无颈静脉扩张,颈肩部压 痛(+),无肿胀。 胸部:胸廓无畸形,双乳对称,双侧胸锁关节红 肿,压痛(+)。

14 体格检查 肺脏: 视诊:双肺呼吸动度一致,呼吸节律正 常,未见肋间隙增宽,变窄。 触诊:双肺语颤一致,未触及胸膜摩擦感。
叩诊:双肺叩诊清音。 听诊:双肺呼吸音清,未闻及干、湿性罗 音。

15 体格检查 心脏: 视诊:心前区无隆起,心尖搏动正常。 触诊:心尖搏动位于第5肋间,左锁中线 内0.5cm。未及震颤,未及心包摩 擦感。
叩诊:左右心界正常,如下表:

16 体格检查 心脏相对浊音界 右(cm) 肋间 左(cm) 2.0 Ⅱ 2.5 2.5 Ⅲ 3.5 3.0 Ⅳ 5.0 Ⅴ 7.0
Ⅴ               (左锁骨中线距前中线7.5cm) 听诊:心率100次/分,律齐,各瓣膜听诊区心音 正常,未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。

17 体格检查 血管: 桡动脉:节律规则,无脉搏短绌或奇 脉,血管紧张度正常。 股动脉:无动脉异常、节律规则、无杂 音。 足背动脉:搏动良好。
周围血管征:无水冲脉,无枪击声,无 往返杂音,无毛细血管搏 动征等。

18 体格检查 腹部: 视诊:腹部平坦,未见胃肠型及蠕动波。 触诊:腹软,全腹无压痛,反跳痛,肝, 脾肋下未触及,未触及包块。
叩诊:无移动性浊音。 听诊:肠鸣音4次/分。 肛门及外生殖器:患者拒查。 脊柱及四肢:见专科检查。

19 体格检查 神经系统:颅神经(-),四肢肌力正常,肌张力 适中,双上肢腱反射(++),双下肢 腱反射(+),双下肢关节位置觉、
震动觉减退,双侧巴氏征(-)。 专科检查:脊柱生理弯曲存在,前屈、侧弯、后 伸活动正常。双侧颈肩区压(+), 双侧胸锁关节压痛(+),双侧骶髂 关节压痛(-)。骨盆挤压试(-), 双“4”试验(-)。余四肢关节无肿痛。

20 体格检查 双下肢肌肉压痛(+),肌力、肌张力正常,双下肢无水肿。双下肢可见散在针尖样出血点,不高出皮面,压之不褪色。

21 辅助检查 血常规示:WBC11.8 ×10^9/L、NEUT% 86.5 %、RBC 3.74 ×10^12/L、
HGB113.8 g/L、 474.7 ×10^9/L; 尿常规示:血(-)、蛋白质(-)、白细胞(-)、 葡萄糖(-)、酸碱度 6.0 、微白蛋 白 0.15 g/l; 便常规示:便常规示:便潜血(+) 、便红细胞 未见;

22 辅助检查 肝功:碱性磷酸酶 175.1 IU/L、r-谷氨酰转 肽酶 173.9 IU/L、总蛋白 59.1 g/L、
肾功:尿素 6.7 mmol/L、血肌酐 62.0 μmol/L; 葡萄糖: 8.44 mmol/L; 离子:钾 3.4 mmol/L,余正常; 凝血系列:D-二聚体 3637 ng/mL,余正常; C-反应蛋白 :86.95 mg/L;

23 辅助检查 红细胞沉降率 :46 mm/h; 降钙素原 0.10 ng/ml;
免疫球蛋白:IgG 5.59 g/L、IgM 0.42 g/L、 C g/L(降低)、 IgA1.87g/L、C g/L、 RF <20.0 IU/mL(正常); RAs、抗ENAs(-); ANA、AKA、抗CCP(-);

24 辅助检查 肿瘤标记物:糖类抗原125 121.5 U/ml,余 正常; 甲功:游离T3 2.01 pg/mL、总三碘甲状腺
素 0.67 ng/m,余正常; 乙肝六项(-); HIV、TP、甲乙丙丁戊肝(-); 呼吸道感染病菌(-)。

25 辅助检查 心电图示:窦性心律、ST异常; 腹部彩超示:慢性胆囊炎伴胆囊息肉; 骨盆片示:骨盆骨质未见明显异常。
泌尿系彩超示:双肾、双侧输尿管、膀胱 及前列腺未见异常。

26 辅助检查 全身骨+脏器断层扫描示: 双侧胸锁关节、 第一胸肋关节,右前第5、 6肋肋软关节及胸肋关节代谢增高,伴部分
关节融合,考虑SAPHO综合征改变。右前 第五肋骨质代谢增高,考虑骨折。右肺下 叶纤维条索影,右肺钙化灶,考虑陈旧性 病灶。

27 辅助检查 肌电图(太钢总医院,2015-6-29)示: 左正中神经、左侧胫神经、左侧腓总神经 损害(运动纤维受累),右侧尺神经、双
侧腓浅神经损害(感觉纤维受累),皮肤 交感反应未见异常改变。

28 肌电图

29 目前诊断 SAPHO? 酒精性神经损害 过敏性紫癜? 支气管哮喘 恶性疾病待除外

30 治疗 布桂嗪0.1g肌肉注射 复方倍他米松注射液5mg肌注止痛治疗; 泼尼松片20mg 1次/日 口服; 来氟米特10mg 1次/日 口服;
低分子肝素钙抗凝4100u皮下注射; 甲强龙80mg 3天、40mg 3天静点; 给予碳酸钙D3片补钙、云克改善骨代谢、泮托拉 唑抑酸、灯盏花素改善循环治疗。

31 Thank you End 模板来自于 31


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