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感染性腹泻病 诊断治疗的进展 泸州市人民医院 孙晓红主任医师.

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1 感染性腹泻病 诊断治疗的进展 泸州市人民医院 孙晓红主任医师

2 (卫生部一日调查: 2.5次/人/年) 3.3次/人/年 北京市:0.45±0.03次/人/年 年发病数:1.7亿人次 5亿
国 内 外 概 况 中 国 发展中国家 发病率:(5岁以下) 农 村:2.01±0.03次/人/年 (卫生部一日调查: 2.5次/人/年) 次/人/年 北京市:0.45±0.03次/人/年 年发病数:1.7亿人次 亿 (卫生部一日调查:<5岁,2.98亿人次/年) (全人群:8.36亿人次/年) 年死亡率:0.51‰ ‰ 年死亡数:4~8万 ~350万

3 中国小腹泻发病每年有两个高峰 平均月份分布

4 七省一市逐月监测小儿急性腹泻2959例主要病原 七省示范县农村 北京市 病 原 检出率% 构成比% 病 原 检出率% 构成比%
七省示范县农村 北京市 病 原 检出率% 构成比% 病 原 检出率% 构成比% 致泻性大肠杆菌 致泻性大肠杆菌 ETEC 13.1 (27.99) ETEC 13.6 (20.83) EPEC (13.25) EPEC (8.13) EIEC (5.35) EIEC (1.99) 轮状病毒 轮状病毒 志贺氏菌 志贺氏菌 空肠弯曲菌 沙门氏菌 沙门氏菌 气单胞菌 兰氏贾弟鞭毛虫 空肠弯曲菌 耶氏菌 合 计

5 病 理 生 理 一、细菌毒素作用: 细菌毒素→小肠壁→前列腺素↑ →CAMP(环磷酸腺苷)↑→ 肠分泌功能亢进 →水丢失 →电解质丢失→水稀便 二、病原菌侵袭作用: 病原菌侵袭小肠或/和大肠壁→炎症(充血、水肿、 渗出、溃疡)→黏液脓血便 三:病毒作用、 轮状病毒侵袭小肠绒毛→绒毛被破坏、缩短 →吸收障碍 →双糖酶缺乏→糖和食物滞留肠腔→高渗物质 →渗透性腹泻→水稀便

6 诊断依据 主要依据:大便性状有改变: 呈稀便、水样便 或黏液脓血便 辅助依据:大便次数比平时 增多 ≥1次

7 表2 病因分类 腹泻病 感染性 非感染性 霍乱 痢疾 其他感染性腹泻(亦可称肠炎) 食饵性(饮食性。)腹泻 症状性腹泻 过敏性腹泻 其它腹泻

8 感染性 腹泻病的治疗

9 更新观念,合理治疗腹泻病 旧观念:1。禁食 新观念:1。继续饮食; 2。过多应用静脉输液; 3。滥用抗生素 2。大力推广口服补液;
旧观念:1。禁食 2。过多应用静脉输液; 3。滥用抗生素 新观念:1。继续饮食; 2。大力推广口服补液; 3。合理用药,纠正滥用抗生素。

10 腹泻病治疗的新原则 1。预防脱水 。继续饮食 2。纠正脱水 。合理用药

11 液体疗法 患儿脱水的评估

12 治疗方案一 适用无脱水的患者,可在家庭治疗。 家庭治疗三原则: .一、给患儿口服多量液体以预防脱水,选用以下液体: (1)米汤加盐溶液
500mL米汤(1斤白酒瓶)+细盐1.75g (啤酒瓶铁盖的一半) (2)糖盐水 白开水500ml1斤白酒瓶)+细盐1.75g (啤酒瓶铁盖的一半)+ 蔗糖10g(2小勺) (3)ORS溶液:新生儿填用

13 吃过的东西均能吃 各类腹泻病饮食吸收情况 食物吸收% 病原 急性期 恢复期 霍乱 81 91 痢疾 67 83 致泻性大肠杆菌 84 86
二、给患儿足够饮食以预防营养不良。以往 吃过的东西均能吃 各类腹泻病饮食吸收情况 食物吸收% 病原 急性期 恢复期 霍乱 痢疾 致泻性大肠杆菌 轮状病毒

14 三、密切观察病情: 如在三天内出现以下任何一症状即要去 看医生: (1)腹泻次数和量增加 (4)不能正常饮食 (2)频繁呕吐 (5)发热
(1)腹泻次数和量增加 (4)不能正常饮食 (2)频繁呕吐 (5)发热 (3)明显口渴 (6)大便带血

15 治疗方案二 体重(kg)×75ml=最初4h用量ml 适用于有些脱水(轻~中度),采用ORS疗效 很好。为纠正累积损失最初4h
用量按以下公式计算: 体重(kg)×75ml=最初4h用量ml 4h后用上述方法重新评估脱水,然后选择适当 方案一、二、三。成功率95%以上。 不能应用者:严重呕吐,神志不清,酸中毒严重 者(尿酮体≥++)。

16 新配方 旧配方 氯化钠 3.5g 氯化钠 3.5g 枸椽酸钠 2.9g 碳酸氢钠 2.5g 氯化钾 1.5g 氯化钾 1.5g
ORS新旧配方 新配方 旧配方 氯化钠 g 氯化钠 g 枸椽酸钠 g 碳酸氢钠 g 氯化钾 g 氯化钾 g 无水葡萄糖 20g 无水葡萄糖 20g 加水到 ml 加水到 ml

17 ORS原理 60年代初,基础医学一大发现: 1~2.5% Glucose(55~124Meg/L) 能促进水和钠最大限度吸收(提高25倍)
ORS原理 60年代初,基础医学一大发现: 1~2.5% Glucose(55~124Meg/L) 能促进水和钠最大限度吸收(提高25倍) Glucose>3% 会引起渗透性腹泻 Glucose<1% 水和钠吸收不好 为什么Glucose会促进水和钠吸收? 推测有共同的载体。

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21 治疗方案三 适用于重度脱水,因有低血容量休克,需立即静 脉输液。纠正累积损失按100ml/kg计算,见下表: 静脉输液法 年龄 第一阶段(20ml/kg) 第二阶段(80ml/kg) 等涨液 /3~1/2涨液 1岁以内 h h 1岁以上 h h 静脉输液完毕后,再评估脱水选择适当方案一、 二、或三

22 重度脱水患儿一般需采用氯化钾,每日 200~300mg/kg,分3~4次口服,或配成 0.15~0.2%浓度由静脉均匀输入,速度
补钾: 重度脱水患儿一般需采用氯化钾,每日 200~300mg/kg,分3~4次口服,或配成 0.15~0.2%浓度由静脉均匀输入,速度 切忌过快,并需待有尿后才能静脉给钾。 补钙: 佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙 粉,每次0.5g,每日三次,若出现手足搐 搦症,立即给10%葡萄糖酸钙10ml,稀释 后缓慢静脉滴注。

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26 鼻饲管补液: 如无静脉输液条件,可用鼻胃管点滴ORS液20ml/kg/h,连续 6小时(120ml/kg)。

27 急性水样便患儿(约占70%)多为病毒或产肠毒素
2 、药物治疗: 急性水样便患儿(约占70%)多为病毒或产肠毒素 性细菌感染一般不用抗生素,只要做好液体疗法.患者 可以自愈。采用中药或肠粘膜保护剂治疗可加快痊愈。 所以多数(70%)腹泻病对抗生素无效,且会诱发多种副 作用,尤其是破坏微生态平衡,反使腹泻迁延不愈。 对中毒症状较重的患儿,可选用抗菌药物治疗。如疑 似霍乱采用诺氟沙星(氟哌酸)或强力霉素治疗。 粘液、脓血便患儿(约占30%)多为侵袭性细菌 感染.选用一种当地有效的抗菌药物,如用药48~72h. 病情未见好转估计有耐药.再考虑更换另外一种抗菌 药物。列出以下药物供选用:

28 细菌性痢疾: (1)诺氟沙星(氟哌酸),10~15mg/kg.d ,分3次口服。疗程5~7天;
,分3次口服,疗程5~7天。 (3)黄连素,10~20mg/kg.d,分3次口服,。 (4)复方新诺明,50mg/kg.d,分2次口服。 喹诺酮类药对痢疾菌较敏感故列为首选药, 近年来发现对诺氟沙星有耐药,可换用环 丙沙星。

29 关于喹诺酮类药副作用问题 曾有报道在动物实验中,发现对小动物骨格 发育有障碍,但近年来国内外许多报道认为
多年的临床经验总结,在小儿应用并未发现 类似小动物的骨格发育障碍,一致认为喹诺 酮类药在儿科应用是安全的; 黄连素多年来一直保持中度敏感,故可选用; 磺胺类药复方新诺明,早年效果很好,但近 年来在城市耐药率高达60~80%,农村也许仍 可选用。

30 致泻性大肠杆菌肠炎: 引起水样便的产毒素大肠杆菌(ETEC)不用 抗生素,其他致泻大肠杆菌(EPEC,EIEC)采用:
(1)庆大霉素,1~2万单位/kg.d,分3次口服(2)多粘菌素E(可利迈先)5~10万单位 /kg.d,分3次口服。 (3)新霉素:因多年未用近来敏感率明显升高可选用,50~100mg/kg.d,分3次口服。 上述3药对2岁以下婴幼儿粘液脓血便患儿 (多属致泻大肠杆菌感染)选用比较合适。

31 关于氨基糖甙类药的副作用 需提醒,庆大、多粘、新霉素等氨基醣甙 类药静脉或肌肉注射耳、肾毒性大在儿科 禁止用。 庆大、多粘、新霉素为大分子药,口服只 在消化道发挥作用,不被吸收因而没有副 作用,故口服可以应用。

32 ceftriaxone 50~100mg/kg.d,iv 头孢曲松 (头孢三嗪、罗氏芬)
第三代头孢菌素 对肠道细菌感染疗效好,常见品种: 头孢噻肟钠(头孢氨噻肟、凯福隆) ceftriaxone ~100mg/kg.d,iv 头孢曲松 (头孢三嗪、罗氏芬) Ceftriaxone ~100mg/kg.d,iv 头孢唑吡肟(马斯平) Cefepime g/d,bid,iv

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34 磷霉素phosphonomycin 机理:抑制细菌细胞壁合成 作用:广谱,体内效果比体外 效果好 剂量:100~150mg/kg.d,
分三次口服 100~300mg/kg.d.分2次iv

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36 鼠伤寒(婴儿)沙门菌肠炎: 空肠弯曲菌肠炎: 对常用杭生素耐药率高,可选用环丙沙星。 重症选用三代头孢霉素如头孢氨噻肟,
100~150mg/kg.d,静脉滴入。 空肠弯曲菌肠炎: 对磺胺药、诺氟沙星、庆大霉素等都 敏感有效。

37 伪膜性肠炎: 霉菌性肠炎: 为难辩梭状芽抱杆菌感染.应立即停用 一般抗生素,选用灭滴灵12.5~25mg/kg.d、
首先停用抗生素.采用制霉菌素5~10单位 /kg.d,Tid、氟康唑(大扶康)1~2mg/kg.d ,顿服或克霉唑20~30mg/kg.d,Tid口服。

38 轮状病毒肠炎 抗生素无效,可采用中药 或粘膜保护剂治疗。

39 迁延与慢性腹泻 患儿宜到医院治疗: 1. 积极做好液体疗法 预防脱水、纠正水、 电解质、酸碱平衡紊乱。
1. 积极做好液体疗法 预防脱水、纠正水、 电解质、酸碱平衡紊乱。 (1)无脱水患者服用方案一所推荐的液体, 预防脱水。 (2)有条件的医院应做血生化或血气测定。 若有脱水分别按等渗、低渗或高渗作仔细 治疗,纠压酸中毒与钾、钠、钙.镁的失衡。

40 此类病人多有营养障碍,因此 继续饮食是必要的治疗措施,禁食是 有害的。 (1)继续母乳喂养。 (2)人工喂养者应调整饮食. (3)静脉营养:
 2.营养治疗 此类病人多有营养障碍,因此 继续饮食是必要的治疗措施,禁食是 有害的。 (1)继续母乳喂养。 (2)人工喂养者应调整饮食. (3)静脉营养: 少数严重病例口服营养物质不能耐受, 应加支持疗法。有条件单位可采用静脉 营养。

41 抗菌药物应慎用,仅用于分离出 有特异病原的患儿,并要依据药 物敏感试验结果选用。 补充微量元素与维生素:锌、维
  3.药物疗法: 抗菌药物应慎用,仅用于分离出 有特异病原的患儿,并要依据药 物敏感试验结果选用。 补充微量元素与维生素:锌、维 生素A、C、B、B12和叶酸。同时 给予中医治疗及微生态疗法(见后)。

42 糖源性腹泻: 急性肠炎时较大面积的损伤了小肠微绒 毛,造成双糖酶,尤其是乳糖酶缺乏, 吃进去的双糖(乳糖、蔗糖)不能被消化,
在肠内形成高渗物质,引起渗透性腹泻, 使腹泻迁延,此时采用去乳糖饮食,病儿 可以很快治愈。 去乳糖饮食:有去乳糖奶粉或去乳糖 豆奶粉; 简易的方法是采用豆浆喂养,100ml豆 浆加葡萄糖5~10g,代替牛奶或母乳喂养

43 中医治疗 中医中药治疗腹泻病,有充分的 理论根据与很好的治疗效果,应 充分利用。 常用辨证方药如下:

44 1.湿热泻:适用于急性腹泻 治则:清热利湿、分利止泻。 方剂:葛根黄芩黄连汤加减 常用药:葛根6-9g、黄芩6-9g、黄连6-9g、
甘草3-6g、茯苓9g、车前子9g、苍术6g等 发热:加藿香6-9g、生石膏15-20g、 柴胡6-9g 呕吐:加半夏4-6g、生姜2-3片 中成药:葛根芩连微丸、苍苓止泻口服液、 双苓止泻口服液。

45 2.睥胃虚寒泻:适用迁延 与慢性腹泻 治则:温中健脾、固涩止泻。 方剂:参苓白术合桃花汤加减 常用药:党参9g、白术6-9g、苍术6-9g、

46 3.脾肾虚寒泻: 适用于难治性腹泻 治则:温补脾肾、固涩止泻。 方剂:附子理中汤加减。 常用药:熟附子4-6g、红人参4-6g(先煎)、
苍术4-6g、白术4-6g、甘草3g、 干姜4-6g、赤石脂9g、茯苓9g、 山药9g等。

47 4.脾虚泻:用于迁延性腹泻 治则:健脾益气、固涩止泻。 方剂:参苓白术散加减: 常用药:党参9g、茯苓9g、白术6-9g、
成药:有启脾丸、香橘丹、参苓白术丸。

48 5.伤食泻:由饮食不当引起 中成药治疗腹泻有效,若能 辨证施治,对症下药采用汤 剂效果 更好。 方剂:保和丸加减。
治则:消食导滞、理气止痛。 方剂:保和丸加减。 常用药:藿香6g、陈皮6g、砂仁3-4g、 焦三仙各6-9g、莱菔子6-9g、 半夏4-6g、 木香3g、白芍9-12g、 元胡6-9、甘草3g、鸡内金3g等。 成药:有至宝锭、小儿百寿丹、脾可欣等。 中成药治疗腹泻有效,若能 辨证施治,对症下药采用汤 剂效果 更好。

49 肠粘膜保护剂: 为双八面体蒙托石粉。 适用于急性水样便腹泻(病毒性或产毒素 细菌性)及迁延性腹泻。该药能吸附病原,
固定毒素,然后随大便排出体外,并能加 强胃肠粘膜屏功能,促进肠粘膜的修复。 常用有思密达(Smecta),疗效好。不被 吸收,只在胃肠道发挥作用,基本无毒副 反应。

50 年 分 单 位 类 型 例数 总有效率 1989年 首都儿研所 水样便腹泻 40例 95% 1993年 上医、华西、
思密达临床试验 年 分 单 位 类 型 例数 总有效率 1989年 首都儿研所 水样便腹泻 40例 % 1993年 上医、华西、 等12单位 水样便腹泻 例 % 1994年 多个单位 迁、慢腹泻 %

51 厌氧菌与人类健康的关系 人类健康有赖于两个生态环境 1. 宏观生态环境:空气、阳光、森林、河流。
1.  宏观生态环境:空气、阳光、森林、河流。 2.  微生态环境:由寄生在体内的共生菌组成, 它们的构成比例为:双歧杆菌占95%;乳酸 杆菌1%;其他厌氧菌3%:大肠杆菌、肠球 菌等需氧菌不足1% 微生态功能:屏障、营养、免疫、促生长、 防癌、抗哀老 正常人体内:需氧菌:厌氧菌 = 1:1000

52 腹泻病时肠道微生态状况 1989年我们展开了研究,结果: 健康儿粪便: 需氧菌:厌氧菌=2.65×107:1.04×1010
 1989年我们展开了研究,结果: 健康儿粪便: 需氧菌:厌氧菌=2.65×107:1.04×1010 (接近1:1000) 腹泻儿粪便: 需氧菌:厌氧菌=2.14×107:4.06×107 (接近1:1) 也就是说腹泻时厌氧菌下降了1000倍, 说明微生态严重失衡。这就为腹泻发病 机理与微生态疗法提供了新的依据。

53 微生态疗法: 目的在于补充肠道正常菌群,恢复微生态平衡, 重建肠道天然生物屏障保护作用。 常用有双歧杆菌、乳酸杆菌、粪链球菌、腊样
芽孢杆菌等。 有效品种有:培菲康、丽珠肠乐、金双歧、促菌 生、整肠生、乳酶生、妈咪爱等。 其中培菲康、丽珠肠乐、金双歧等为双歧杆菌(肠 道微生态的主要菌种),列为优选。这些制剂一定 要保持有足够数量的活菌,没有活菌的制剂是无效的。 微生态制剂即时止泻效果并不好,急性腹泻不 要作为常规应用,适用于迁延与慢性腹泻伴有明显 肠道菌群紊乱的患儿。

54 综上所述,治疗小儿腹泻最好是 中西医结合,做到合理用药,可 加快腹泻治愈。

55 结 束 谢谢!

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58 厌氧菌与人类健康的关系 厌氧菌与人类健康的关系 人类健康有赖于两个生态环境 人类健康有赖于两个生态环境
1.  宏观生态环境:空气、阳光、森林、河流。 2.  微生态环境:由寄生在体内的共生菌组成, 它们的构成比例为:双歧杆菌占95%;乳酸 杆菌1%;其他厌氧菌3%:大肠杆菌、肠球 菌等需氧菌不足1% 微生态功能:屏障、营养、免疫、促生长、 防癌、抗哀老 正常人体内:需氧菌:厌氧菌 = 1:1000 厌氧菌与人类健康的关系 人类健康有赖于两个生态环境 1.  宏观生态环境:空气、阳光、森林、河流。 2.  微生态环境:由寄生在体内的共生菌组成, 它们的构成比例为:双歧杆菌占95%;乳酸 杆菌1%;其他厌氧菌3%:大肠杆菌、肠球 菌等需氧菌不足1% 微生态功能:屏障、营养、免疫、促生长、 防癌、抗哀老 正常人体内:需氧菌:厌氧菌 = 1:1000

59 1989年我们展开了研究,结果: 腹泻病时肠道微生态状况 厌氧菌与人类健康的关系 健康儿粪便:
 1989年我们展开了研究,结果: 健康儿粪便: 需氧菌:厌氧菌=2.65×107:1.04×1010 (接近1:1000) 腹泻儿粪便: 需氧菌:厌氧菌=2.14×107:4.06×107 (接近1:1) 也就是说腹泻时厌氧菌下降了1000倍, 说明微生态严重失衡。这就为腹泻发病 机理与微生态疗法提供了新的依据。 厌氧菌与人类健康的关系 人类健康有赖于两个生态环境 1.  宏观生态环境:空气、阳光、森林、河流。 2.  微生态环境:由寄生在体内的共生菌组成, 它们的构成比例为:双歧杆菌占95%;乳酸 杆菌1%;其他厌氧菌3%:大肠杆菌、肠球 菌等需氧菌不足1% 微生态功能:屏障、营养、免疫、促生长、 防癌、抗哀老 正常人体内:需氧菌:厌氧菌 = 1:1000


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