105年婦產醫學照護品質促進研討會根本原因分析RCA訓練課程

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1 105年婦產醫學照護品質促進研討會根本原因分析RCA訓練課程
黃貴帥醫師 三軍總醫院婦產部主治醫師 三軍總醫院染色體檢驗中心主任 日期：105年7月24日

2 醫院接生 紗布留陰道 醫院驚爆醫師接生後，留置止血紗布在產婦陰道的離譜事件。三十三歲的馬太太上月在醫院自然產下一名女嬰，但會陰部持續疼痛，產後六天回院急診，才發現陰道內還殘留止血紗布，造成陰道發炎。

3 陰道紗布(陰紗)病安事件 陰道紗布相關病安事件 婦科手術後未落實交班(3起)：無陰紗卻紀錄有陰紗、有陰紗未紀錄及交班。
產科產婦未取出紗捲或紗布(2起) 召集婦產部、手術室、55病房進行討論會議，並於病安促進組會議列管追蹤

4 案例1 病歷號 摘要 24XXXXX 病人於2014/12/12行經陰道全子宮切除術及雙側輸卵管切除及陰道固定術，開刀後麻醉後恢復室交班表有一塊陰紗存，且手術護理紀錄單皆有記錄陰紗一塊塞於陰道，護理師檢查時未看見線頭及紗布頭，實習及住院醫師前往檢查也未見陰紗，最後詢問主治醫師表此病人未放置陰紗。 。

5 案例2 23XXXXX 主治醫師告知已出院病人隂紗未拔除
病歷號 摘要 23XXXXX 主治醫師告知已出院病人隂紗未拔除 病人術後，於麻醉後恢復室紀錄表及手術護理記錄單上皆未看見有提及陰道紗布一事，檢視病人管路及傷口時也未看見陰道紗布，於術後隔日拔除尿管時，也未看見陰道紗布，所幸病人出院後隔天陰道紗布即自行掉出體外。 。

6 案例3 病歷號 摘要 18XXXXX 病人術後返回病房後，發現病歷外殼上貼著有一條陰紗存在的紙條，但確認手術紀錄內未呈現有陰紗紀錄，之後至病房內確認病人無陰紗存 。

7 案例4 病歷號 摘要 11XXXXX 產婦於12/14夜裡0010自然分娩，會陰及陰道後壁3度撕裂傷，主治醫師予塞紗捲及紗布止血，隔日實習醫學生協助取出陰紗，但未取出紗捲，之後主治醫師告知:產婦出院後在家中有紗卷自陰道掉出。 。

8 案例5 病歷號 摘要 27XXXXX 產婦於12/19自然生產，12/22出院，12/23致電產房，表示有一塊紗布由陰道掉出，住院醫師請產婦來急診就診，主治醫師親自檢視病人及解釋病情。可能是產後例行檢查子宮陰道時，不慎將紗布遺留在體內。 。

9 根本原因 手術護理紀錄單交班錯誤，病人已放置陰紗 却未註記。 手術護理紀錄單交班錯誤，病人未放置陰紗 却註記。
醫療團隊間未進行手術醫師、刷手及流動護 理師之三方覆核確認機制。

10 精進措施1 婦科病人： 術後由醫師填寫有無陰紗之小單張，註記是否有置放紗布，蓋章後黏貼於病歷上。
流動護理師除與刷手護理師一起執行紗布計數技術外，更應掌握計數後及病人送出前所有紗布動向，若有紗布以任何形式留存於病人體腔內應詳細記錄於手術護理紀錄單(「手術特殊紀錄」處)，並與手術醫師確認後共同簽章。

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12 精進措施2 婦科病人： 針對術後塞填陰紗之病人，請手術室、麻醉恢復室及病房護理人員依手術護理紀錄單之作業流程落實交班。
在紗布的部份，會於紗布尾端縫上縫線增加陰紗長度，避免漏拔或拔錯情形。若無縫線則會在尾端打結(增加體積及露出體外)

13 精進措施產科產婦： 產後由醫師填寫有無陰紗之小單張，註記是否有置放紗布或紗捲，蓋章後黏貼於病歷上。
當塞入物為紗布或紗捲，取出時應循作業程序將病人送至婦檢台執行取出， 並以鴨嘴檢查陰道。 請產房護理人員與主治醫師確認是否塞紗布及數目，並填寫於護理紀錄落實交班作業。 在紗布的部份，若有紗布或紗捲留至體內，會有外露部分提醒相關人員注意。 出院前一天至婦檢台檢查陰道有無滯留物。 出院一周內回門診複查。 列入年度病人安全稽核作業查核項目。

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18 生產事故救濟

19 試辦三年成效斐然，立法院三讀通過「生產事故救濟條例」12/11/104
若孕產婦、胎兒、新生兒因生產本身風險導致死亡或重大傷害，將由國家及時救濟。衛福部表示生產事故救濟自101年10月起試辦，已幫助約260個家庭渡過難關。 「少子女化」已成為國安問題，該條例第一條開宗明義說明立法目的在於「為承擔女性的生產風險，國家建立救濟機制，確保產婦、胎兒及新生兒於生產過程中發生事故時能獲得及時救濟」，婦女生產不應是個人的事，國家更應該要承擔這個風險。

20 生產事故救濟條例 訂定「生產事故救濟作業辦法」、「生產事故通報及查察辦法」及「生產事故救濟審議會設置辦法」
本辦法所稱重大生產事故事件，指有下列情形之一者： 一、剖腹產手術後，在產婦體內遺留異物。 二、以不相容之血型輸血。 三、錯誤藥物處方致產婦永久喪失肢體重要機能或死亡。 四、其他經中央主管機關認定者。 衛生福利部令 中華民國105年7月13日 衛部醫字第 號

21 生產事故通報及查察辦法 醫療機構或助產機構依本條例第二十二條第一項規定建立機構內之風險事件管控機制，應包括下列事項： 一、風險事件內容。
二、風險事件處理。 三、風險事件管理機制。

22 生產事故通報及查察辦法 醫療機構或助產機構應於生產事故事件發生後之次月十日前，向中央主管機關通報；其通報內容，應包括下列事項：
一、事件發生時間。 二、事件發生內容。 三、事件發生可能原因。 四、事件發生後之立即處理。 五、預防此類事件再發生之措施或方法。 六、其他經中央主管機關指定事項。

23 生產事故通報及查察辦法 生產事故事件經生產事故救濟審議會審定屬重大生產事故事件者，中央主管機關應通知醫療機構或助產機構於六十日內完成根本原因分析並提出改善方案。 直轄市、縣（市）主管機關每年應對轄區內醫療機構或助產機構業務，定期實施督導考核，其中應包括重大生產事故事件查察；必要時，中央主管機關得至醫療機構或助產機構查察。

24 又見異物遺留體內 導致醫療糾紛 有媒體報導台中某詹姓婦人因剖腹產手術時， 2條手術巾留在腹腔即縫合導致腹腔膿瘍及結腸穿孔而向李姓婦產科醫師求償300萬元 手術巾留腹腔醫師依傷害罪起訴

25 病人安全事件提醒— 術後體內遺留異物 提醒: 術前、手術部位縫合前及縫合後均需執行手術室之清點標準作業
對象: 所有醫療機構/ 所有外科系醫療人員

26 通報案例 晚上八點第三手術室主治醫師蘇醫師進行急 診手術已近尾聲，刷手及流動護士在腹膜關閉前再 次清點手術器械、刀片、縫針、紗布、紗墊，與此急診刀開始時之數目無誤。之後，因為蘇醫師要跳台因此流動護士也跟著離開。 住院醫師施醫師繼續縫合腹壁，在腹膜關閉後，因為需要第二條縫線，刷手護士在經醫師同意下，下手術檯拆縫線給施醫師並接手後續流動護士工作。

27 通報案例 手術結束後再次清點整理器械時發現數量不 符，立即多次尋找手術室內的垃圾桶、污衣包布及上刀房間後皆無發現遺失的器械。立即告知值班醫師及單位主管，值班醫師開立臨時醫囑，連絡放射科替病人進行術後X-ray檢查，經確認器械遺留病人體內後，立即告知施醫師，並決定進行手術取出遺留在筋膜、肌肉層上的器械。

28 異物遺留的可能原因 約90％異物遺留個案均因手術計數不正確所致。其原因包括：工作人員疲倦、分心、壓力、干擾、忘記計數、匆忙或手術包 盤不完整等。 異物遺留之高危險群包括：緊急手術、非計畫性的手術步驟及肥胖病人等。

29 常見的異物遺留的類型 器械（Instruments）：為執行特定功能需 求而設計的工具或裝置，如：切割、剝離、 抓取、牽引及縫合等之手術器械
尖銳物（Sharps）：包括縫針、刀片、注射針頭、外科電燒針頭及安全別針等。 紗布（Sponges）：包括紗布、紗布墊、帶 線棉花、紗球（條）、腹部墊等用以吸收液體、保護組織或是用來加壓或牽引用之製品。

30 建議方案有效預防手術異物遺留 審閱並修訂「醫院手術室之清點標準作業指 引」：標準化之清點指引需包含3W1H (What, When, Who, How):（清點之器物為何？何時執 行清點？誰來執行？及如何清點？）。 美國手術室護理協會之”手術室清點 標準作業指引”包括： (1) 手術室之清點器物包括：紗布、尖銳物相 關物品及器械。 (2) 手術室之清點時機：術前、手術部位縫合前及縫合後，不論任何手術均需執行手術室之清點標準作業，並以第一次之器物清 點數量作為清點之標準。 (3) 手術室之清點執行人員：刷手護士/手術 醫師與流動護士一起執行器物清點。 (4)針對器物清點結果記錄在手術記錄單上。

31 建議方案有效預防手術異物遺留 3. 針對工作人員進行手術室清點標準作業指引 之教育訓練。 4. 確保手術團隊成員之有效溝通。
5. 術後針對高危險性手術異物遺留之病人(如： 緊急手術、非計畫性的手術步驟及肥胖病人等) 進行X光檢查。 6. 運用現有技術或儀器來降低其發生率：如 electronic tagging（電子條碼掃瞄或RFID 偵測）。

32 7.器物清點異常之處理措施： 通知手術團隊成員手術清點有差異。 在病人情況許可下，暫停手術。 徒手探查手術傷口。
視察手術台之周圍環包括：地板、垃圾 桶、布單等。 儘速執行 X 光檢查，並由放射科醫師判讀。 病歷紀錄清點過程及結果： A. 清點器物之品項、數量（如：紗布、 尖銳物、器械及各式各樣品目）。 B. 執行清點人員之姓名及職稱。 C. 手術器物清點之結果。 D. 被通知的手術醫師姓名。 E. 若手術器物是因需而要被留置於病人 體內或非常緊急的情況下省略清點 的理由與情境，均需詳細記錄

33 建議方案有效預防手術異物遺留 8. 依照醫院政策報告異常事件。 9. 檢討手術異物遺留之原因、結果和預防措施。 參考資料
1. Gawande A, Studdert D, Orav E, Brennan T and Zinner M. “Patient Safety: Risk Factors for Retained Instruments and Sponges after Surgery", New England Journal of Medicine ; 2. Best Practices for Preventing a Retained Foreign Body. AORN Journal, July 2006; S30-S36.

34 病人安全需要你我共同參與！