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腹 外 疝 张宗明 清华大学附属第一医院.

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1 腹 外 疝 张宗明 清华大学附属第一医院

2 一、概 论

3 概 念 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位,称为疝(hernia)。

4 病 因 腹壁强度降低: 腹内压力增高: 如腹股沟管、股管、脐环等处; ②腹白线发育不全; ③手术切口愈合不良、外伤、 感染、老年、久病等。
病 因 腹壁强度降低:   ①某些组织穿过腹壁的部位,   如腹股沟管、股管、脐环等处;   ②腹白线发育不全;   ③手术切口愈合不良、外伤、    感染、老年、久病等。 腹内压力增高:   慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、   搬运重物、举重、腹水、妊娠、   婴儿经常啼哭等。

5 病理解剖 腹外疝组成:  疝囊、疝内容物和疝外被盖。 腹外疝类型:  易复性、难复性、嵌顿性、绞窄性。

6 临床类型 易复性疝(reducible hernia):疝内容物很容易回纳入腹腔的疝,称易复性疝。

7 临床类型 难复性疝 (irreducible hernia):
疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内,但并不引起严重症状者,称难复性疝。其中,腹内脏器成为疝囊壁的一部分者,称滑动性疝。

8 临床类型 嵌顿性疝 (incarcerated hernia): 疝囊颈较小而腹内压突然增高时,疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊,随后因囊颈的弹性收缩,将内容物卡住,使其不能回纳,这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。

9 临床类型 绞窄性疝(strangulated hernia):嵌顿疝未能及时解除,肠壁及其系膜受压情况不断加重,使动脉血流减少,最后导致完全阻断,即为绞窄性疝。此时,肠系膜动脉搏动消失,肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力,变黑坏死。 绞窄性斜疝:术中见疝内容物为小肠,肠管色泽变黑、变暗,蠕动减弱,系膜血管博动消失,肠管已发生血供障碍。

10 二、腹股沟疝

11 概 念 腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域,其下界为腹股沟韧带,内界为腹直肌外侧缘,上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。

12 分 类 腹股沟斜疝:疝囊经过腹股沟管深环(内环)突出,斜行经过腹股沟管,穿出腹股沟管浅环(皮下环),并可进入阴囊。
分 类 腹股沟斜疝:疝囊经过腹股沟管深环(内环)突出,斜行经过腹股沟管,穿出腹股沟管浅环(皮下环),并可进入阴囊。 腹股沟直疝:疝囊经直疝三角区直接由后向前突出,不经过内环,也不进入阴囊。   双侧腹股沟直疝

13 腹股沟管解剖 内口:精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的 一个卵圆形裂隙,即腹股沟管深环(内环 或腹环)。
内口:精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的      一个卵圆形裂隙,即腹股沟管深环(内环       或腹环)。 外口:腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成     的一个三角形裂隙,即腹股沟管浅环(外    环或皮下环)。 前壁:腹外斜肌腱膜。 后壁:腹横筋膜。 上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。 下壁:腹股沟韧带和腔隙韧带。 内容物:精索或子宫圆韧带。

14 直疝三角 直疝三角(Hesselbach 三角,海氏三角)是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之间形成的一个三角区。
该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖,且腹横筋膜比周围薄,故易发生疝。 由该处发生的疝称为腹股沟直疝。

15 发病机制

16 发病机制

17 临床表现 典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块,站立或咳嗽时出现,平卧后消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环,让病人起立并咳嗽,斜疝疝块并不出现,出现者即为直疝。 难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。 嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大,并伴有明显疼痛,平卧或用手推送不能使疝块回纳,并有明显触痛。 绞窄性疝的临床症状多较严重,可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔,严重者可发生脓毒症。

18 斜疝与直疝的鉴别 斜 疝 直 疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出, 可进阴囊 由直疝三角突出,不进阴囊
斜 疝 直 疝 发病年龄 多见于儿童及青壮年 多见于老年 突出途径 经腹股沟管突出, 可进阴囊 由直疝三角突出,不进阴囊 疝块外形 椭圆或梨形, 上部呈蒂柄状 半球形,基底较宽 回纳疝块后压住深环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 精索在疝囊前外方 疝囊颈与腹壁下动脉关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 疝囊颈在腹壁下动脉内侧 嵌顿机会 较多 极少

19 分 型 I 型:疝环缺损直径≤1.5cm(约一指尖),疝环周围腹横筋膜有张力,腹股沟管后壁完整。
II 型:疝环缺损直径1.5~3.0cm(约两指尖),疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低,腹股沟管后壁已不完整。 III 型:疝环缺损直径≥3.0cm(大于两指),疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩,腹股沟管后壁缺损。 IV 型:复发疝。

20 鉴别诊断 睾丸鞘膜积液 交通性鞘膜积液 精索鞘膜积液 隐睾 急性肠梗阻

21 治疗 (一)非手术治疗 1 岁以下婴幼儿,可用棉线束带或绷带压住腹股沟管深环,防止疝块突出。
年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者,可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住,阻止疝块突出。

22 手术治疗 (二)传统的疝修补术 1. 疝囊高位结扎术:显露疝囊颈,予以高位结扎,切去疝囊。
2. 加强或修补腹股沟管前壁的方法 (Ferguson法):在精索前方  将腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上 。

23 3. 加强或修补腹股沟管后壁的方法: Bassini法:提起精索,在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带
      上,置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。  Halsted法:提起精索,在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带       上,并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。  McVay法:在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。  Shouldice法:将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开,直至内环,然后将切开的       两叶予以重叠缝合,先将外下叶缝于内上叶的深面,再将内上叶       的边缘缝于髂耻束上,以再造合适的内环,发挥其括约肌作用,       然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。

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25 手术治疗 (三)无张力疝修补术 1. 平片无张力疝修补术(Lichtenstein手术) 2. 疝环充填式无张力疝修补术(Rutkow手术)
3. 巨大补片加强内脏囊手术(Stoppa手术)

26 手术治疗 (四)经腹腔镜疝修补术 1. 经腹膜前法(TAPP) 2. 完全经腹膜外法(TEA) 3. 经腹腔内法(IPOM)
4. 单纯疝环缝合法

27 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 1. 手法复位: (1) 嵌顿时间在3~4小时以内,局部压痛不明显,也无腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。
(2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。

28 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 2. 手术治疗: (1) 不具有手法复位指征者。
(2) 嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗,以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。 (3) 绞窄性疝的内容物已坏死,更需手术。 (4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力,然后根据病情确定处理方法。

29 嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 3. 手术注意事项: (1) 如嵌顿的肠袢较多,应特别警惕逆行性嵌顿的可能。
(2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。 (3) 必须仔细探查肠管,以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。 (4) 凡施行肠切除吻合术的病人,在高位结扎疝囊后,一般 不宜作疝修补术,以免因感染而致修补失败。

30 复发疝 在疝手术的部位再次发生的疝 初次疝手术时,除手术处理的疝外,还有另外的疝。
真性复发疝   遗留疝   新发疝 在疝手术的部位再次发生的疝 初次疝手术时,除手术处理的疝外,还有另外的疝。 手术后再发生的疝,疝的类型与初次手术时相同或不同,但解剖部位不同。

31 三、股 疝

32 概 念 疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝,称为股疝 (femoral hernia)。

33 股管解剖 股管有两口: 上口为股环, 下口为卵圆窝 。 股管有四缘: 前缘为腹股沟韧带, 后缘为耻骨梳韧带, 内缘为腔隙韧带,
外缘为股静脉。

34 临床表现 常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起,疝块往往不大。 股疝容易嵌顿,一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。

35 鉴别诊断 腹股沟斜疝 脂肪瘤 肿大的淋巴结 大隐静脉曲张结节样膨大 髂腰部结核性脓肿

36 手术治疗 最常用的手术是McVay修补法

37 四、切口疝

38 概 念 切口疝 (incisional hernia)是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见,占腹外疝的第三位。
概 念 切口疝 (incisional hernia)是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见,占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。 最常发生于腹直肌切口,并以下腹部切口多见;其次为正中切口和旁正中切口。

39 临床表现 腹壁切口处膨隆,有肿块出现。 较大的切口疝有腹部牵拉感。 多数切口疝无完整疝囊,疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝 。
切口疝的疝环一般比较宽大,很少发生嵌顿。

40 治 疗 治疗原则是手术修补,手术要点是切除疤痕、 显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。 对于较大的切口疝,可用人工高分子修补材料
治 疗 治疗原则是手术修补,手术要点是切除疤痕、  显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。 对于较大的切口疝,可用人工高分子修补材料  或自体筋膜组织进行修补。

41 四、脐 疝

42 概念:疝囊通过脐环突出的疝称脐疝(umbilical hernia)。
病因:小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强,在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝,较为少见。 临床表现:小儿脐疝多属易复性,表现为啼哭时脐疝脱出,安静时肿块消失,疝囊颈一般不大,但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小,发生嵌顿或绞窄者较多。 治疗:非手术治疗:适于2岁之前的小儿,原则是在回纳疝块后,用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环,用胶布或绷带加以固定。手术治疗:原则是切除疝囊,缝合疝环。

43 五、白线疝

44 概念:白线疝(hernia of linea alba)是指发生于腹壁正中线(白线)处的疝,绝大多数在脐上,故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密,白线部腹壁强度较高,故很少发生白线疝。
治疗:疝块较小而无明显症状者,可不必治疗。症状明显者可行手术修补。


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